李小鳳，周美珍，何 潔

(江西省南昌市第一醫(yī)院 中醫(yī)科，江西 南昌 330008)

西醫(yī)學(xué)將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)(Primary dysmenorrhea)，又稱功能性痛經(jīng)，青春期少女、未生育者最常見。有研究顯示[1]:我國痛經(jīng)發(fā)生率約為33.19 %，其中PD約占53.2 %，約13.55 %的患者因痛經(jīng)影響工作和生活。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，PD的發(fā)生,與外邪入侵、情志不調(diào)、臟腑功能異常密切相關(guān)，其中“瘀”和“寒”為其基本致病因素[2]。其病位在胞宮、沖任，與肝、脾、腎密切相關(guān)，“寒凝血瘀證”為其常見證型[3]，治療以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為主。本研究采用自擬暖宮湯聯(lián)合止痛穴位貼辨證治療原發(fā)性痛經(jīng)60例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2020年～2021年門診及住院部年齡為15歲～35歲原發(fā)性痛經(jīng)患者120例，隨機(jī)分為治療組和對照組，各60例。兩組病程、年齡、VAS評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)且排除盆腔器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的腹痛。

2 治療方法

2.1 治療組

自擬暖宮湯聯(lián)合止痛貼穴位貼敷辨證治療。暖宮湯：吳茱萸6 g、桂枝6 g、當(dāng)歸9 g、川芎9 g、白芍15 g、半夏9 g、黨參10 g、生姜6 g、延胡索15 g、艾葉10 g、香附9 g、炮姜10 g、牛膝10 g、續(xù)斷10 g、麥冬10 g、牡丹皮10 g、甘草6 g為基礎(chǔ)方辨證加減，氣虛加黃芪，氣滯加木香，血虛加黃芪、阿膠，血瘀加五靈脂、蒲黃，寒凝加制附子、干姜，濕熱去炮姜加黃柏，腎氣虛加菟絲子，腎陰虛加女貞子、墨旱蓮，腎陽虛加淫羊藿。止痛穴位貼：延胡索、炒白芥子、當(dāng)歸、干姜、肉桂、紅花、丁香、吳茱萸、細(xì)辛、冰片，按照3∶3∶3∶3∶2∶2∶2∶1∶1∶1比例配伍，磨成細(xì)粉，過100目篩備用，加用蜂蜜、甘油、生姜汁(1∶1∶1)調(diào)成膏劑，取適量(約3 g)涂抹于空白穴位貼，制成直徑約1 cm的藥餅。取藥餅，貼敷于關(guān)元、氣海、神闕、子宮、血海、足三里、三陰交、次髎穴，再用膠布固定，每天4 h～6 h。在行經(jīng)前1周開始治療直至月經(jīng)第3天。

2.2 對照組

布洛芬緩釋膠囊(上海信誼天平藥業(yè)有限公司)0.3 g，口服，每日1次，在行經(jīng)前1 d口服直至經(jīng)期第5天。兩組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 一般記錄項目

試驗開始日期、月經(jīng)史、痛經(jīng)狀況、個人疾病史、知情同意書等資料。

3.1.2 臨床表現(xiàn)

①月經(jīng)周期、量、色、質(zhì)變化；②痛經(jīng)的疼痛時間、疼痛部位；③痛經(jīng)的疼痛性質(zhì)、程度；④痛經(jīng)的伴隨癥狀，如乳房脹痛、腰骶酸痛、肛門墜脹、惡心嘔吐、頭暈耳鳴、頭痛泄瀉等；⑤舌苔、脈象。于治療前、治療中第1、第3月經(jīng)周期、及治療結(jié)束后的第3個月經(jīng)周期(共5次)分別記錄。

3.1.3 檢測指標(biāo)

分別于治療前、治療后的1個～3個療程以及治療結(jié)束后的第3個月經(jīng)周期月經(jīng)來潮48 h內(nèi)抽取靜脈血測定前列腺素PGF和PGE，P、E2水平。

3.1.4 療效指標(biāo)

①痛經(jīng)疼痛程度評分；②痛經(jīng)癥狀評分；③中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)；④PGF2 a/PGE2、E2/P水平；⑤遠(yuǎn)期療效評定。

3.1.5 安全性指標(biāo)

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。

3.1.6 記錄不良事件

服藥后不良反應(yīng)、副作用、過敏反應(yīng)。

3.2 痛經(jīng)疼痛程度評定

采用國際常用的VAS法評定腹痛的疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛，記錄每次月經(jīng)周期的疼痛最高值。痛經(jīng)癥狀積分評分參照痛經(jīng)癥狀量表[7]：5分～7分為輕度，8分～12分為中度，13分～15分為重度。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

