陳穎聰 劉妍妍 孫華潔 趙煜成 丁越越 馬紅珍

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是指各種原因?qū)е碌囊远虝r間內(nèi)腎功能快速下降為特征的一種臨床綜合征，是目前臨床常見的急危重癥之一。研究表明，我國AKI 發(fā)病率約為11.6%[1]。臨床引起AKI 的病因較為復(fù)雜。嚴重感染是導(dǎo)致AKI 的主要原因之一，其中以腹腔感染及肺部感染較為常見[2]。本研究通過住院病歷系統(tǒng)收集2018 年12 月至2020年12 月期間于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的AKI 患者，通過回顧其病歷資料，篩選出其中符合感染相關(guān)的病例，分析并研究感染相關(guān)AKI 患者的主要臨床特點及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2018 年12 月至2020年12 月期間于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的AKI 患者，通過回顧病史，篩選出感染相關(guān)AKI 病例共71 例。收集患者的臨床資料，包括一般情況（姓名、性別、年齡），腎功能情況（肌酐基線值、峰值），基礎(chǔ)疾病，預(yù)后情況（患者預(yù)后及腎功能恢復(fù)情況）等。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合AKI 診斷[參照2012 年KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）指南[3]]：①48h 內(nèi)血肌酐（Scr）升高超過26.5μmol/L（0.3mg/dL）；②確認或推測7d 內(nèi)Scr 升高超過基線的1.5 倍。（2）有感染證據(jù)，并且AKI 的發(fā)生與感染之間存在明顯的時間聯(lián)系。排除標準：（1）存在其他可能誘發(fā)AKI 的相關(guān)因素，包括循環(huán)血容量不足（如大出血、腹瀉、嘔吐、大量出汗、過度利尿等），心臟疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、心肌病、心律失常等），腎中毒（如腎毒性藥物、生物毒素、重金屬等），尿路梗阻（如尿路結(jié)石、血塊、前列腺疾病、腫瘤等）；（2）已進行透析治療的CKD 5 期患者；（3）臨床資料不完整或缺乏真實性。

1.3 AKI 分期 根據(jù)AKI 分期標準（參照2012 年KDIGO 指南[3]）分為三期：1 期：Scr 升高超過基線的1.5～1.9 倍，或Scr 升高超過26.5μmol/L；2 期：Scr 升高超過基線的2.0～2.9 倍；3 期：Scr 升高超過基線的3 倍，或Scr＞353.6μmol/L，或已進行RRT，或腎小球濾過率（GFR）＜35mL/（min·1.73m2）且年齡＜18 歲?；€值定義為患者入院時或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 周內(nèi)的Scr 值（若1 周內(nèi)未檢測Scr，可參考1 年內(nèi)Scr 指標）[4]，或經(jīng)治療后腎功能恢復(fù)且穩(wěn)定時Scr 的最高值。

1.4 預(yù)后分析 根據(jù)出院情況將患者預(yù)后主要分為好轉(zhuǎn)出院、死亡及自動出院三類；對其中好轉(zhuǎn)出院患者的腎功能恢復(fù)情況進行評估，分為完全恢復(fù)（出院時Scr 恢復(fù)至發(fā)病前正常水平或基線水平）、部分恢復(fù)（出院時Scr 較峰值降低超過25%，但仍高于基線水平）、未恢復(fù)（出院時Scr 高于基線水平且較峰值降低小于25%，或依賴腎臟替代治療）[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；分類資料采用χ2檢驗；采用Lgistic 多因素回歸分析影響感染相關(guān)AKI 患者預(yù)后的主要危險因素，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共觀察AKI 患者323 例，其中納入的感染相關(guān)AKI 患者71 例，年齡22～95 歲，中位年齡68 歲。20～40 歲6 例，41～60 歲15 例，61～80歲32 例，＞80 歲18 例。男52 例（73.24%），女19 例（26.76%），男女比例為2.74∶1；感染部位包括肺部感染31 例（43.66%）、泌尿道感染18 例（25.35%）、腹腔感染15 例（21.13%）、皮膚軟組織感染1 例（1.41%）、牙周感染1 例（1.41%），導(dǎo)管相關(guān)感染3 例（4.23%），不明原因血流感染2 例（12.82%）。合并膿毒癥者共38 例；AKI 1 期10 例，2 期26 例，3 期35 例。

2.2 基礎(chǔ)疾病情況 71 例患者中，合并高血壓29例，糖尿病11 例，冠心病4 例，慢性肝病3 例，惡性腫瘤24 例。

2.3 科室分布 71 例來源于10 個科室，其中以重癥醫(yī)學(xué)科（31/87）、腎內(nèi)科（18/87）及血液內(nèi)科（10/87）三個科室為主。而在納入的重癥醫(yī)學(xué)科病例中，有15 例是以膿毒血癥或感染性休克作為主要診斷從其他科室轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出科室分別為肝膽外科（3 例）、骨傷科（2 例）、呼吸內(nèi)科（1 例）、神經(jīng)內(nèi)科（1 例）、胃腸外科（4 例）、血液內(nèi)科（2 例）、腫瘤科（2 例）。

2.4 預(yù)后情況 71 例患者中，好轉(zhuǎn)出院32 例，其中腎內(nèi)科16 例，重癥醫(yī)學(xué)科6 例，血液內(nèi)科4 例，其余六個科室各1 例；死亡病例20 例（28.16%），19 例患者家屬放棄治療自動出院。在所有好轉(zhuǎn)出院的患者中出院時腎功能完全恢復(fù)者僅占59.38%（19/32）。死亡病例包括肺部感染9 例，腹腔感染6 例，泌尿道感染1 例，導(dǎo)管相關(guān)感染2 例，不明原因血流感染1例，皮膚軟組織感染1 例。其中膿毒血癥合并AKI 占85%（17/20）。所有死亡病例 中，AKI 1 期2 例（10%），2 期12 例（60%），3 期6 例（30%）。

