劉慶益

萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 （江西萍鄉(xiāng) 337000）

ICU 患者通常存在多種器官功能障礙，導致生理狀態(tài)較差，在治療時需接受完善的營養(yǎng)支持[1]，以保障良好的生理機能[2]。鼻空腸管置入術(shù)作為ICU 患者的主要營養(yǎng)支持方法[3]，通過置管可促進患者病情改善，降低死亡風險[4]。近年來，臨床不斷改進鼻空腸管置入術(shù)的操作技術(shù)，以提高患者的舒適度[5]。其中，自胃鏡下置管可獲得較高的成功率，但易受患者不耐受等因素的影響[6]；X 線或介入均有利于保證鼻空腸管置入位置的準確性，但存在較強輻射且需移動患者；導致其臨床應用受限[7]?；诖耍狙芯刻接懘才猿曇龑卤强漳c管置入術(shù)在ICU 中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年1月擬于萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院ICU 行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的86例重癥患者，隨機分為對照組與試驗組，各43例。對照組男25例，女18例；年齡27～78歲，平均（45.72±6.69）歲；急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分21～32分，平均（24.08±2.92）分。試驗組男23例，女20例；年齡25～77歲，平均（46.12±6.64）歲；APACHE Ⅱ評分21～31分，平均（23.98±2.86）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：患者均入住ICU 且擬行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；年齡30～80歲；血流動力學穩(wěn)定，且無特殊體位要求；患者家屬均已簽署研究知情同意書。排除標準：有腸梗阻、幽門梗阻、食管靜脈曲張及消化道出血病史；有消化道手術(shù)史；伴有急腹癥；處于妊娠期；病情迅速惡化；合并凝血功能障礙。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)鼻空腸管置入術(shù)，即根據(jù)既往臨床經(jīng)驗行床旁盲插鼻空腸管：置管前要求患者禁食4 h，清除口鼻分泌物，并肌內(nèi)注射10 mg 鹽酸甲氧氯普胺注射液（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H32036442，規(guī)格：1 ml/10 mg）；協(xié)助患者取半坐臥位，將導管蘸水后經(jīng)鼻向胃部緩慢插管；向患者胃內(nèi)注入60～100 ml 0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H51021158，規(guī)格：500 ml）；隨著患者呼吸運動，導管緩慢向下，超過75 cm 時通過幽門，出現(xiàn)輕微突破感，繼續(xù)緩慢進管，在85～95 cm 時到達十二指腸，回抽見金黃色液體，繼續(xù)輕柔置管至110～120 cm 屈氏韌帶，將導絲退出并對導管進行固定。

試驗組在床旁超聲引導下行鼻空腸管置入術(shù)，具體如下。（1）物品準備：置管前，做好物品準備工作，包括鼻空腸管（紐迪希亞制藥有限公司，型號：Flocare 螺旋型）、便攜式超聲診斷儀（飛利浦，型號：CX-50型）、聽診器（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：插入式單用A 型）、一次性注射器（江西科倫醫(yī)療器械制造有限公司，規(guī)格10 ml）、一次性換藥盒（江蘇省長豐醫(yī)療實業(yè)有限公司）、pH 試紙（濟南來寶醫(yī)療器械有限公司，型號：1-14）、0.9%氯化鈉注射液、鹽酸甲氧氯普胺注射液。（2）操作準備：要求由兩名具備培訓合格證的醫(yī)師共同完成操作，其中，一名實施具體的操作，另一名給予有效的輔助；開始置管前，先評估患者的氣道狀況，依據(jù)實際情況及時行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，此外，明確患者是否存在胃潴留情況，并評估其置管依從性，且檢查患者有無留置胃管，若既往已有胃管則先將其拔除，并于操作前15～30 min 肌內(nèi)注射10 mg 鹽酸甲氧氯普胺注射液；協(xié)助患者取半坐臥位，測量其發(fā)際線與劍突間的距離，以此作為置管標記，然后對鼻空腸管管路及導絲進行潤滑。（3）操作方法：于患者鼻腔通暢側(cè)置入導管約30 cm，根據(jù)需要選擇適合的超聲線陣探頭，先于環(huán)狀軟骨處橫切掃描明確食管的具體位置，再轉(zhuǎn)移探頭調(diào)整為縱切，發(fā)現(xiàn)雙軌征后便可評定導管成功進入食管；繼續(xù)輕緩向下推進導管至45～55 cm 處，插入至預期深度后更換探頭為穿透力強的凸陣探頭，根據(jù)超聲表現(xiàn)判定導管的具體位置，觀察存在雙軌征后，再行注水試驗，即將探頭置于胃體處，自空腸向內(nèi)快速注入10 ml 水，依據(jù)超聲動態(tài)圖像表現(xiàn)中出現(xiàn)雨霧征評定導管已進入患者胃部；調(diào)整患者體位，使其保持右側(cè)臥位45°，緩慢繼續(xù)向下插入導管至55～65 cm 處，為保證操作輕緩，每向下插入2～3 cm 便退回1～2 cm，向下插入導管過程中若存在阻力無法順利通過則需退出至55 cm 位置，而后重新插入，持續(xù)置管過程中始終將探頭置于胃竇部位，操作者緩慢插入導管，助手持續(xù)以超聲明確置入路徑及管路到達部位，在導管成功置入至65 cm 位置時先行超聲探查，橫切觀察胃竇，逆行轉(zhuǎn)動為縱切評估雙軌征，以注水試驗觀察雨霧征，確定成功置入胃竇后放水，觀察雨霧征的實際表現(xiàn)，若雨霧征出現(xiàn)逐漸右移的表現(xiàn)，則提示導管正由幽門處進入，繼續(xù)緩慢向內(nèi)置入，若胃竇處無雨霧征，則表明導管或已到達幽門中，操作者繼續(xù)緩慢均勻向內(nèi)插入導管，可能存在輕微阻力，在自導管向外抽吸出現(xiàn)黃褐色或黃綠色消化液時，采集液體進行酸堿度檢測，若pH＞7 則為十二指腸液，表明管道插入位置為空腸上段或十二直腸遠端；在導管進入十二指腸后可能無法獲得其走行圖像，可以手法繼續(xù)，在持續(xù)向內(nèi)置入的過程中注入少量0.9%氯化鈉注射液，促使局部腸腔擴張以保證導管繼續(xù)下行的順利程度，在插入至110～115 cm 處后便到達了空腸中，以腹部平片或X 線片觀察管路位置，若處于屈氏韌帶下則可判定為成功進入空腸內(nèi)，此時輕緩向外拔出導絲并對導管進行固定；根據(jù)超聲探查若發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)導管影像的數(shù)量≥2根，則表示可能存在導管打折情況，此時需緩慢向外退出鼻空腸管，直至導管通暢再向內(nèi)置入。

