何康杰 楊向南 戴迪 張嘉鋮 陳軍 劉煥強(qiáng) 鄭燁 段躍

前列腺相關(guān)疾病主要包括急、慢性前列腺炎（prostatitis）、良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺癌（prostate cancer，PCa）等。在中國(guó)，青年男性中40%左右患有前列腺炎癥；而60 歲以上的男性中，90%患有不同程度等前列腺疾病，例如BPH[1]；是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占全球癌癥發(fā)病第5 位，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，成為嚴(yán)重影響我國(guó)男性健康的泌尿系惡性腫瘤[2]。分級(jí)診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診[3]?；鶎俞t(yī)院承擔(dān)著疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)、保健和健康教育的重任。醫(yī)師對(duì)這一類疾病的認(rèn)識(shí)和診療行為，將直接影響患者病情的發(fā)展及預(yù)后情況。為了解基層醫(yī)師對(duì)前列腺疾病的認(rèn)知及管理水平。本文選取浙江省湖州、紹興等地157 位基層醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 浙江省湖州、紹興等地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基層醫(yī)生，共向157 名醫(yī)師發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷157 份，回收率100%。

1.2 方法 采用微信問(wèn)卷調(diào)查方法，該問(wèn)卷由筆者所在單位與浙江省康恩貝醫(yī)藥銷售有限公司合作，共同設(shè)計(jì)并發(fā)放。問(wèn)卷主要由五部分組成：（1）基本情況，包括調(diào)查對(duì)象性別、工作年限、所在醫(yī)院屬性、職稱、科室等基本信息；（2）前列腺炎多選題部分，以《中國(guó)前列腺炎診斷治療指南（2014 版）》[4]為依據(jù)，主要針對(duì)前列腺炎分型、病因、診斷、相關(guān)并發(fā)癥等處理及治療方法、預(yù)后評(píng)估等知識(shí)；（3）BPH 多選題部分，根據(jù)《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]相關(guān)信息，納入了包括國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（IPSS）評(píng)分，BPH 的診斷、治療選擇、手術(shù)指征及方式、疾病指導(dǎo)等問(wèn)題；（4）PCa 計(jì)分題部分，參考《EUA前列腺癌指南（2019）》[6]，主要詢問(wèn)PCa 臨床、病理分型、前列腺特異性抗原（PSA）監(jiān)測(cè)、Gleason 分級(jí)等問(wèn)題。（5）分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診流程了解程度。問(wèn)卷采用選擇題形式，被調(diào)查者根據(jù)自身對(duì)前列腺疾病的認(rèn)識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)獨(dú)立填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率描述，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)師一般情況 本研究共調(diào)查157 人，紹興地區(qū)116 人，湖州地區(qū)41 人。153 人（97.5%）來(lái)自基層醫(yī)院，4 人（2.5%）來(lái)自二級(jí)醫(yī)院；被調(diào)查者男性107 人（68.2%），女性50 人（31.8%）；被調(diào)查者中初、中、高級(jí)職稱分別為32 人（20.4%）、96 人（61.1%）、29 人（18.5%）；工作年限＞10 年者占絕大多數(shù)（86.0%），5～10 年者17 人（10.8%），另有5 人（3.2%）工作年限在5 年以下。

2.2 急、慢性前列腺炎認(rèn)知情況 基層醫(yī)師對(duì)前列腺炎的認(rèn)知情況包括疾病的病因、診斷、治療、并發(fā)癥處理等。

2.2.1 基層醫(yī)師對(duì)前列腺炎病因的了解 在前列腺炎的病因調(diào)查中，有149 人（94.9%）認(rèn)為與細(xì)菌感染相關(guān)；其次分別有142 人（90.45%）選擇非細(xì)菌感染、精神心理因素；141 人（89.81%）認(rèn)為膀胱及盆底功能障礙可以影響前列腺炎的發(fā)?。涣硗庥?7 人（10.83%）認(rèn)為與其他發(fā)病因素相關(guān)，只有1 人（0.64%）表示不知道病因。

2.2.2 基層醫(yī)師對(duì)急、慢性前列腺炎診斷依據(jù)及治療原則 在診斷急性前列腺炎時(shí)，大部分醫(yī)師都會(huì)選擇圖1 所示臨床表現(xiàn)或檢驗(yàn)結(jié)果作為診斷依據(jù)。治療原則方面，有2 名醫(yī)師（1.28%）不知道急性前列腺炎常見(jiàn)的致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素是絕大多數(shù)醫(yī)師采用的辦法，一般會(huì)選擇高脂溶性、與血漿中蛋白結(jié)合率低的抗菌藥物，且多考慮聯(lián)合用藥，足劑量，長(zhǎng)療程，用藥一般4 周以上。診斷慢性前列腺炎時(shí)，醫(yī)生選擇的輔助檢查及診斷方式選擇如圖2所示。在治療時(shí)，α 受體阻滯劑選用較多（91.72%），其次是植物制劑（88.54%）和抗生素（58.6%）。在157份問(wèn)卷中，幾乎所有的醫(yī)師都會(huì)對(duì)患者進(jìn)行健康教育及生活方式宣教。

