馬彥卓，楊茜，陳瑜，宋新星，李潔，梁卓，唐麗娜，齊書英

射頻消融術(shù)是治療心房顫動（以下簡稱房顫）的主要手段，環(huán)肺靜脈電隔離（pulmonary vein isolation，PVI）是房顫射頻消融治療的基石［1］。與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫的消融成功率偏低，常需要在PVI的基礎(chǔ)上增加肺靜脈外觸發(fā)灶的消融，包括線性消融、BOX消融及碎裂電位消融等。二尖瓣峽部是線性消融最重要的組成部分，但傳統(tǒng)射頻消融很難實現(xiàn)二尖瓣峽部的徹底阻滯。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性房顫首次消融阻滯二尖瓣峽部的患者，術(shù)后二尖瓣峽部恢復(fù)傳導(dǎo)的比例可達75.0%，且70.8%的患者為二尖瓣峽部依賴的大折返性心房撲動［2］，這與二尖瓣峽部的厚度、心肌表面血管降低消融能量、Marshall韌帶的連接部位等有關(guān)［3-4］。

Marshall靜脈包裹在Marshall韌帶里，走形與二尖瓣峽部基本相同。近年研究發(fā)現(xiàn)，Marshall靜脈參與房顫的觸發(fā)和維持，采用Marshall靜脈無水乙醇消融能明顯提高房顫患者二尖瓣峽部隔離效果［4］，對于持續(xù)性房顫和復(fù)發(fā)性房顫具有較高的成功率和較好的安全性，且均經(jīng)下腔靜脈途徑進行無水乙醇消融［5］。本文分析1例經(jīng)上腔靜脈行Marshall靜脈無水乙醇消融結(jié)合個體化射頻消融治療的復(fù)發(fā)性持續(xù)性房顫患者的診療經(jīng)過，以期為復(fù)發(fā)性持續(xù)性房顫的治療及經(jīng)上腔靜脈途徑行Marshall靜脈無水乙醇消融提供臨床依據(jù)。

1 病例簡介

患者，男性，61歲，主因“間斷心悸、胸悶13年，加重1 d”于2021-11-28入住中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院。13年前患者勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，查心電圖提示房顫心律，多次住院治療。2020年，患者曾在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院行房顫射頻消融術(shù)，見圖1A、B，術(shù)后患者病情穩(wěn)定，規(guī)律隨訪均為竇性心律。2021-11-27，患者再次出現(xiàn)心悸、胸悶，持續(xù)不緩解，檢查心電圖提示房顫?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年。查體：血壓132/74 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙肺未聞及干、濕啰音。心率70次/min，律絕對不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，脈搏短絀，雙下肢無水腫。入院檢查動態(tài)心電圖：全天房顫律，室性期前收縮13 440個，＞2 s長間歇85個，最長2.9 s，ST-T異常。經(jīng)食管心臟超聲檢查顯示：雙側(cè)心房增大，左心房前后徑46 mm，右房前后徑43 mm，左心室射血分數(shù)67%，左心耳未見血栓回聲。初步診斷：（1）心律失常，持續(xù)性房顫，室性期前收縮，房顫射頻消融術(shù)后；（2）高血壓3級（極高危）。2021-12-07，患者在三維標(biāo)測系統(tǒng)CARTO3指導(dǎo)下行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)，擬采用“改良2C3L”術(shù)式。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，經(jīng)左鎖骨下靜脈放置6 F鞘管，送入CS標(biāo)測電極，穿刺右股靜脈并放置8.5 F房間隔穿刺鞘管，擬先行Marshall靜脈無水乙醇消融，經(jīng)反復(fù)嘗試，難以經(jīng)右股靜脈送入6 F JR4.0指引導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，嘗試通過消融導(dǎo)管送入冠狀靜脈竇，長鞘管送入冠狀靜脈失敗，耗時20 min未成功（見圖2A）。后改為行右鎖骨下靜脈經(jīng)上腔靜脈送入JR4.0指引導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，耗時不足1 min（見圖2B），以碘克沙醇行冠狀靜脈竇造影可見Marshall靜脈（見圖2C）。經(jīng)指引導(dǎo)管送入PTCA指引導(dǎo)絲至Marshall靜脈遠端（見圖2D），將2.0 mm×8.0 mm OTW球囊經(jīng)PTCA指引導(dǎo)絲送入Marshall靜脈（見圖2E），充盈球囊（6 atm）至完全堵住Marshall靜脈并經(jīng)冠狀動脈造影證實（見圖1F），緩慢注射無水乙醇（1 ml/min）5 ml（見圖2G），同時給予地塞米松10 mg靜脈注射，觀察5 min后可見Marshall靜脈走形區(qū)域造影劑滯留，無水乙醇消融成功（見圖2H）。采用房間隔穿刺針穿刺房間隔，碘克沙醇造影證實穿刺針進入左心房后，以碘克沙醇行左、右肺靜脈造影，肺靜脈無狹窄，先后送入環(huán)肺靜脈標(biāo)測電極和ST消融電極導(dǎo)管（連接泵管接肝素鹽水），行左心房和肺靜脈幾何構(gòu)型重建，電壓標(biāo)測顯示兩側(cè)肺靜脈、左心房后壁和二尖瓣峽部均為低電壓區(qū)，左心房前壁可見大片瘢痕（見圖3）。在二尖瓣峽部瓣環(huán)處、左心房前壁線性消融，并在間隔部、左心房底部、左心耳根部碎裂電位處消融（見圖4），但仍有房顫發(fā)作。遂將大頭導(dǎo)管撤至右心房，并經(jīng)右股靜脈置入8 F鞘管并送入環(huán)狀標(biāo)測電極，顯示上腔靜脈電位較快，增加上腔靜脈隔離及三尖瓣環(huán)峽部線性消融（見圖5），房顫仍未終止，靜脈注射咪達唑侖2 mg后予以200 J同步電復(fù)律，患者恢復(fù)竇性心律。逐個驗證各消融線，均達到雙向阻滯。手術(shù)順利，手術(shù)時間約為3.5 h，患者未訴不適?；颊咦≡浩陂g和出院1、2周后隨訪，無房顫復(fù)發(fā)和主要不良心血管事件發(fā)生。

