田苗苗 高震 柴曉萍 王建龍 曹利民

失眠是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，焦慮共病性失眠是失眠患者同時(shí)合并有焦慮障礙[1]。由于長(zhǎng)期受焦慮情緒的影響，焦慮共病性失眠患者對(duì)睡眠狀況的感知能力較普通失眠患者更容易存在差異。這種差異的存在往往可能是患者長(zhǎng)期服用抗失眠藥物治療效果不佳的原因。為進(jìn)一步了解這種差異，我們對(duì)原發(fā)性和焦慮共病性失眠患者行睡眠日記獲取受試者的主觀睡眠參數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)獲得客觀睡眠參數(shù)，二者進(jìn)行對(duì)比分析，以探討兩者之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年10 月至2020年6 月于杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和睡眠門(mén)診就診的失眠患者64 例，其中焦慮共病性失眠患者（共病組）30 例，原發(fā)性失眠患者（失眠組）34 例，另設(shè)健康對(duì)照組20 名。入組前由接診醫(yī)師說(shuō)明研究目的，征求患者及家屬同意，簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（審批號(hào)：倫審字2018019）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入者符合國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)第三版（ICSD-3）[2]失眠患者診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[3]≥7 分；（3）具有小學(xué)及以上文化水平，能配合完成量表評(píng)估及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)檢查；（4）年齡18～80 歲；（5）對(duì)本研究知情同意。焦慮共病性失眠組：患者符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)存在焦慮障礙，符合ICD-10 焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]評(píng)估＞14 分，之前未接受過(guò)抗焦慮藥物治療。健康對(duì)照組選擇為無(wú)睡眠障礙及睡眠不良習(xí)慣的志愿者，要求身體健康，精神狀態(tài)健康，其一級(jí)親屬及二級(jí)親屬無(wú)精神障礙家族史，年齡范圍參照失眠組及共病組年齡相匹配，同時(shí)兼顧性別及受教育程度。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）繼發(fā)其他疾病引起的失眠；（2）妊娠/哺乳期及藥物、酒精依賴(lài)者；（3）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；（4）存在嚴(yán)重視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙；（5）近2 周有感染病史。

2 方法

2.1 資料收集 收集納入者一般人口學(xué)資料以及患者HAMA 評(píng)分、PSQI 評(píng)分等臨床資料。HAMA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分＜7 分，無(wú)焦慮；＞7 分，可能有焦慮；＞14分，肯定有焦慮；＞21 分，肯定有明顯焦慮；＞29 分，可能有嚴(yán)重焦慮。PSQI 評(píng)分：以總分等于7 為分界線(xiàn)，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。所有量表均有兩名接受過(guò)精神科量表一致性培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。

2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（1）實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備：對(duì)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥的患者要求于檢查前1 周停藥。實(shí)驗(yàn)設(shè)備來(lái)自日本光電醫(yī)用電子儀器有限公司，規(guī)格型號(hào)：Trackit-24/8。受試者于當(dāng)天17∶00 左右佩戴監(jiān)測(cè)設(shè)備，并開(kāi)始開(kāi)機(jī)記錄，要求受試者按照日常作息時(shí)間進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并記錄好關(guān)燈時(shí)間及次日開(kāi)燈時(shí)間。參照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及其相關(guān)時(shí)間判讀手冊(cè)規(guī)則、術(shù)語(yǔ)和技術(shù)規(guī)范[5]由同一名技師對(duì)患者的睡眠情況進(jìn)行判讀。（2）相關(guān)參數(shù)：①關(guān)燈時(shí)間：為患者關(guān)燈，準(zhǔn)備睡覺(jué)的時(shí)間；②開(kāi)燈時(shí)間：為患者次日蘇醒并起床開(kāi)燈開(kāi)始日?；顒?dòng)的時(shí)間；③總睡眠時(shí)間（TST）：自睡眠開(kāi)始到睡眠結(jié)束，減去中間覺(jué)醒時(shí)間；④總臥床時(shí)間（TSR）：從關(guān)燈到開(kāi)燈時(shí)間；⑤總睡眠間期時(shí)間（SPT）：自睡眠開(kāi)始到睡眠結(jié)束時(shí)間；⑥睡眠潛伏期（SL）：從關(guān)燈至第1 幀任何睡眠期的時(shí)間；⑦快動(dòng)眼睡眠潛伏期（RL）：睡眠起始到第一幀R 期時(shí)間；⑧入睡后清醒時(shí)間（WT）：總記錄時(shí)間減去睡眠潛伏期及總睡眠時(shí)間；⑨睡眠效率百分比（SE）：總睡眠時(shí)間與總臥床時(shí)間百分比；⑩快速眼動(dòng)睡眠期（REM）；非快速眼動(dòng)睡眠期（NREM）：包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（S1～S3）期睡眠；各期睡眠時(shí)間占總睡眠間期時(shí)間百分比：各睡眠期時(shí)間與總睡眠間期時(shí)間百分比。

