張靜誼，李學文，郭為衡，樸雪梅

北京市平谷區(qū)醫(yī)院1超聲科，2普外科，北京101200

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺最常見的惡性腫瘤［1］。因腫物發(fā)展較慢，早期常無明顯的臨床癥狀和體征，患者多于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。有研究表明，甲狀腺乳頭狀癌患者的預(yù)后較好，死亡率較低［2］。但若發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則生存率明顯下降［3］。早期準確評估甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LLNM）情況具有重要的意義。目前超聲己經(jīng)成為LLNM術(shù)前常規(guī)檢查，其具有非侵入性的特點，且在檢查過程中無需對患者頸部進行制動，是一種無創(chuàng)、可重復(fù)性新型影像診斷技術(shù)；可提供有關(guān)LLNM潛在風險的信息，不僅可以檢查LLNM情況，還有助于輔助判斷淋巴結(jié)的良惡性［4-5］。但僅憑借超聲進行檢查，在不同研究中敏感度及特異性差異較大，且可能受頸部局部解剖結(jié)構(gòu)及技術(shù)影響，從而導致對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)敏感性降低［6］。而基于患者多種臨床特征，可對患者病癥進行初步判斷，可避免因圖像模糊而造成錯診及漏診。本研究根據(jù)患者的臨床特征及超聲聲像圖特征進行回顧性評估，分析發(fā)生LLNM的相關(guān)影響因素，旨在為檢測甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2021年1月于我院行門診甲狀腺常規(guī)超聲檢查高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌患者80例，并通過術(shù)前超聲檢查并接受手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理證實均為PTC。手術(shù)術(shù)式選擇及淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)美國甲狀腺協(xié)會指南進行，術(shù)后相應(yīng)標本均做病理檢查。由病理結(jié)果確定是否存在橋本氏甲狀腺炎及被膜侵犯。納入標準：初次行甲狀腺手術(shù)；有完整的超聲資料；完成術(shù)前甲狀腺功能檢查；排除標準：合并其他類型的甲狀腺癌；甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。

80例PTC患者的年齡為20～75（44.62±10.63）歲，腫瘤直徑0～5.0（1.33±0.77）cm；術(shù)前血清促甲狀腺激素水平0.01～17.45（3.47±2.64）U/mL；患者的一般資料（表1）。依據(jù)術(shù)后病理，將80例患者分為LLNM組（n=46）和未發(fā)生LLNM組（NLLNM組，n=34），本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

表1 PTC患者基本臨床特征Tab.1 Basic clinical characteristics of PTC patients［n(%)］

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用飛利浦iU Elite、LOGIQ E9彩色超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為7～12 MHz。

1.2.2 超聲檢查方法及觀察內(nèi)容 對患者進行術(shù)前甲狀腺及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)超聲檢查。常規(guī)橫切、縱切掃查甲狀腺，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、腫瘤直徑、回聲、形態(tài)和邊界、是否存在微鈣化、結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流、被膜侵犯以及疑似轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)的超聲特征。超聲聲像圖特征由2位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師分析，并就診斷結(jié)果達成一致。轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的超聲聲像圖使用以下標準：淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化（直徑＜1 mm的強回聲）；淋巴結(jié)中有液化或囊性變；淋巴結(jié)外周血供豐富；淋巴門結(jié)構(gòu)不清或淋巴門消失；淋巴結(jié)內(nèi)高回聲；淋巴結(jié)長短徑比＜2；具有微鈣化、液化或囊性變特征的淋巴結(jié)均可提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余幾項可疑征象有2個或2個以上時，綜合判斷該淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

回顧性評估兩組患者的超聲特征，如結(jié)節(jié)位置、數(shù)量、直徑、回聲、邊界、微鈣化、縱橫比和血供?？偨Y(jié)臨床特征如下：患者術(shù)前血清促甲狀腺激素濃度、年齡、性別、合并橋本甲狀腺炎情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用方檢驗或Fisher檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以病理診斷LLNM為因變量，PTC患者的基本臨床特征及超聲聲像圖特征等因素為自變量，單因素分析P＜0.05的指標，應(yīng)用二分類Logistics 回歸分析進行多變量分析，以進一步確定這些指標是否是與LLNM相關(guān)的獨立因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應(yīng)用ROC曲線計算分析患者腫瘤直徑預(yù)測LLNM的最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組患者的年齡、合并橋本甲狀腺炎、術(shù)前血清促甲狀腺激素濃度、結(jié)節(jié)位置、回聲、邊界及結(jié)節(jié)血流差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。性別、被膜侵犯、淋巴門、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、微鈣化及結(jié)節(jié)縱橫比差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2、3）。

表2 PTC患者基本臨床特征的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of basic clinical characteristics of PTC patients［n(%)］

表3 PTC患者超聲聲像圖特征的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of ultrasonic image characteristics in patients with PTC［n(%)］