圖1 急性前列腺炎疾病診斷方法（%）

圖2 慢性前列腺炎輔助檢查及診斷方式選擇（%）

2.3 BPH 認(rèn)知情況

2.3.1 基層醫(yī)師參與BPH 相關(guān)培訓(xùn)及IPSS 評(píng)分知曉情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析不同工作年限或不同職稱基層醫(yī)師對(duì)參加BPH 相關(guān)培訓(xùn)及IPSS 評(píng)分知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征基層醫(yī)師IPSS 評(píng)分知曉及BPH 相關(guān)培訓(xùn)參加情況構(gòu)成比分布

2.3.2 基層醫(yī)師常用BPH 檢查方法及并發(fā)癥知曉率 常用檢查方法詳見(jiàn)圖3。關(guān)于BPH 并發(fā)癥知曉率前五位分別是尿路感染（98.09%）、血尿（79.62%）、膀胱結(jié)石（69.43%）、腎積水（64.33%）和腎功能不全（61.15%）。但是對(duì)于BPH 引起何種尿失禁，被調(diào)查者沒(méi)有統(tǒng)一的答案，32.48%的基層醫(yī)師認(rèn)為是壓力性尿失禁，31.21%認(rèn)為是充溢性尿失禁，14.01%認(rèn)為是急迫性尿失禁，13.38 認(rèn)為是混合性尿失禁，5.1%認(rèn)為是真性尿失禁，另有3.82%不知道是何種尿失禁。

圖3 診斷前列腺增生常用檢查方法分布（%）

2.3.3 基層醫(yī)師對(duì)BPH 治療藥物選擇 BPH 患者的治療包括觀察、藥物及外科手術(shù)治療。BPH 藥物治療選用方面，157 名被調(diào)查者中94.9%選擇植物制劑，如前列康片等藥物；94.27%選擇α 受體阻滯劑，如特拉唑嗪，坦索羅辛等；另70.7%選擇5α 還原酶抑制劑，如非那雄胺[7]；同時(shí)認(rèn)為中成藥、解熱鎮(zhèn)痛藥也可作為選擇，分別占62.42%、30.57%。

2.3.4 基層醫(yī)師BPH 手術(shù)術(shù)式了解程度及手術(shù)適應(yīng)證選擇 兩地基層醫(yī)師對(duì)BPH 手術(shù)術(shù)式了解程度詳見(jiàn)圖4。手術(shù)治療指征選擇結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖4 浙江省湖州、紹興兩地基層對(duì)良性前列腺增生患者手術(shù)方式知曉率（%）

圖5 全科醫(yī)師認(rèn)為良性前列腺增生患者手術(shù)治療指征（%）

2.3.5 基層醫(yī)生對(duì)BPH 患者生活方式指導(dǎo)情況幾乎所有的醫(yī)生都會(huì)對(duì)BPH 患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，主要包括：（1）改變生活嗜好，避免或減少咖啡因、乙醇,辛辣攝入；）2）精神放松訓(xùn)練；（3）合理的液體攝入：適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀；（4）優(yōu)化排尿習(xí)慣；（5）加強(qiáng)生活護(hù)理；（6）膀胱訓(xùn)練等方式。

2.4 PCa 認(rèn)知情況 該部分共8 題，問(wèn)題如下：（1）是否了解我國(guó)目前PCa 發(fā)病率情況；（2）對(duì)于有排尿異常的中老年患者，是否會(huì)推薦PSA 檢查；（3）是否知道PCa TMN 分期；（4）是否知道PCa 病理Gleason分級(jí)；（5）是否知道去勢(shì)抵抗性PCa 的定義；（6）PCa生化復(fù)發(fā)的定義；（7）是否知道PCa 治療方法；（8）是否知道PCa 等待觀察和主動(dòng)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容。各題得分率情況如下：（1）65.6%；（2）84.7%；（3）30.6%；（4）23.6%；（5）24.2%；（6）19.1%；（7）30.0%；（8）28.0%。

2.5 分級(jí)診療制度及雙向轉(zhuǎn)診流程 該問(wèn)共有157人回答，89 人（56.69%）選擇知道；56 人（35.67%）選擇部分知道；12 人（7.64%）選擇不知道。