圖2 Marshall靜脈無水乙醇消融步驟Figure 2 Procedure of Marshall vein ethanol ablation

圖3 Marshall靜脈無水乙醇消融后二尖瓣峽部基質(zhì)標(biāo)測情況Figure 3 Matrix mapping of mitral isthmus after ethanol ablation of Marshall vein

圖4 根據(jù)基質(zhì)標(biāo)測行二尖瓣峽部和左心房前壁消融Figure 4 Ablation of mitral isthmus and left anterior atrial wall performed according to matrix mapping

圖5 根據(jù)電極標(biāo)測行上腔靜脈和三尖瓣峽部消融Figure 5 Ablation of superior vena cava and tricuspid isthmus performed according to electrode mapping

2 討論

對于持續(xù)性房顫，在PVI基礎(chǔ)上進行線性消融是目前大多數(shù)中心的消融策略，而二尖瓣峽部線性消融是其難點，單純導(dǎo)管消融很難達到心內(nèi)膜透壁和連續(xù)損傷［6］。本例患者1年前曾成功進行PVI+BOX消融，后復(fù)發(fā)考慮部分與二尖瓣峽部等消融不徹底和存在其他觸發(fā)灶有關(guān)。為減少射頻消融時間和減輕心肌損傷，首選Marshall靜脈無水乙醇消融造成心外膜和心肌透壁性損傷，再根據(jù)基質(zhì)標(biāo)測情況進行二尖瓣峽部心內(nèi)膜補點放電，從而實現(xiàn)二尖瓣峽部徹底阻滯。此外，根據(jù)心房電壓標(biāo)測情況進行個體化消融。術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后未再發(fā)生房性心律失常。

Marshall韌帶是由Marshall靜脈、心肌束（Marshall束）、自主神經(jīng)束和纖維束組成。Marshall靜脈包裹在Marshall韌帶中，在距離冠狀竇口（24±4）mm處匯入冠狀靜脈竇。Marshall韌帶近段與冠狀靜脈竇肌袖相連，走行于左肺靜脈前面和左心耳后面，至左心房的游離壁終止，可參與左肺靜脈、左心房及二尖瓣峽部折返環(huán)的組成［7-8］。已有大量研究證實，Marshall韌帶是肺靜脈之外的房顫觸發(fā)灶之一，其走行與二尖瓣峽部位置基本相對應(yīng)，因此Marshall靜脈消融有助于達到二尖瓣峽部雙向阻滯［9］。LEE等［10］研究發(fā)現(xiàn)，Marshall韌帶射頻消融可提高二尖瓣峽部和PVI手術(shù)失敗患者的消融成功率。但Marshall韌帶射頻消融手術(shù)成功率偏低［11］，難以保證消融部位的透壁性和連續(xù)性，有可能引起新的心律失常，是造成房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。因此，實現(xiàn)二尖瓣峽部透壁性損傷即心內(nèi)膜和心外膜雙向阻滯有助于降低二尖瓣峽部相關(guān)房性心律失常的發(fā)生率。