2.5 患者預(yù)后的獨立危險因素 以好轉(zhuǎn)出院和非好轉(zhuǎn)出院（包括死亡及自動出院）作為應(yīng)變量，將患者年齡分成20～40 分、41～60 分、61～80 分和＞80 歲四組，納入性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝病、惡性腫瘤、膿毒癥等作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析（見表1），結(jié)果顯示，膿毒癥及惡性腫瘤是影響患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05）。將除肺部感染、腹腔感染和泌尿道感染以外的所有感染歸為其他感染，對感染部位和患者預(yù)后進行χ2檢驗（見表2），結(jié)果提示，不同感染部位的預(yù)后差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。泌尿道感染合并AKI 患者預(yù)后較好。

表1 影響患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

表2 不同感染部位患者預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

本研究統(tǒng)計了2018 年12 月至2020 年12 月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的AKI 患者共323 例，其中感染相關(guān)AKI 的發(fā)病率約為21.98%（71/323），主要感染部位為肺部感染，約占43.66%（31/71）。感染相關(guān)AKI 患者的死亡率約28.17%（20/71），在所有死亡患者中AKI Ⅱ～Ⅲ期占比達85.9%。本研究中合并膿毒癥者共38 例，其中死亡17 例（44.74%），另有13 例患者家屬放棄治療自動出院。目前國內(nèi)外已有多項研究表明，膿毒癥相關(guān)AKI（SAKI）具有較高的發(fā)病率和死亡率。歐洲一項納入24個國家198 個重癥監(jiān)護室的前瞻性隊列研究顯示，S-AKI 的發(fā)病率約為51%，其中以肺部感染最為常見，約占68%，其次為腹部感染（22%）[6]。我國一項隊列研究顯示，即使在進行腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）的AKI 患者中，感染性休克患者的28d 死亡率仍有36.5%[7]。Chua等[8]研究顯示，S-AKI 的1 年死亡率約40%。

本研究中老年患者比例明顯高于其他年齡段，60 歲以上患者占比達70.5%。這可能與老年患者腎功能儲備下降有關(guān)。且老年患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病，其自身抵抗能力較弱，在遭受打擊（如感染、炎癥、手術(shù)等）時極易誘發(fā)AKI。多項研究亦提示年齡是發(fā)生AKI的主要危險因素之一[9-10]。本研究中男性患者占比明顯高于女性，這與國內(nèi)外的多項研究結(jié)果相似。Neugarten等[11]通過分析一大型國家數(shù)據(jù)庫中住院AKI患者的性別分層發(fā)病率后發(fā)現(xiàn)，男性患AKI 的概率約為女性的2.2 倍。Hsu等[12]研究亦得出相似結(jié)論，男性AKI 的發(fā)病率約為女性的1.9 倍。研究表明，女性在AKI 中具有腎臟保護作用，這種保護作用可能與雌激素對AKI 發(fā)病機制中細胞過程的影響相關(guān)[13]。此外，向青云和熊文[14]研究表明，AKI 合并肺部感染患者中男性比例明顯高于女性，而這種結(jié)果可能與吸煙相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥及惡性腫瘤是影響感染相關(guān)AKI 患者預(yù)后的獨立危險因素。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其常見并發(fā)癥包括休克、急性肺損傷、代謝性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血等，嚴重者會出現(xiàn)多器官功能不全，預(yù)后極差。當膿毒癥患者合并AKI 時，往往提示病情處于比較兇險的階段，本研究所有膿毒癥病例中AKI Ⅱ～Ⅲ期占比達84.8%。研究表明，惡性腫瘤相關(guān)AKI 的發(fā)生率較高，我國一項橫斷面調(diào)查顯示約18.6%的AKI 病例被定性為惡性腫瘤相關(guān)AKI[15]。這類AKI 的發(fā)生可能與腫瘤本身、腫瘤相關(guān)并發(fā)癥以及治療藥物的不良反應(yīng)等多種因素相關(guān)。對于惡性腫瘤患者，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，由于機體的免疫功能明顯下降，其對外界病原菌的抵抗能力較弱，容易發(fā)生嚴重感染以及膿毒血癥，從而增加了發(fā)生AKI 的風險。

AKI 的漏診率較高使得本研究所納入病例主要集中在腎內(nèi)科、血液內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科三個科室，從而造成了研究結(jié)果的偏倚。后續(xù)研究若在現(xiàn)有基礎(chǔ)上嚴格把控誘發(fā)因素，繼續(xù)增大樣本量或進行多中心取樣，或許可以縮減誤差。

綜上所述，感染是臨床誘發(fā)AKI 的主要危險因素之一，感染繼發(fā)膿毒癥患者若合并AKI 則死亡率極高。因此臨床應(yīng)當警惕AKI 的發(fā)生，尤其是對于有惡性腫瘤病史的老年患者。對于可能出現(xiàn)或者已經(jīng)出現(xiàn)輕度AKI（AKI Ⅰ期）的患者，應(yīng)當注意監(jiān)測患者尿量及腎功能變化情況，并采取適當?shù)腁KI 管理，包括控制感染、改善腎臟灌注、避免使用腎毒性藥物等，預(yù)防其向AKIⅡ～Ⅲ期進展，從而改善患者預(yù)后，減輕患者痛苦。