楊玉鑫，栗國強(qiáng)，曹連波，楊海焱，黃阿勇，孫學(xué)旺，杜思韜，梁永勝

(北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102300)

橈骨遠(yuǎn)端骨折多見于老年人，目前閉合手法整復(fù)后小夾板或者石膏外固定是治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選，且能取得良好的效果[1～2]。老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴骨質(zhì)疏松，容易再次移位，所以維持外固定時(shí)間較長，這樣就容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)時(shí)間較長[3]。京西正骨名家李萬祿先生傳承下來的舒筋活絡(luò)外洗方，主要用于損傷后期筋攣或關(guān)節(jié)僵硬。筆者采用中藥熏洗配合理筋康復(fù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折拆除夾板后腕關(guān)節(jié)僵硬，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，于2016年1月～2019年12月納入本院骨科門診老年橈骨遠(yuǎn)端骨折后期關(guān)節(jié)僵硬患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。兩組患者性別、年齡、外固定時(shí)間及Mayo評分等基線水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南：創(chuàng)傷學(xué)分冊》[4]及重點(diǎn)?？茀f(xié)作組臨床驗(yàn)證診療方案中腕關(guān)節(jié)僵硬診療方案和臨床路徑相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等制定。①有急性創(chuàng)傷，小夾板外固定長期制動史；②腕關(guān)節(jié)僵硬、不靈活，屈伸功能受限，影響日?；顒庸δ埽虎叟c健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)活動度下降，可伴有腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、握力下降等功能障礙。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，拆除小夾板時(shí)X線示骨折已達(dá)解剖復(fù)位或功能對位；②年齡60歲～80歲；③由同一組醫(yī)生完成整復(fù)外固定治療；④可以耐受理筋康復(fù)治療；⑤本人同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②過敏體質(zhì)或?qū)M成藥物已知成分過敏者；③嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④客觀原因不能堅(jiān)持治療者；⑤局部皮膚條件不適合手法或熏洗者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用理筋康復(fù)，操作過程如下：患者取坐位，前臂呈旋前位，屈肘90°，一助手緊握患肢肘關(guān)節(jié)，術(shù)者左手握住遠(yuǎn)排腕骨，在維持牽引狀態(tài)下，先自拇指至小指，術(shù)者右手逐一順勢拔伸牽拉各指。然后術(shù)者從肘關(guān)節(jié)開始沿著前臂肌肉至手背部，運(yùn)用揉法放松，有條索狀結(jié)節(jié)處采用彈撥法予以松解，骨折斷端的掌背側(cè)附近手法輕柔，動作緩慢。理筋放松后予關(guān)節(jié)松動術(shù)，術(shù)者一手握住其前臂遠(yuǎn)端，另一手握住腕關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)排腕骨處，做縱向?qū)範(fàn)坷瑺恐劣凶枇Ω袨橹?。然后術(shù)者右手握住近排腕骨部位，輕牽引下分別對近端腕骨施加向掌、背側(cè)滑動力量的同時(shí)，腕關(guān)節(jié)分別主動背伸與屈曲；輕牽引下分別向橈、尺側(cè)滑動橈腕關(guān)節(jié)。對尺骨施加前向推動力量的同時(shí)前臂主動旋后，對尺骨施加后向推動力量的同時(shí)前臂主動旋前。最后患者前臂中立位，術(shù)者一手握腕關(guān)節(jié)，一手握遠(yuǎn)四指，牽引下做環(huán)形搖晃。每次操作2遍～3遍，每周3次，共治療4周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上予以舒筋活絡(luò)方熏洗。藥物組成:海桐皮20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，紅花10 g，桃仁10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，元胡15 g，蘇木10 g，木瓜30 g，伸筋草20 g，路路通20 g，透骨草20 g等。方法：將上述藥物加入3 000 mL水中浸泡1 h，武火煮沸后轉(zhuǎn)文火煮15 min。將藥液倒入盆中，加入適量醋，熏蒸患處30 min，待藥液溫度合適后，將手腕放在藥液中浸泡20 min。每日治療2次，連續(xù)治療4周。

3 療效分析

3.1 疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)

采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛測試視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)[5]。患者根據(jù)自己的痛覺在長為10 cm線上畫上數(shù)字，治療前后均由患者畫出疼痛所在的位置。分別在拆除外固定時(shí)、治療后4周和骨折3個(gè)月隨訪時(shí)評分。

3.2 腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)

分別在拆除外固定時(shí)、治療后4周和骨折3個(gè)月進(jìn)行Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分[6]。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