2.3 睡眠日記 睡眠日記在受試者完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)后進(jìn)行評(píng)估，包括記錄患者睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠中覺(jué)醒的次數(shù)和時(shí)間、對(duì)睡眠質(zhì)量的滿(mǎn)意程度等。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示。計(jì)量資料三組間睡眠參數(shù)的比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以Spearman 相關(guān)進(jìn)行相關(guān)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙尾α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 失眠患者與健康對(duì)照組一般資料比較 三組間年齡、性別、受教育年限相匹配，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 失眠患者與健康對(duì)照組一般資料比較

3.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)比較 與健康對(duì)照組比較，共病組、失眠組的主觀睡眠評(píng)估中，SL、WT 延長(zhǎng)（P均＜0.01），SE、TST 明顯下降（P＜0.05）?？陀^評(píng)估中，除TST 外，三組患者在SL、WT、SE 仍存在差異（P＜0.05）。焦慮共病性失眠組較原發(fā)性失眠組主觀睡眠評(píng)估顯示其睡眠潛伏期、入睡后清醒時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠效率、總睡眠時(shí)間下降，但這和兩者的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果相矛盾。見(jiàn)表2。

表2 失眠患者與健康對(duì)照組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（）

表2 失眠患者與健康對(duì)照組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)比較（）

注：健康對(duì)照組為無(wú)睡眠障礙的健康志愿者；失眠組為原發(fā)性失眠患者；共病組為原發(fā)性失眠合并有焦慮障礙患者；SL 為睡眠潛伏期；WT 為入睡后清醒時(shí)間；SE 為睡眠效率百分比；TST 為總睡眠時(shí)間；TSR 為總臥床時(shí)間；RL 為快動(dòng)眼睡眠潛伏期；S1/SPT 為1 期睡眠占總睡眠間期時(shí)間百分比；S2/SPT 為2 期睡眠占總睡眠間期時(shí)間百分比；S3/SPT 為3 期睡眠占總睡眠間期時(shí)間百分比；REM/SPT 為快動(dòng)眼相睡眠占總睡眠間期時(shí)間百分比；與健康對(duì)照組比較，aP＜0.01；與失眠組比較，bP＜0.05

3.3 失眠患者與健康對(duì)照組自我評(píng)估睡眠參數(shù)與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)差值比較 共病組和失眠組差值均高于健康對(duì)照組，且共病組高于失眠組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 失眠患者與健康對(duì)照組主客觀差值比較（min，）

表3 失眠患者與健康對(duì)照組主客觀差值比較（min，）

注：健康對(duì)照組為無(wú)睡眠障礙的健康志愿者；失眠組為原發(fā)性失眠患者；共病組為原發(fā)性失眠合并有焦慮障礙患者；SL 差值為睡眠潛伏期主客觀差值；WT 差值為入睡后清醒時(shí)間主客觀差值；SE 差值為睡眠效率百分比主客觀差值；TST 差值為總睡眠時(shí)間主客觀差值；與健康對(duì)照組比較，aP＜0.05；與失眠組比較，bP＜0.05