3 討論

湖州、紹興兩地社區(qū)基層醫(yī)師中，有相當(dāng)一部分醫(yī)師對(duì)于前列腺疾病的知識(shí)內(nèi)容沒(méi)有深入的了解，對(duì)前列腺炎、BPH、PCa 等疾病的概念、診斷、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、評(píng)估方式及治療手段方面的知識(shí)模糊，這是由于專業(yè)的局限性和本身知識(shí)體系的缺乏造成的。在“慢性前列腺炎診斷方式選擇”一問(wèn)中，基層醫(yī)院的選擇與指南符合率僅為19.7%，多數(shù)醫(yī)師能夠知道其中幾項(xiàng)，但很少有醫(yī)師能夠完整、全面地回答問(wèn)題。從被調(diào)查者所屬科室來(lái)分析，絕大部分醫(yī)師來(lái)自全科診室，能夠完整掌握前列腺疾病病因、發(fā)病機(jī)制、輔助檢查、治療措施、手術(shù)方式以及患者健康指導(dǎo)的醫(yī)師少之又少，多數(shù)僅停留在了解和熟悉階段。例如，對(duì)于前列腺炎的病因以及致病菌，醫(yī)生們存在較多分歧，一方面由于前列腺炎病因尚不完全明確，另一方面也是相關(guān)知識(shí)缺乏的體現(xiàn)。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，

157 名受調(diào)查者中，135 人具有十年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，但分析調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)師仍無(wú)法對(duì)前列腺相關(guān)疾病的診治作出較好的判斷，不能在社區(qū)醫(yī)院開展較多的男性疾病診療工作，考慮可能與基層醫(yī)師接觸相關(guān)患者較少有關(guān)。

BPH 是泌尿外科最常見(jiàn)的老年男性疾病之一，其發(fā)病率隨患者年齡增長(zhǎng)而增加，BPH 可導(dǎo)致膀胱出口狹窄梗阻，引起尿潴留、輸尿管或腎積水及腎功能受損等，手術(shù)治療是最佳治療選擇[1]。IPSS 評(píng)分是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷BPH 患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段，同時(shí)它也在BPH 治療方案的選擇中起重要指導(dǎo)作用[8]。分析不同職稱、不同工作年限的基層醫(yī)師對(duì)IPSS 評(píng)分知曉率和參加BPH 培訓(xùn)之間的相關(guān)性結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量大小、被調(diào)查者填寫時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纫蛩叵嚓P(guān)，但筆者認(rèn)為其可能存在實(shí)際意義。有超過(guò)三成的醫(yī)師不知道IPSS 評(píng)分，只有40%左右的醫(yī)師會(huì)在問(wèn)診過(guò)程當(dāng)中對(duì)患者進(jìn)行IPSS 評(píng)分。這與達(dá)駿等[9]在社區(qū)醫(yī)院觀察到的情況一致。關(guān)于“BPH 常用檢查方法推薦”，無(wú)一人能夠完全按照指南標(biāo)準(zhǔn)回答正確，這也反映了基層醫(yī)師對(duì)于新版指南不太熟悉的情況。我們還發(fā)現(xiàn)有兩成左右的社區(qū)醫(yī)生從未參加過(guò)BPH相關(guān)培訓(xùn)，有2.55%的醫(yī)師不會(huì)對(duì)患者進(jìn)行BPH 健康宣教，這可能與部分社區(qū)醫(yī)師本身無(wú)泌尿外科專業(yè)背景有關(guān)。基層醫(yī)師對(duì)于BPH 手術(shù)指征的把握不足，指南符合率僅為1.9%，我國(guó)目前60 歲以上男性BPH 發(fā)病率高達(dá)53.7%，80 歲時(shí)高達(dá)80%以上，但是患者認(rèn)識(shí)并接受治療率僅占20%左右[10]。BPH 患者的癥狀在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)展緩慢，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)指征的情況下，均應(yīng)采取非手術(shù)治療方案但要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)向上級(jí)?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，這就給從事社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病的首診提出了新的任務(wù)和要求。