經(jīng)冠狀靜脈竇推送無水乙醇進行Marshall靜脈消融，可在相應(yīng)的左心房外側(cè)壁形成低電壓區(qū)，進而明顯提高二尖瓣峽部隔離的成功率。LIU等［12］對32例分別接受單純PVI、PVI+基質(zhì)改良、PVI+基質(zhì)改良+Marshall靜脈無水乙醇消融的非陣發(fā)性房顫患者隨訪3.9年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVI+基質(zhì)改良+Marshall靜脈無水乙醇消融能有效降低非陣發(fā)性房顫患者手術(shù)復(fù)發(fā)率。LAI等［13］納入191例持續(xù)性房顫患者，分別給予PVI+頂部線、二尖瓣峽部、三尖瓣峽部線性消融（即“2C3L”消融策略）及“改良2C3L”消融策略（在“2C3L”消融策略基礎(chǔ)上增加Marshall靜脈無水乙醇消融），隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，“改良2C3L”消融策略具有更高的房顫消融成功率。DERVAL等［14］研究也證實，“改良2C3L”消融策略具有較低的房顫復(fù)發(fā)率。Marshall靜脈無水乙醇消融是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，其相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險與其他消融策略相比無統(tǒng)計學(xué)差異。本例患者1年前曾行PVI+BOX消融，術(shù)后維持竇性心律1年后復(fù)發(fā)，患者在既往消融基礎(chǔ)上行Marshall靜脈無水乙醇消融二尖瓣峽部，并根據(jù)電壓標(biāo)測結(jié)果，在心內(nèi)膜面對二尖瓣峽部進行補點消融，徹底達到二尖瓣峽部完全阻滯的目的。

但由于冠狀靜脈竇和Marshall靜脈的解剖差異，指引導(dǎo)管和PTCA指引導(dǎo)絲進入冠狀靜脈竇或Marshall靜脈的成功率不一致。股靜脈是送入指引導(dǎo)管并通過推注造影劑來尋找Marshall靜脈的常用途徑，且經(jīng)右股靜脈送入指引導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，造影明確Marshall靜脈走形，成功率和安全性較好［15］。但由于冠狀靜脈竇口解剖位置不同，如下腔靜脈距離冠狀靜脈竇較遠、歐式脊較高、冠狀靜脈開口分支較早等，有時不易經(jīng)下腔靜脈推送指引導(dǎo)管至冠狀靜脈竇。本例患者耗時20 min，且一直在X線透視下操作，仍難以將指引導(dǎo)管送至冠狀靜脈竇，遂將指引導(dǎo)管頭端略微塑形，改為經(jīng)上腔靜脈送入指引導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，不足1 min完成操作。在右前斜位下造影，找到Marshall靜脈，送入PTCA指引導(dǎo)絲和OTW球囊，并進行無水乙醇消融，手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥出現(xiàn)，提示對于采用常規(guī)操作指引導(dǎo)管不易進入冠狀靜脈竇的房顫患者，改為上腔靜脈途徑是可行的。從本例患者的操作過程來看，經(jīng)上腔靜脈途徑行Marshall靜脈無水乙醇消融可減少手術(shù)時間、減少X線曝光量和耗材使用，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和治療費用。

由于左心房基質(zhì)的致心律失常作用［16］，消融前行心房電壓標(biāo)測以明確基質(zhì)信息，并根據(jù)心房基質(zhì)情況采用個體化消融策略是目前持續(xù)性房顫消融治療的方向，其可降低房顫復(fù)發(fā)率，減少手術(shù)時間和減輕心房過度損傷［17-18］，使患者獲益最大。

作者貢獻：馬彥卓、齊書英進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫、修訂論文；楊茜、唐麗娜、齊書英進行文章的可行性分析；楊茜、宋新星、李潔、梁卓進行文獻/資料收集；馬彥卓、陳瑜進行文獻/資料整理；齊書英負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。