牛廣鑫劉彥龍 張冠茂

1.南樂(lè)中興醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457400；2.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是典型的缺血性胸痛，心電圖呈ST短抬高現(xiàn)象的急性心肌梗死，多發(fā)于老年人，常用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）治療。PCI在冠狀動(dòng)脈中植入支架、利用球囊擴(kuò)張等進(jìn)行，極易損傷冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮組織，術(shù)后患者常會(huì)發(fā)生心律失常、血栓、冠狀動(dòng)脈缺血等，因此進(jìn)一步給予患者治療非常重要［1］。尼可地爾是目前治療STEMI行PCI術(shù)后患者必不可少的藥物，但其單一使用效果不佳，臨床多聯(lián)合氯吡格雷治療，可有效改善心肌微循環(huán)灌注。有研究顯示［2］尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛可明顯降低STEMI行PCI術(shù)后患者血栓形成的發(fā)生率。基于此，本研究旨在探討PCI術(shù)后服用尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛對(duì)STEMI患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年6月至2020年8月期間109例急性STEMI行PCI術(shù)后患者，按照用藥不同分成兩組。對(duì)照組54例，男34例，女20例；年齡55～72（66.92±5.24）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（25.41±2.15）kg/m2。觀察組55例，男35例，女20例；年齡54～75（66.99±5.21）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（25.34±2.10）kg/m2。兩組一般資料相近（P＞0.05），可比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②同意接受PCI術(shù)者；③患者及家屬同意并簽訂相關(guān)協(xié)議。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；②對(duì)本研究所用治療藥物過(guò)敏者；③依從性差者。

1.4 治療方法 兩組患者均由同一醫(yī)師進(jìn)行PCI手術(shù)，同時(shí)給予調(diào)控血壓、血脂等常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療。

對(duì)照組術(shù)后給予尼可地爾片（長(zhǎng)春大正藥業(yè)科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22024008）口服，3次/d，5mg/次；氯吡格雷片（江蘇倍達(dá)醫(yī)藥科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123116）口服，2次/d，75mg/次。持續(xù)服藥3個(gè)月。

觀察組術(shù)后給予尼可地爾用法用量同對(duì)照組；替格瑞洛片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171077）口服，2次/d，90mg/次。持續(xù)服藥3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) ①心肺適能指標(biāo)：治療前后采用心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)量?jī)x測(cè)量?jī)山M患者的峰值攝氧量、無(wú)氧閾VO2、峰值氧脈搏及二氧化碳通氣當(dāng)量斜率；②心肌損傷標(biāo)志物：治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平；③心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)；治療前后采用經(jīng)靜脈心肌聲學(xué)造影結(jié)合腺苷負(fù)荷檢查評(píng)價(jià)患者毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0分析，采用χ2/t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺適能指標(biāo) 兩組治療后峰值攝氧量、無(wú)氧閾VO2、峰值氧脈搏及二氧化碳通氣當(dāng)量斜率均升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心肺適能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后心肺適能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05

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2.2 心肌損傷標(biāo)志物 兩組治療后cTnI、CK-MB水平均降低，但觀察組降低幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05

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2.3 心肌微循環(huán)灌注指標(biāo) 兩組治療后毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量均升高，但觀察組升高幅度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者治療前后心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05

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3 討論

目前STEMI主要使用PCI術(shù)治療，手術(shù)可以快速疏通閉塞性血栓，顯著改善患者心肌缺血狀態(tài)，暫時(shí)性解除患者因血管閉塞造成的生命危險(xiǎn)，但術(shù)中由于支架、球囊的使用，易損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，術(shù)后患者易出現(xiàn)心肌灌注不足等心臟問(wèn)題，加重心肌損傷，若不進(jìn)行預(yù)后，還可能引起再發(fā)心肌梗死，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后藥物治療非常必要［4］。

心肺適能主要體現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)耐力上，PCI術(shù)后引發(fā)的并發(fā)癥會(huì)減弱肌肉的力量，且術(shù)后患者需要臥床靜養(yǎng)，而缺乏體力活動(dòng)會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力的降低［5］。峰值攝氧量指患者運(yùn)動(dòng)達(dá)到自身所能承受的極限值時(shí)所需的氧氣量，無(wú)氧閾指患者突然增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的呼吸過(guò)度值，峰值氧脈搏是反映患者整體運(yùn)動(dòng)耐力的指標(biāo)，二氧化碳通氣當(dāng)量斜率主要反映運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的通氣血流比，這些指標(biāo)均對(duì)探討患者心肺適能具有重要研究意義。尼可地爾具有煙酰胺的骨架，同時(shí)又具有硝酸基，這一獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)使之既具有硝酸酯作用，能夠擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈，舒張動(dòng)脈血管，減少心臟前負(fù)荷，又具有獨(dú)特的雙重鉀離子通道開(kāi)放作用，擴(kuò)張微笑冠脈血管、增加冠脈血流量，降低心臟后負(fù)荷，雙重作用機(jī)制能發(fā)揮協(xié)同作用，保護(hù)心肌，與氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板聚集藥物聯(lián)合應(yīng)用能有效對(duì)抗心肌缺血，提高心臟儲(chǔ)備功能，改善心肺適能指標(biāo)。替格瑞洛除具有顯著的抗血小板聚集作用，還可對(duì)紅細(xì)胞膜上平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1加以抑制，因此可能會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、心動(dòng)過(guò)緩等影響患者運(yùn)動(dòng)耐力的恢復(fù)，但本文研究結(jié)果顯示兩組治療后峰值攝氧量、無(wú)氧閾VO2、峰值氧脈搏及二氧化碳通氣當(dāng)量斜率均升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛不會(huì)影響患者心肺適能指標(biāo)。