痛經(jīng)中醫(yī)證候評分及療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]判定。痊愈：積分下降至0分，腹痛及其他癥狀消失，停藥3個月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)；顯效：積分下降到治療前的50 %，腹痛明顯減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，不服止痛藥能堅持工作；有效：積分下降到治療前的50 %～75 %，腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，不服止痛藥能堅持工作；無效：腹痛及其他癥狀無改變者。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3.5 治療結(jié)果

治療后，兩組患者VAS評分均較治療前顯著降低，但治療組治療后的近期和遠(yuǎn)期的VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)，說明治療組的止痛效果更顯著，見表1；治療組近期和遠(yuǎn)期痛經(jīng)癥狀、中醫(yī)證候評分積分均明顯低于對照組，見表2；治療組PGF2 a/PGE2、E2/P比值降低顯著低于對照組，見表3；治療組的近期和遠(yuǎn)期療效均明顯高于對照組P<0.05，見表4～表5。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

表2 兩組患者治療前后痛經(jīng)癥狀、中醫(yī)證候評分積分比較分)

表3 兩組患者治療前后PGF2 a/PGE2、E2/P變化情況比較

表4 兩組患者近期臨床療效比較 例(%)

表5 兩組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較 例

4 討 論

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制主要與前列腺素、生殖激素等升高導(dǎo)致子宮收縮、缺血缺氧有關(guān),其中PGF2 a促進(jìn)子宮平滑肌和螺旋動脈收縮，PGE 2則減緩抑制子宮收縮，認(rèn)為PGF2 a/PGE2比值異常是痛經(jīng)的主要病理機(jī)制[8]。前列腺素、血管加壓素、雌激素等，都是通過加強(qiáng)子宮平滑肌收縮而引起疼痛[9]。痛經(jīng)與月經(jīng)周期中性激素變化密切相關(guān)，前列腺素的生成受性激素的調(diào)節(jié)。黃體中期雌激素高峰促進(jìn)PGF2 a生成；孕激素則可減少前列腺素的生成從而可緩解痛經(jīng)。有研究證實痛經(jīng)大鼠外周血、子宮中的PGF2 a、TXB 2含量與E2濃度密切相關(guān)[10]。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)主要以非甾體類抗炎類、甾體激素類、解痙鎮(zhèn)痛類等西藥止痛對癥治療為主，但長期使用西藥可產(chǎn)生不同程度的副作用，如月經(jīng)紊亂；且療效維持時間較短，易形成耐藥性[11]。本研究采用的中藥內(nèi)外聯(lián)用法療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究證實[12]，肉桂具有鎮(zhèn)痛、抗凝作用，吳茱萸能減少前列腺素的合成，起到鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)歸可抑制子宮PGF2 a的產(chǎn)生、提高孕激素的水平，起到止痛與減輕子宮炎癥的作用[13]。川芎具有抑制血管痙攣作用[14]。延胡索具有明顯鎮(zhèn)痛效果[15]且較阿片類藥物副作用少且成癮率低[16]。牛膝具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[17]?，F(xiàn)代研究證實，中藥穴位貼敷治療原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著[18]。吳婷婷[19]研究表明，中藥外敷治療原發(fā)性痛經(jīng)的有效率、臨床癥狀改善狀況等均優(yōu)于服用西藥組。穴位貼敷療法具有起效快、止痛明顯、副作用小、簡便易于推廣等特點，可發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢。穴位貼敷療法是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，將中草藥研粉直接貼敷于穴位的外治療法[20]。本研究中所選用的三陰交穴刺激后可調(diào)補(bǔ)沖任、溫經(jīng)散寒[21]；神闕穴可以調(diào)和氣血、溫經(jīng)通絡(luò)[22]；有研究[20]發(fā)現(xiàn)三陰交、關(guān)元、神闕為治療痛經(jīng)使用頻率最高的穴位。以上穴位依“循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴”的原則，在經(jīng)絡(luò)上與胞宮相聯(lián)，藥物可循經(jīng)絡(luò)直達(dá)胞宮，調(diào)節(jié)胞宮氣血。關(guān)元穴可溫腎培元，腎陽足則寒無從生；子宮穴為胞宮體表投影處，可調(diào)理胞宮氣血、溫暖下焦；次髎穴，可調(diào)補(bǔ)沖任、散瘀止痛，以上三穴依據(jù)“循經(jīng)近部取穴”的原則，作用直達(dá)胞宮。諸穴在溫經(jīng)散寒藥物的刺激下，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸建立自穩(wěn)狀態(tài)，達(dá)到暢通氣血、調(diào)理沖任、止痛的效果。本研究采用的中藥內(nèi)外聯(lián)用法，3個療程后治療組PGF2 a/PGE2、E2/P水平下降程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且無論是近期還是遠(yuǎn)期臨床療效均優(yōu)于對照組，值得臨床推廣運用。