王穎巨 呂夢奕 丁彩飛 賴慶鐘 季聰華 劉姍

子宮脫垂（uterine prolapse）即子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外[1]，是盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）主要表現(xiàn)之一，為中老年婦女常見疾患[2]。子宮脫垂對日常生活、心理生理產(chǎn)生巨大影響，嚴(yán)重降低女性的生活質(zhì)量[3-4]。目前，雖有非手術(shù)治療方法如子宮托、盆底康復(fù)訓(xùn)練等，但子宮切除術(shù)仍是治療子宮脫垂最有效的方法[5]。現(xiàn)越來越多的女性傾向于保留子宮[6-7]。針灸作為一種無創(chuàng)、有效、方便、價廉的中醫(yī)治療方法，得到越來越多人的認(rèn)可。本研究采用Meta 分析方法對近年針灸治療子宮脫垂療效加以評價，以期為子宮脫垂的臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 針灸治療子宮脫垂的臨床對照試驗。

1.1.2 研究對象 納入研究對象明確診斷為子宮脫垂，年齡、地區(qū)等人口學(xué)條件不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組采用單純針灸療法（針具、穴位選擇、施針手法、治療時間等不限）；對照組采用非針灸療法，中西醫(yī)療法皆可。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 觀察指標(biāo)為總有效率[總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)] 和總?cè)蔥總?cè)剩?）=痊愈例數(shù)/總例數(shù)]。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（2）脫垂疾病合并子宮脫垂的研究；（3）子宮脫垂合并其他疾病的研究；（4）非對照試驗研究（如綜述文獻(xiàn)、個案報道、專家經(jīng)驗報道等）；（5）無法獲得有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（6）其他不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、CNKI、WanFang 數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2021 年11 月6 日。檢索采用主題詞與關(guān)鍵詞（自由詞）相結(jié)合的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括子宮脫垂、陰道脫垂、陰挺、產(chǎn)腸不收、針灸、電針、溫灸、穴位注射等；英文檢索詞包括prolapses vaginal、uterine prolapses、hysteroptosis、needling、acupuncture、electro-acupuncture、moxibustion 等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究人員獨立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取和交叉核對工作。如遇分歧，則經(jīng)研究組成員討論后決定。資料提取內(nèi)容包括：（1）納入文獻(xiàn)的基本信息：文獻(xiàn)題目、第一作者姓名、發(fā)表年份等；（2）研究對象人口學(xué)及病理學(xué)特征：年齡、病程、子宮脫垂分度等；（3）納入研究的基本信息：分組方法、治療組及對照組樣本量、干預(yù)措施等；（4）評價偏倚風(fēng)險的相關(guān)因素：隨機方法、分配隱藏、盲法等；（5）結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價 由兩位研究人員按照Cochrane 手冊[8]推薦的偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進(jìn)行嚴(yán)格評價。內(nèi)容包括：隨機分配方法、分配隱藏、受試者治療者盲法、結(jié)果測量盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)局報告及其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3 統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta 分析。異質(zhì)性檢驗：當(dāng)P＞0.1，表示具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.1 且I2≤50%，表示異質(zhì)性較低，采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P＜0.1 且I2＞50%，表示異質(zhì)性較高，采用亞組分析方法討論異質(zhì)性來源，同時進(jìn)行敏感性分析。總有效率、總治愈率統(tǒng)計量分析均采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。通過漏斗圖評估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)2615篇。其中中文2572 篇，英文43 篇。經(jīng)過逐步篩選，最終納入文獻(xiàn)8篇[9-16]，其中隨機對照試驗5篇[12-16]，半隨機試驗3篇[9-11]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入研究共8個[9-16]，共計患者650 例。其中3個[10，15-16]以《婦產(chǎn)科學(xué)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，1個[9]以《中醫(yī)婦科學(xué)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，1個[14]以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)，2個[12-13]自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)，1個[11]未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組干預(yù)措施包括單純針刺治療[9-10，14]、針刺+艾灸治療[12-13，15]、針刺+穴位注射治療[11]、單純艾灸治療[16]4 種。納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖1。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

