吳順營 朱浩 李三強

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率在惡性腫瘤中增長較快[1]。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）中直徑≤1cm 的稱為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroidmicrocarcinoma，PTMC）[2]。研究表明，PTC 是原發(fā)性甲狀腺癌預(yù)后最好的病理類型，其10 年生存率約99%，但PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約在30%～60%，使得PTC 被認為是最容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺惡性腫瘤[3]。目前PTMC 的治療手段主要是外科切除，但其亦具有出血、術(shù)后疤痕、疼痛、終生服藥等缺點。部分患者由于各種原因拒絕手術(shù)治療，而超聲引導經(jīng)皮微波消融作為微創(chuàng)治療手段已廣泛用于甲狀腺良性腫瘤[4]。筆者應(yīng)用超聲引導下微波消融治療PTMC，取得較好治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2019 年12 月浙江省蘭溪市人民醫(yī)院就診的高度可疑惡性并經(jīng)超聲引導下細針穿刺活檢（US-FANB）證實為PTMC 的患者24 例，其中男7 例，女17 例；年齡18～71（47.16±12.49）歲；左葉10 例，右葉14 例。本研究通過蘭溪市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)USFANB病理證實為PTMC 的患者；（2）患者拒絕甲狀腺癌手術(shù)治療；（3）患者無嚴重心肺疾患；（4）術(shù)前凝血功能正常；（5）所有患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）長期服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者；（2）術(shù)前甲狀腺功能、凝血功能異常者。

1.3 治療儀器 采用南京康友醫(yī)療科技有限公司康友微波治療儀K-2100，工作電壓：（220±10）V，頻率：50Hz，輸出功率：0～100W。配備16G 前端規(guī)格0.3cm微波消融電極。

1.4 手術(shù)方法 整個治療方案包括術(shù)前普通超聲檢查及超聲造影檢查評估、實施手術(shù)微波消融、術(shù)后造影評估及術(shù)后隨訪。術(shù)前超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）檢查，觀察結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)特征；微波消融術(shù)中組織氣化，氣化區(qū)域覆蓋原病灶區(qū)域；術(shù)后CEUS 顯示消融區(qū)域完全無增強，呈充盈缺損，且消融區(qū)域覆蓋病灶區(qū)域；消融方法：患者取仰臥位，消毒，超聲引導下用1%利多卡因局部浸潤麻醉。將生理鹽水約20mL 注入PTMC 與周邊結(jié)構(gòu)之間，避免熱損傷。超聲引導將微波針穿刺進入結(jié)節(jié)。啟動電源，功率30W，行多點消融，氣化區(qū)域覆蓋原病灶區(qū)域。消融結(jié)束5min 后行CEUS 評估療效。消融后局部按壓30min，留院觀察24h。

1.5 觀察指標 觀察術(shù)后局部疼痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察術(shù)前及術(shù)后1 個月甲狀腺功能的變化；在術(shù)后1、3、12 個月應(yīng)用甲狀腺超聲進行手術(shù)療效評估，觀察24 例患者消融灶大小變化及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。患者病灶縮小率參考文獻制定[5]：［（治療前體積-隨訪時體積）/治療前體積］×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，定量數(shù)據(jù)均為正態(tài)分布且方差整齊，以均數(shù)±標準差（）表示，組間均數(shù)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析或t 檢驗，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t 檢驗。組間比較采用秩和檢驗或成組χ2檢驗。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 微波消融治療隨訪及并發(fā)癥情況 24 例患者中，1 例患者術(shù)后1d 出現(xiàn)局部疼痛，2d 后自行緩解，所有患者均未出現(xiàn)聲音嘶啞等并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪12 個月，22 例患者消融灶完全吸收，所有患者甲狀腺內(nèi)未見結(jié)節(jié)復發(fā)，頸部未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

2.2 微波消融治療前后甲狀腺功能變化 24 例患者術(shù)前甲狀腺功能與消融術(shù)后1 個月甲狀腺功能比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 PTMC 患者消融術(shù)前及術(shù)后1 個月甲狀腺功能比較（）