2.2 相關(guān)變量賦值

以病理診斷LLNM 為因變量，PTC 患者的基本臨床特征及超聲聲像圖特征等因素為自變量。對各變量進行賦值（表4），賦值后進行多因素Logistic回歸分析。

表4 相關(guān)變量賦值表Tab.4 Related variable assignment table

2.3 多因素分析

男性、發(fā)生被膜侵犯、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、結(jié)節(jié)微鈣化均是與LLNM相關(guān)的獨立危險因素（表5）。

表5 PTC患者LLNM的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of PTC patients

2.4 通過ROC曲線計算分析患者腫瘤直徑預(yù)測LLNM的最佳臨界值

患者腫瘤直徑曲線截斷點為1.404 cm，到達最佳臨界值，對LLNM 診斷的敏感度為52.2%，特異性為88.2%，曲線下面積為0.709，標準誤為0.057，其95%CI為0.596～0.821（P=0.001，圖1）。

圖1 腫瘤直徑預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線Fig.1 ROC curve of tumor diameter predicting cervical lymph node metastasis.

3 討論

PTC約占所有甲狀腺癌患者的84%，它的10年生存率可達90%以上，被認為是一種惰性腫瘤［7］。臨床對于LLNM治療，以頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)最為有效，并且需要加以組織學基礎(chǔ)進行淋巴結(jié)清掃，否則便會在尋找腫瘤位置的過程浪費手術(shù)時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。有研究亦表明，LLNM為PCT患者病癥復(fù)發(fā)及存活率降低的危險因素［8］。術(shù)前探查可疑甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能更好的確定手術(shù)范圍，減少手術(shù)時間，降低患者損傷［9］。

在所有成像方法中，超聲被認為是評估甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征的最方便的方法，尤其是超聲對淺表組織與器官具有較好的空間分辨率，使其作為甲狀腺疾病診治的基礎(chǔ)檢查手段［10］。也有研究通過薈萃分析證明了超聲在預(yù)測LLNM方面的價值，其敏感度為71%，特異性為85%［11］。本研究通過患者的臨床特征及超聲聲像圖特征來分析可疑PTC發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)影響因素，以此提高LLNM的檢出率。結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥1.404 cm是LLNM相關(guān)的獨立危險因素，且ROC曲線示患者腫瘤直徑曲線截斷點為1.404 cm，到達最佳臨界值。有研究將2014例PTC患者分為頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移陽性組，腫瘤直徑為1.30(0.80,2.00)cm，與頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移陰性組，腫瘤直徑為0.7(0.50,1.00)cm，結(jié)果顯示陽性組的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的檢出率較多，與本研究結(jié)果具有一致性［12］。另有研究也表明腫瘤大小是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測因素，并且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤的大小呈正相關(guān)，隨著腫瘤大小的增加，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也會增加［13］。此外，一項研究結(jié)果顯示腫瘤大小＞1.5 cm為LLNM的危險因素，這也與本研究結(jié)果相近［14］。因此，腫瘤直徑≥1.404 cm可預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

在本研究中，男性的LLNM發(fā)生率顯著高于女性，其原因可能是因為男性在日常生活及工作過程中壓力較大，常吸煙、應(yīng)酬喝酒，缺少鍛煉，導致病情較女性更為嚴重。既往也有研究表明性別是LLNM發(fā)生的危險因子，可實施個體化的清掃，以減少頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］。本研究還發(fā)現(xiàn)被膜侵犯也與LLNM相關(guān)，甲狀腺癌出現(xiàn)侵犯被膜時，說明已屬于中晚期甲狀腺癌，因為癌細胞已累及甲狀腺癌細胞表面的被膜，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，而這類甲狀腺癌手術(shù)后的預(yù)后效果相對較差，因此也作為腫瘤復(fù)發(fā)風險群的評估指標［16］。有學者通過大量文獻進行系統(tǒng)評價和薈萃分析將被膜侵犯定義為LLNM的重要危險因素［17］。本研究結(jié)果顯示合并中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是LLNM的影響因素。PTC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要以階梯式出現(xiàn)，中央?yún)^(qū)為轉(zhuǎn)移的第一站，隨后才會到達頸側(cè)區(qū)，因此在中央?yún)^(qū)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示LLNM可能性增加［18］。也有研究進一步證明了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加與LLNM呈正相關(guān)；當淋巴結(jié)數(shù)目≥4或（和）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率≥20%時，LLNM的發(fā)生率明顯增高［19］。此外，結(jié)節(jié)微鈣化也是與LLNM相關(guān)的危險因素。作為甲狀腺病變最常見的影像征象之一，在PTC中，甲狀腺細胞代謝失衡，腫瘤組織中固態(tài)鈣鹽大量沉積導致結(jié)節(jié)鈣化，其反映出腫瘤細胞的惡性程度，當患者的超聲聲像圖上存在鈣化征時，表明其惡性程度較高，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究表明原發(fā)灶內(nèi)微鈣化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性［20］。

綜上所述，男性、發(fā)生被膜侵犯、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑≥1.404 cm、結(jié)節(jié)微鈣化對甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要預(yù)測價值，建議采取更積極的手術(shù)策略，進行側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。