PCI術(shù)中易損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮，引起血管內(nèi)皮功能障礙，激活應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，致使大量炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致血漿心肌損傷標(biāo)志物釋放增加［6］。cTnI會(huì)促進(jìn)心肌肌肉收縮，增加左心室負(fù)荷，促進(jìn)心肌纖維化，引起心室重構(gòu)，使心功能下降；CK-MB主要參與細(xì)胞能量轉(zhuǎn)運(yùn)、肌肉收縮及能力再生等生理過(guò)程，其含量與心肌損傷程度成正比。本文研究結(jié)果顯示兩組治療后cTnI、CK-MB水平均降低，但觀察組降低幅度高于對(duì)照組，說(shuō)明尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛治療能明顯降低患者體內(nèi)血漿心肌損傷標(biāo)志物。尼可地爾可抑制鈣離子通道的開(kāi)放，對(duì)Ca2+有拮抗作用，能夠抑制心肌細(xì)胞復(fù)極化時(shí)Ca2+的緩慢內(nèi)流，從而抑制心肌纖維細(xì)胞膠原分泌與細(xì)胞增殖，抑制心室重構(gòu)，同時(shí)可降低左心室后負(fù)荷，改善心肌缺血，預(yù)防血液再灌注損傷所致的心肌壞死，進(jìn)而減少心肌損傷，減少cTnI、CK-MB的釋放。氯吡格雷與替格瑞洛均具有舒張血管，抑制血小板聚集以及抗自由基、抗氧化、抗動(dòng)脈硬化的作用，從而能夠抑制炎癥、激發(fā)纖維蛋白酶活性，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞消除內(nèi)毒素的作用，降低cTnI、CK-MB水平，但替格瑞洛起效快，可以更快地達(dá)到抗血小板的聚集作用，與尼可地爾聯(lián)合應(yīng)用對(duì)改善血漿心肌損傷標(biāo)志物的效果更好［7］。

STEMI患者行PCI術(shù)后心室泵血或充盈功能低下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，使心臟無(wú)法正常的泵血，心室血壓升高，導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注不足，加重心肌缺血，心功能下降［8］。本文研究結(jié)果顯示兩組治療后毛細(xì)血管橫截面積之和、血流速度、心肌血流量均升高，但觀察組升高幅度高于對(duì)照組，說(shuō)明尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛治療對(duì)改善心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)的效果更好。尼可地爾能夠擴(kuò)張大、小動(dòng)脈血管，促進(jìn)血液微循環(huán)，增加冠脈灌注血流，使心排血量增加，心臟供血恢復(fù)正常，還能夠抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+的內(nèi)流，從而抑制心肌細(xì)胞分泌膠原物質(zhì)，有效改善心肌缺血，使心臟血液再灌注。替格瑞洛屬于可逆性的ADP受體拮抗劑，通過(guò)對(duì)血小板P2Y12受體阻斷，抑制ADP誘導(dǎo)血小板活化，可降低血液黏稠度，促進(jìn)心肌組織局部血流循環(huán)加快，還能夠抑制紅細(xì)胞膜上平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對(duì)腺苷的攝取，產(chǎn)生額外的血小板抑制作用，并且能夠增加冠狀動(dòng)脈的血流速度，增加缺血區(qū)血液再灌注。兩者聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮協(xié)同作用，有效擴(kuò)張冠脈血管，改善心肌缺血部位微循環(huán)，幫助恢復(fù)血液灌注，使心肌微循環(huán)灌注指標(biāo)更快的恢復(fù)至正常水平。

綜上，PCI術(shù)后服用尼可地爾聯(lián)合替格瑞洛可有效改善STEMI患者心肺適能指標(biāo)，降低心肌損傷標(biāo)志物，增強(qiáng)心肌微循環(huán)灌注，值得臨床使用。但由于急性STEMI病情較為兇險(xiǎn)，致死率較高，且本次選取的符合該疾病的樣本量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性。