表1 PTMC 患者消融術(shù)前及術(shù)后1 個月甲狀腺功能比較（）

注：PTC 為甲狀腺微小乳頭狀癌；TSH 為促甲狀腺素；FT3 為三碘甲狀原氨酸；FT4 為游離甲狀腺素

2.3 微波消融治療后病灶體積及體積縮小率比較微波消融患者術(shù)前及術(shù)后1、3、12 個月病灶體積差異有統(tǒng)計學意義（F=92.907，P＜0.01）；進一步組間兩兩比較結(jié)果顯示，微波消融患者術(shù)后1 個月病灶體積大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.694，P＜0.05）；術(shù)后3、12 個月病灶體積均小于術(shù)前及術(shù)后1 個月，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2，圖1。

圖1 PTMC 消融后隨訪

表2 PTC 患者微波消融治療前后病灶體積及體積縮小率比較（）

表2 PTC 患者微波消融治療前后病灶體積及體積縮小率比較（）

注：PTMC 為甲狀腺微小乳頭狀癌；“-”為無此項數(shù)據(jù)；與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)前、術(shù)后1 個月比較，bP＜0.05

3 討論

目前多數(shù)學者認為PTMC 發(fā)病原因與高輻射環(huán)境、碘攝取量、家族遺傳因素等相關(guān)。研究表明，在增長的甲狀腺癌患病人群中以微小乳頭狀癌為主。本科室近五年應(yīng)用常規(guī)高頻超聲顯像及介入性超聲診斷技術(shù)診斷了近千余例分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺微小癌近70%，這與國內(nèi)文獻報道是相近的[6]。目前甲狀腺外科切除術(shù)是治療PTMC 的一線治療，但部分患者由于各種原因不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療，針對這部分患者可采用微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的新技術(shù)，如超聲引導下經(jīng)皮乙醇注射消融（ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation，UPEA）和熱消融術(shù)等，國外研究者已經(jīng)做了諸多的臨床研究[7]，2018 年國內(nèi)也發(fā)布了熱消融技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)、微小癌和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的相關(guān)專家共識[8]。

甲狀腺癌微波消融治療，可以清楚觀察病灶部位及周圍組織，對于不同類型的病變均有治療效果，其并發(fā)癥主要體現(xiàn)在聲音嘶啞、臂叢神經(jīng)損傷、血腫、腫瘤破裂等，發(fā)生率為3.3%[9]，但合理掌握消融技巧可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺組織較小，且周圍組織血管神經(jīng)豐富，應(yīng)當采取“moving shot”[10]的消融策略，由深層至淺層，由氣管側(cè)向頸動脈側(cè)逐步多點消融病灶。本研究未發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥，僅1 例患者出現(xiàn)術(shù)后局部疼痛，但很快自行緩解。另外，術(shù)前合理規(guī)范檢查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白及嚴格的影像學檢查，排除遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時術(shù)前需甲狀腺細針穿刺明確腫瘤病理類型。

本研究術(shù)后規(guī)范隨訪1 年，91.7%（22/24）的患者消融灶完全吸收，100%（24/24）的患者未見甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)復發(fā)及轉(zhuǎn)移。同時為擴大療效而采取擴大消融，因此消融灶體積隨訪1 個月較術(shù)前結(jié)節(jié)增大37%（P＜0.05），但術(shù)后12 個月結(jié)節(jié)體積明顯縮?。≒＜0.05），平均縮小率99.56%（P＜0.05），這與國內(nèi)學者研究相仿[11-12]，提示微波消融治療PTMC 是安全有效的。

綜上所述，微波消融術(shù)為患者提供可以替代手術(shù)切除的新型微創(chuàng)治療，患者術(shù)后聲音嘶啞、局部疼痛等并發(fā)癥少，對患者甲狀腺功能影響小，微波消融術(shù)應(yīng)用于治療PTMC 療效顯著。