花 蕾，吳 艷，伍 松，張 挺，劉燕妮

四川大學華西廣安醫(yī)院口腔科，四川 廣安 638000

在人類進化過程中，會出現牙量和骨量不協調，下頜第三磨牙往往會發(fā)生阻生，發(fā)生率可達66%～77%［1］。阻生第三磨牙會引發(fā)感染、牙周疾病、含牙囊腫、牙列擁擠、鄰牙齲齒、牙根吸收等并發(fā)癥，臨床多建議早期拔除下頜第三磨牙［2］。下頜阻生第三磨牙拔除術較為嚴重的并發(fā)癥之一是下槽牙神經損傷，影像學檢查是判定下槽牙神經損傷的重要手段，但常用的X線片無法滿足對高風險人群的需求［3］。全景片因其方便、經濟、可讀性高等優(yōu)點而成為術前檢查評估的主要方法，其是將三維立體的解剖關系以二維平面的形式呈現，但卻無法提供有關牙齒頰舌方向的信息［4-5］。錐形束CT（CBCT）是一種精確度更高的測量工具，在牙槽外科術前可從多角度清晰顯示埋伏牙形態(tài)、位置及與下牙槽神經的關系，此外還可精準量化阻生牙頰、舌骨板厚度，分析拔牙阻力薄弱區(qū)，從而有利于術前精確手術路徑，避免損傷周圍組織［6,7］。目前，全景片、CBCT單獨用于評估下頜骨阻生牙拔除術前檢查的準確性欠佳，這兩者聯合用于術前檢查的準確性和術后效果還未經證實。故本文對此開展研究，旨在為下頜骨阻生牙拔除術患者提供更好的診斷和術后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月于本院就診的下頜骨阻生牙拔除患者為研究對象。納入標準：下頜第三磨牙水平或近中阻生，若為近中阻生位，則牙體長軸與水平線夾角＜30°；第二磨牙術前遠中牙周骨質缺損范圍至少超過根長的1/2；年齡20～35歲；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并系統性疾病者；第三磨牙是不可恢復的齲齒；合并反復發(fā)作的冠周炎；合并第三磨牙相關的腫瘤或囊腫。根據以上標準，本研究共納入102例患者，男57例，女45例；年齡28.34±3.22歲；共計126顆，其中左側58顆，右側68顆。

1.2 方法

1.2.1 全景片 采用X線射機獲取患者的全景片圖像，參數：工作電壓為60～90 kVp，電流1～10 mA，焦斑0.5 mm，曝光時間為7.4 s。

1.2.2 CBCT 采用CBCT機獲取CBCT圖像，參數：工作電壓90 kVp，管電流15 mA，曝光時間3.6～5.4 s，掃描層厚0.25 mm。

1.2.3 圖像分析 由2位有豐富經驗的口腔放射可醫(yī)師單獨對全景片和CBCT圖像進行評估，并記錄第三磨牙的相關變量：牙根成角、牙根數、牙根遠端和近中根形態(tài)、與下頜骨管的關系等。下頜管直接接觸標準：在全景片中符合以下條件中的一條即可判定為下頜管直接接觸：管邊界白線中斷；管轉移；根部變黑；CBCT圖像中牙齒根部與下頜管之間無骨肉分離。

1.3 統計學分析

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CBCT和全景片圖像結果

從5例患者的CBCT和全景片可以看出，全景片圖像中并未顯示第三磨牙牙根與下牙槽神經管相鄰的具體位置，CBCT圖像中顯示第三磨牙根具體位置，圖像清晰（圖1～5）。

圖1 患者1全景片和CBCTFig.1 Panoramic radiography and CBCT of patient 1.

2.2 CBCT和全景片評估結果分布情況

全景片、CBCT、CBCT聯合全景片在評估成角、牙根數、遠中根的彎曲情況、遠中根向近中或遠中彎曲、近中根彎曲、近中根近中或向遠中彎曲中無明顯差異（P＞0.05）；這三者評估牙根與下頜管關系方面差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 CBCT和全景片評估結果分布情況Tab.1 Distribution of evaluation results of CBCT and panoramic film［n(%)］

2.3 CBCT聯合全景片術前評估對拔牙情況的影響

患者拔牙時間為14.93±3.24 min，出血量為26.45±3.15 mL，僅有1顆（0.79%）出現斷根。

2.4 CBCT聯合全景片術前評估對術中及術后并發(fā)癥的影響

圖2 患者2全景片和CBCTFig.2 Panoramic radiography and CBCT of patient 2.