1.3 觀察指標

比較兩組的置入成功率及置管相關(guān)并發(fā)癥（誤入氣道、咽黏膜出血、消化道出血）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組置入成功率比較

試驗組置入成功率為93.02%（40/43），高于對照組的79.07%（34/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.794，P=0.000）。

2.2 兩組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ICU 患者通常生理機能較差，需要采取更為完善的營養(yǎng)支持對策，從而為其生理機能恢復及病情改善提供支持[8]。目前，大部分ICU 患者均通過鼻空腸管置入術(shù)完成營養(yǎng)支持[9]，且過程中患者的臨床舒適度受到越來越高的重視[10-12]。以胃鏡為指導行鼻空腸管置管操作可顯著提升成功率[13]，但該種侵入性操作易對患者造成相對嚴重的刺激[14]，加之ICU 患者大多生理耐受較差，若在胃鏡下置管，易對其心率、血壓等產(chǎn)生不良影響，嚴重時還會促使顱內(nèi)壓升高，增加腦疝、顱內(nèi)出血等發(fā)生風險[15]。在X 線輔助下行鼻空腸管置管操作也可準確觀察鼻空腸管的位置，為安全置管提供保障，但給予X線透視需要移動患者，且整體操作時間較長，無法保證生命體征監(jiān)護及機械通氣，加之X 線輻射會影響患者的生理健康，因此并不適宜用于ICU 患者中。盲插鼻空腸管在臨床上也較為常見，該種方法需要確保插入一次成功，但受盲目操作的影響易降低置管成功率，有研究報道，盲法置入時導管通過幽門的概率僅為40%左右，且可能存在插入氣道的風險。

本研究對ICU 重癥患者鼻空腸管放置的方法予以改進，提出利用便攜式超聲儀進行床旁超聲引導下鼻空腸管置入術(shù)，結(jié)果顯示，試驗組置入成功率高于對照組，置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。于床旁超聲引導下行鼻空腸管置入術(shù)在多個方面均表現(xiàn)出了臨床應用優(yōu)勢：（1）由于使用的超聲設(shè)備為便攜式，可在患者床旁開展操作，實時觀察鼻空腸管位置，避免了搬移患者；（2）床旁超聲費用相對較低，與胃鏡等操作方法相比能夠節(jié)省患者的治療費用；（3）床旁超聲不會對患者造成放射性損傷，在一定程度上減輕了由于置管操作給患者帶來的痛苦；（4）床旁超聲可減少盲插操作可能引發(fā)的風險及隱患，降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險，保障治療的安全；（5）床旁超聲可重復開展，若操作時發(fā)現(xiàn)置管部位不當，可重復操作。

綜上所述，床旁超聲引導下鼻空腸管置入術(shù)在ICU 中的應用效果明顯，可提高置管成功率，降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。