表1 納入研究的基本特征

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 總有效率 納入研究均報道了治愈、好轉(zhuǎn)（包括顯效與有效）、無效人數(shù)，共計患者650 例。Meta 分析結(jié)果示，治療組總效率高于對照組[RR=1.23，95%CI（1.14，1.32），P＜0.001]，納入研究存在同質(zhì)性（P=0.89,I2=0%）。并根據(jù)對照組干預(yù)措施分為物理療法組和中藥治療組。3 個研究[12，15-16]納入物理療法組，共計患者200 例。Meta 分析結(jié)果示，針灸療法總有效率高于物理療法[RR=1.22，95%CI（1.07，1.39），P=0.003]，納入研究存在同質(zhì)性（P=0.84，I2=0%）。5 個研究[9-11，13-14]納入中藥治療組，共計患者450 例。Meta 分析結(jié)果示，針灸療法總有效率高于中藥治療[RR=1.23，95%CI（1.13，1.35），P＜0.001]，納入研究存在同質(zhì)性（P=0.62，I2=0%）。見圖2。

圖2 總有效率分析

2.3.2 總治愈率 納入研究共計患者650 例。Meta分析結(jié)果示，治療組總治愈率高于對照組[RR=1.85，95%CI（1.53，2.25），P＜0.001]，納入研究存在同質(zhì)性（P=0.64，I2=0%）。根據(jù)對照組治療措施分為物理療法組和中藥治療組。3 個研究[12，15-16]納入物理療法組，共計患者200 例。Meta 分析結(jié)果示，針灸療法總治愈率高于物理療法 [RR=1.80，95% CI（1.31，2.46），P＜0.001]，納入研究存在同質(zhì)性（P=0.71，I2=0%）。5 個研究[9-11，13-14]納入中藥治療組，共計患者450 例。Meta 分析結(jié)果示，針灸療法總治愈率高于中藥治療[RR=1.89，95%CI（1.45，2.46），P＜0.001]，納入研究存在同質(zhì)性（P=0.34，I2=12%）。見圖3。

圖3 總治愈率分析

2.3.3 發(fā)表偏倚

總有效率漏斗圖結(jié)果對稱性較佳，不考慮存在發(fā)表偏倚，見圖4。

圖4 漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示，針灸治療子宮脫垂的治愈率及有效率均優(yōu)于單純物理療法和中藥藥物治療。目前臨床上子宮脫垂針灸治療主要取穴關(guān)元、中極、氣海、神闕、百會、子宮穴、提托穴、八髎穴、三陰交、足三里、脾俞、腎俞、維道，多用補法[17-19]。

本研究局限性：（1）納入研究ROB 量表評分均較低，尤其是隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏的實施方面，研究者并未給出具體的實施計劃和過程，在參與者盲法上，未根據(jù)針灸的特殊性解釋是否采用“安慰針”、“假針”等方法使盲法得以實現(xiàn)，且治療者和測量者均未實施盲法，存在偏倚風(fēng)險的可能性較大；（2）本次研究只檢索了國內(nèi)外基本數(shù)據(jù)庫，未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)檢索，存在文獻(xiàn)檢索不全的風(fēng)險；（3）納入研究除張鵬2014[14]均未提及不良發(fā)應(yīng)，如暈針、灼傷等，且未提及針灸療法的安全性。

綜上所述，針灸療法與單純物理療法和中藥療法相比，能更有效地緩解患者子宮脫垂的癥狀，提高臨床療效。故可將針灸療法作為基本療法或輔助療法，廣泛運用于臨床。但由于納入研究總樣本量較小，質(zhì)量較低，故本研究結(jié)論應(yīng)用于臨床仍需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT 進(jìn)一步加以驗證。