圖3 患者3全景片和CBCTFig.3 Panoramic radiography and CBCT of patient 3.

圖4 患者4全景片和CBCTFig.4 Panorama radiography and CBCT of patient 4.

術中僅有1例患者出現斷根、根折，1例出現舌側骨板骨折；術后無出血、感染患者，有2例患者出現感覺麻木、1例患者出現腫脹和受限。

3 討論

圖5 患者5全景片和CBCTFig.5 Panorama radiography and CBCT of patient 5.

為保證完整拔出阻生第三磨牙，臨床一般采用常規(guī)X線片或多斷層牙片，雖其可滿足手術操作的基本要求，但無法評判磨牙的解剖位置、牙根分布情況及與相鄰牙齒的關系；且傳統X線片拍攝層次有限，又加上術中操作視野狹窄，會增加術中并發(fā)癥［8-9］。下頜阻生牙齒拔除術前還有采用根尖片，這很難得到有參考價值的準確三維信息，根尖片雖然在攝片使可通過改變球管投照角度連續(xù)拍攝2次，并根據所獲影像的改變以推測阻生牙大致位置，但根尖片無法準確判斷位置，與鄰牙距離、阻生牙的牙根數目等信息不足；且在攝片時牙片要深入口腔舌頜溝后，這還會引起患者的不適感［10-11］。全景片是一種二維X線片，呈現一個平面，圖像重疊，無法準確得到阻生牙在下頜骨中的具體位置［12］。CBCT屬于數字容積體層攝影，可彌補全景片無法準確定位的缺點，可顯示下頜骨內三維影像，采用平板探測器技術，掃描范圍包括上、下頜骨，切片最薄為0.2 mm，通過對阻生牙進行矢狀面、冠狀面及橫斷面層的觀察以建立牙齒的三維外形，可更好地顯示病變組織和正常組織，避免二維影像學的缺陷［13-15］。本研究旨在分析CBCT聯合全景片在下頜骨阻生牙拔除術前檢查的應用價值。

本研究顯示，全景片圖像無法顯示牙根與下牙槽神經管關系，CBCT圖像中顯示清晰。全景片、CBCT及CBCT聯合全景片在評估成角、牙根數、遠中根的彎曲情況、遠中根向近中或遠中彎曲、近中根彎曲、近中根近中或向遠中彎曲的準確性差異無統計學意義，這三者評估牙根與下頜管關系方面有明顯差異。有學者采用牙齒與下頜管之間的有關系的7個體征好術中下牙槽神經的可見度作為驗證標準，結果顯示全景片用于確定下頜第三磨牙與下頜管關系的敏感度和特異性分布為66%和74%［15］；也有研究顯示，CBCT預測下頜第三磨牙拔除過程中神經暴露的發(fā)生明顯優(yōu)于全景片［16］。本研究結果顯示，患者拔牙時間為15.93±3.24 min，出血量為26.45±3.15 mL，僅1顆（0.79%）出現斷根。分析原因如下：CBCT與全景片聯合可直觀、清晰、全面呈現下頜阻生第三磨牙的影像信息，有助于口腔醫(yī)師精準定位和評估手術情況，從而更便于制定最佳手術方式，減少手術對周邊組織的損傷和手術操作的盲目性，進而縮短手術時間，減少術中出血量［17-18］。術中及術后相關并發(fā)癥產生的原因主要是，術前制定手術方案時未能充分進行術前分析，未對下頜第三磨牙的周圍阻力、磨牙組織生成情況等進行正確評估［20-21］。本研究結果顯示，術中僅有1例患者出現斷根、根折，1例出現舌側骨板骨折；術后無出血、感染患者，有2例患者出現感覺麻木，1例患者出現腫脹和受限。分析原因如下：CBCT與全景片聯合可綜合兩種影像學方法以對下頜第三磨牙周邊阻力進行準確預估，此外其可對術中操作視野進行有效指導，獲取兩種影像學技術對術中相關情況的預估，因而可降低術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生［22］。

綜上所述，全景片、CBCT是下頜骨阻生牙拔除術前有效的檢查手段，這二者聯合用于評估患者直接接觸下頜管效果更佳，還可減少手術拔除時間和術中出血量，以及術中和術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床考慮。本研究的創(chuàng)新點在于首次將CBCT與全景片聯合用于下頜骨阻生牙拔除術前檢查，并取得了令人滿意的結果。