90分～100分為優(yōu),80分～89分為良,65分～79分為可,低于65分為差。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組疼痛VAS評分比較

兩組在治療后4周時(shí)VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在骨折3個(gè)月時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分比較分)

3.5.2 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

兩組在骨折3個(gè)月時(shí)的腕關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于治療后4周(P<0.05)。治療組在治療后4周及骨折3個(gè)月時(shí)腕關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見治療組可縮短腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時(shí)間。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Mayo腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)比較 例(%)

3.5.3 兩組不良反應(yīng)

治療組中藥熏洗未見有局部皮膚紅疹、瘙癢、水泡、過敏等不良反應(yīng)。

4 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨科常見急癥之一，約占全身骨折的1/6[7]，多見于老年人，多由低能量損傷所致。由于老年患者主要活動為日常生活，重體力及高頻度活動較少，對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望值偏低，因此老年患者更傾向保守治療[8]。李書振等[9～12]發(fā)現(xiàn)手術(shù)切開復(fù)位在恢復(fù)解剖關(guān)系上有優(yōu)勢,但對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與保守治療無顯著性差異。骨折整復(fù)成功后，外固定材料不外乎小夾板或石膏兩種，固定時(shí)間多數(shù)為6周～8周，甚至更長時(shí)間，會造成局部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，不利于關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)[13]。拆除外固定時(shí)易遺留腕關(guān)節(jié)僵硬和功能障礙，發(fā)生率可達(dá)6 %～50 %[14～15]。

理筋手法在維持順勢牽引的基礎(chǔ)上，沿著腕部肌肉、肌腱走行的方向進(jìn)行理筋手法，能使痙攣僵硬的肌肉、韌帶得到有效松解，具有松解粘連、緩解疼痛、滑利關(guān)節(jié)等作用[16～17]，然后按照腕關(guān)節(jié)不同方向輕柔地行關(guān)節(jié)松動術(shù)，以達(dá)到“筋束骨”的功能，對恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能提供良好的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。關(guān)節(jié)松動術(shù)更側(cè)重對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]。中藥熏洗作為中醫(yī)外治法中的一種，在促進(jìn)局部血液循環(huán)及功能恢復(fù)方面，療效確切[19]。可以通過藥物蒸氣使皮膚毛孔及局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，藥物的熏洗及浸漬作用還可促進(jìn)炎癥的消退及致炎因子的吸收，解除瘀滯，促進(jìn)關(guān)節(jié)的伸屈活動[20]。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折后筋脈受損、氣滯血瘀是主要病機(jī)，累及局部肌肉筋骨受損。病程日久，筋骨絡(luò)脈失之濡養(yǎng)，則致筋脈攣縮，屈伸不利。因此，治療上應(yīng)以活血止痛、舒筋通絡(luò)為原則。“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！”《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載:“傷損之證，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也。”本方中海桐皮苦、辛、平，歸肝經(jīng)，苦能燥濕，辛能散風(fēng)，具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止疼痛的功效;伸筋草、透骨草、路路通、蘇木和木瓜具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、通經(jīng)透骨的功效;三棱與莪術(shù)、桃仁與紅花相須為用，具有活血化瘀、行氣止痛的功效；當(dāng)歸具有補(bǔ)血、活血的功效。細(xì)辛、桂枝具有溫通經(jīng)脈、散寒止痛的功效;川芎具有祛風(fēng)通絡(luò)止痛的功效;防風(fēng)、羌活與獨(dú)活具有祛風(fēng)散寒化濕、通絡(luò)止痛的功效;元胡活血行氣止痛;以醋作為引經(jīng)藥，引諸藥入肝經(jīng)，以達(dá)活血散結(jié)、通絡(luò)止痛和疏肝柔筋的功效。諸藥合用，可以起到舒筋活血、通絡(luò)止痛的作用，與理筋康復(fù)手法聯(lián)合使用，相得益彰。本研究結(jié)果表明，治療組腕關(guān)節(jié)功能在治療后4周和骨折3個(gè)月時(shí)均優(yōu)于對照組，治療組疼痛評分在治療后4周優(yōu)于對照組，但在骨折3個(gè)月時(shí)兩組疼痛程度無顯著性差異，說明治療組能更好地緩解疼痛，同時(shí)可以加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

總之，本研究表明對于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折拆除夾板后關(guān)節(jié)僵硬患者，在理筋康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用舒筋活絡(luò)外洗方熏洗患處，療效顯著，能加速腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性較高，值得臨床推廣使用。