相比于其他常見(jiàn)病，惡性腫瘤在基層醫(yī)院屬于少見(jiàn)疾病，因此絕大部分基層醫(yī)師對(duì)PCa 的認(rèn)知程度相對(duì)較差，這很有可能無(wú)法較早發(fā)現(xiàn)高危人群，或延誤確診患者的早期治療，是前列腺癌防治的極大隱患。PCa 已成為危害男性健康的重要腫瘤之一。我國(guó)PCa 早期診治率較低，社區(qū)診治水平低，與醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備條件、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備以及臨床能力等都有很大關(guān)系，被調(diào)查者中有103 人（65.61%）了解我國(guó)目前PCa 發(fā)病情況。由于PCa 起病隱匿，常不能早期診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已進(jìn)展至中晚期，多數(shù)早期PCa 是雄激素依賴型的，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，但一般經(jīng)抗雄激素治療12～18 個(gè)月后則轉(zhuǎn)變?yōu)榉切奂に匾蕾囆颓傲邢侔╤ormonal refractory prostate cancer，HRPC），即趨勢(shì)抵抗性前列腺癌，對(duì)內(nèi)分泌治療耐受，患者在雄激素去除后腫瘤仍不斷增殖，病情惡化迅速,最終導(dǎo)致患者死亡[11-13]。因此，針對(duì)當(dāng)前基層醫(yī)生對(duì)PCa、HRPC 等了解程度較低的現(xiàn)狀，開展相關(guān)講座、培訓(xùn)、納入床邊教學(xué)勢(shì)在必行。

Gleason 分級(jí)系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛的病理學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，可以在很大程度上幫助醫(yī)師全面了解前列腺癌的發(fā)展及預(yù)后。在多因素分析研究中，Gleason 評(píng)分、臨床分期≥T2a、血清PSA 均為生化復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素[14]。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)基層醫(yī)師無(wú)法對(duì)PCa 治療進(jìn)行綜合判斷，幫助患者選擇合理的治療方式及評(píng)價(jià)預(yù)后也存在一定困難，極有可能因此耽誤患者病情。研究表明，不同臨床分期患者的Gleason評(píng)分與PSA 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。PSA 是PCa診斷和判斷預(yù)后最有效的指標(biāo)之一，但PSA水平受多種因素影響，不能單憑PSA 值增高來(lái)診斷PCa。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，具有定位準(zhǔn)確、方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，二者結(jié)合對(duì)PCa 的診斷具有重要價(jià)值。因此呼吁基層醫(yī)師要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，在監(jiān)測(cè)療效上應(yīng)更加熟練地利用PSA 資料，開展對(duì)于血清PSA 檢查和PCa 早期診斷利弊的廣泛科普和患者教育[13]，促使患者主動(dòng)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行篩查，并主動(dòng)就醫(yī)。

目前國(guó)內(nèi)較多基層醫(yī)院仍存在基層醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)欲望不夠強(qiáng)烈、雙向轉(zhuǎn)診制度不夠完善等一系列問(wèn)題[17]。而實(shí)行分級(jí)診療制度是強(qiáng)化基金支出管理、降低參保職工和居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要措施之一。但本研究發(fā)現(xiàn)只有56.69%的被調(diào)查者表示知道該制度。雙向轉(zhuǎn)診制度是解決“看病難、看病貴”的一項(xiàng)重要舉措，有利于減少由于綜合性大醫(yī)院衛(wèi)生資源浪費(fèi)，以及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需求萎靡、就診量過(guò)少等現(xiàn)象。

醫(yī)聯(lián)體制度改革可以促進(jìn)分級(jí)診療制度的完善，也有利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人員向基層流動(dòng)，幫助提高基層醫(yī)師臨床服務(wù)能力。本次調(diào)查中，兩地被調(diào)查者中多數(shù)來(lái)自當(dāng)?shù)蒯t(yī)聯(lián)體單位，但對(duì)于前列腺疾病等認(rèn)知情況仍比較欠缺，對(duì)前列腺疾病的概念、診斷、監(jiān)測(cè)、評(píng)估及治療方面的知識(shí)模糊，缺乏一個(gè)較為系統(tǒng)的疾病監(jiān)管體系，尚不具備應(yīng)有的診治能力，尤其是PCa早期識(shí)別、管理等方面漏洞較為突出，一方面與接診患者較少、缺乏相應(yīng)學(xué)習(xí)等有關(guān)。另一方面多數(shù)基層全科醫(yī)師認(rèn)為，前列腺疾病的診治是泌尿外科?？漆t(yī)師的職責(zé)。但作為居民健康的“守門人”，快速且高效地早期診斷出需要轉(zhuǎn)診的患者也是全科醫(yī)師的職責(zé)之一，同時(shí)還可以有效避免過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生[15]。

綜上所述，浙江兩地基層醫(yī)師在前列腺相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)上比較欠缺，不能很好完成基層首診任務(wù)，相信未納入調(diào)查的其他地區(qū)也存在相關(guān)培訓(xùn)不足、基層醫(yī)師對(duì)疾病了解程度欠佳等問(wèn)題。未來(lái)在醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療制度的改革中，應(yīng)積極加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)師前列腺疾病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，探索泌尿外科?？婆c全科醫(yī)學(xué)等多學(xué)科合作模式，促進(jìn)前列腺疾病等男性疾病的分級(jí)診療和管理更好地發(fā)展。