3.4 共病組相關(guān)參數(shù)相關(guān)性分析 共病組患者焦慮嚴(yán)重程度與失眠嚴(yán)重程度指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.508，P=0.004）。與睡眠自我評(píng)估參數(shù)及多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)參數(shù)之間的相關(guān)分析提示,焦慮自評(píng)量表評(píng)分與睡眠自我評(píng)估參數(shù)中的睡眠效率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.403，P=0.027），而與多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)參數(shù)中的睡眠效率無(wú)相關(guān)關(guān)系（r=0.139，P=0.463）。

4 討論

在精神類(lèi)疾病中有許多可以存在睡眠障礙，而失眠癥與焦慮障礙的共患率尤為突出[6]。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮相關(guān)失眠約占慢性失眠患者總數(shù)的24%，且臨床上很多焦慮癥患者以失眠為主訴[7]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，焦慮患者的失眠嚴(yán)重程度與其焦慮程度呈正相關(guān)[8]，可能是因?yàn)樵谇榫w調(diào)節(jié)不良的人群中，失眠嚴(yán)重程度隨焦慮癥狀的嚴(yán)重程度加重而增加[9]，焦慮共病性失眠患者在入睡時(shí)會(huì)被過(guò)度覺(jué)醒、侵入性思維、過(guò)度擔(dān)憂(yōu)所干擾，進(jìn)一步加重失眠[10]。且臨床上該類(lèi)患者治療效果往往不佳。

隨著臨床上多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的廣泛應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)部分焦慮共病性失眠患者即使有充足的睡眠時(shí)間但仍有主觀上的失眠抱怨，提示在這類(lèi)患者中存在睡眠感知誤差。在早些階段的研究中，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，失眠患者與健康人之間對(duì)睡眠狀況的主觀感知和客觀評(píng)估存在差異[11]，失眠患者具有低估睡眠狀態(tài)的傾向[12]，通常抱怨只有幾小時(shí)的睡眠或者幾乎沒(méi)有入睡，很少報(bào)告晚上有充足的睡眠[13]。即失眠患者較普通人更容易存在睡眠感知誤差，且在失眠組中，患者ISI 指數(shù)和焦慮自評(píng)量表評(píng)分均高于正常對(duì)照組，行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，焦慮自評(píng)量表評(píng)分與患者的主觀睡眠參數(shù)呈正相關(guān)，而與客觀睡眠參數(shù)無(wú)關(guān)[11]。這意味著焦慮情緒在患者的睡眠感知誤差中扮演重要角色，這也與我們的研究結(jié)果相呼應(yīng)。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，三組均存在睡眠感知誤差，但焦慮共病失眠組患者這種感知誤差明顯大于原發(fā)性失眠組和健康對(duì)照組。且焦慮共病性失眠組患者盡管客觀睡眠參數(shù)優(yōu)于原發(fā)性失眠組，但其主觀失眠表現(xiàn)更為嚴(yán)重，提示焦慮情緒在睡眠感知誤差中可能起關(guān)鍵作用。但目前針對(duì)其機(jī)制尚不明確，需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，針對(duì)失眠患者在臨床診治過(guò)程中，我們要加以識(shí)別患者是否存在這種主觀上的感知誤差，同時(shí)識(shí)別這是否是其焦慮癥狀的一種表現(xiàn)，尤其是主訴有嚴(yán)重失眠、反復(fù)應(yīng)用多種鎮(zhèn)靜催眠藥物療效不佳的患者，針對(duì)這類(lèi)患者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)睡眠感知誤差的存在，對(duì)其焦慮障礙的診斷有提示作用，控制其焦慮障礙情緒患者可能更有效改善其主觀上的失眠癥狀。