舒芳芳, 包 磊, 朱 蓓, 范 昕, 朱麗群

(1. 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001; 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院, 2. 手術(shù)室,3. 門(mén)診辦公室, 4. 醫(yī)務(wù)處, 5. 護(hù)理部, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

外科手術(shù)在治療疾病的同時(shí)也存在造成負(fù)面結(jié)果的可能，并可導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的術(shù)前焦慮[1-2]。擇期手術(shù)通常需要患者術(shù)前等待一段時(shí)間，這會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮加重，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。術(shù)前焦慮會(huì)引發(fā)一系列不良影響，如導(dǎo)致術(shù)中動(dòng)脈壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定[4], 增加術(shù)后疼痛程度和鎮(zhèn)痛劑用量[5], 過(guò)度的焦慮還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)暫?；蛉∠?。有學(xué)者[6]指出，術(shù)前焦慮源于對(duì)手術(shù)或麻醉的恐懼，但未能進(jìn)一步闡明恐懼的具體內(nèi)容。為進(jìn)一步明確成人患者擇期手術(shù)前焦慮的現(xiàn)狀、原因及影響因素，本研究團(tuán)隊(duì)采用自制問(wèn)卷和阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息量表(APAIS)[7]開(kāi)展橫斷面研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年4—7月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 成人擇期手術(shù)患者; 知情同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): 正在接受抗焦慮藥物和/或抗抑郁藥物治療者; 有明顯的認(rèn)知障礙或語(yǔ)言障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法: 術(shù)前1 d向符合條件的研究對(duì)象發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)附有知情同意書(shū)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向其說(shuō)明研究目的、內(nèi)容和意義，征得患者同意后，進(jìn)一步說(shuō)明填寫(xiě)的注意事項(xiàng)。問(wèn)卷由患者自行填寫(xiě)，因文化程度、視力等因素導(dǎo)致無(wú)法填寫(xiě)問(wèn)卷者，由調(diào)查者采取無(wú)任何誘導(dǎo)性的語(yǔ)言進(jìn)行溝通，按問(wèn)卷?xiàng)l目逐條詢(xún)問(wèn)、真實(shí)記錄，調(diào)查者及時(shí)校正漏填或明顯填寫(xiě)錯(cuò)誤的問(wèn)卷，確保調(diào)查質(zhì)量。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào): KY2021H0902-7)。

1.2.2 研究工具: ① 自制調(diào)查問(wèn)卷，主要包括2個(gè)部分，第1個(gè)部分為患者一般情況調(diào)查表，包括人口學(xué)特征、既往史、現(xiàn)病史; 第2個(gè)部分為恐懼點(diǎn)調(diào)查表，可能的恐懼點(diǎn)包括害怕麻醉穿刺、突然昏睡過(guò)去、麻醉后不能蘇醒、手術(shù)期間意識(shí)清醒、麻醉后反應(yīng)、麻醉對(duì)自身的影響、害怕手術(shù)疼痛、擔(dān)心手術(shù)病理結(jié)果、手術(shù)費(fèi)用、擔(dān)心術(shù)后康復(fù)等，這些預(yù)設(shè)的選項(xiàng)通過(guò)課題前期對(duì)患者的訪談及閱讀有關(guān)文獻(xiàn)形成，患者根據(jù)自身情況進(jìn)行單選或多選。② APAIS由MOERMAN N團(tuán)隊(duì)[8]于1996年開(kāi)發(fā)，共6個(gè)條目，包括術(shù)前焦慮和信息需求2個(gè)維度，前者得分范圍為4～20分，可獲得總體焦慮、麻醉焦慮、手術(shù)焦慮得分，后者總分2～10分。本研究采用經(jīng)吳昊團(tuán)隊(duì)授權(quán)的漢化版量表[7]，并遵循原版量表的標(biāo)準(zhǔn)，以總體焦慮得分>10分為存在術(shù)前焦慮，以信息需求得分2～4分為低等信息需求, 5～7分為中等信息需求, 8～10分為高等信息需求[8]。漢化版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83[7], 本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.89, 具有良好的信度。

1.2.3 樣本量: 橫斷面調(diào)查的樣本量為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍[9], 本研究共納入20個(gè)自變量，考慮到10%～15%的樣本量丟失，因此樣本量為220～230例，最終本研究共調(diào)查295例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

本研究共發(fā)放問(wèn)卷310份，剔除填寫(xiě)不完整問(wèn)卷15份，回收295份，回收率為95.16%。填寫(xiě)問(wèn)卷的男性比率為41.7%(123/295), 女性比率為58.3%(172/295); 年齡19～86歲，平均(53.38±15.72)歲; 78.3%的患者有麻醉經(jīng)歷, 67.8%的患者有手術(shù)經(jīng)歷; 本次手術(shù)有70.2%的患者采用全身麻醉, 22.0%的患者采用區(qū)域麻醉; 在手術(shù)類(lèi)型方面，診斷性手術(shù)、治療性手術(shù)的患者比率分別為16.9%、83.1%。單因素分析結(jié)果顯示，不同的性別、居住情況、既往麻醉經(jīng)歷、病情知曉情況、本次麻醉方式、本次手術(shù)分級(jí)、本次手術(shù)類(lèi)型患者的焦慮陽(yáng)性情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1-1、1-2。

表1-1 患者的基本特征、術(shù)前焦慮及單因素分析[n(%)]

表1-2 患者的基本特征、術(shù)前焦慮及單因素分析[n(%)]

2.2 術(shù)前焦慮水平與信息需求的相關(guān)性分析

94例(31.8%)患者存在術(shù)前焦慮，焦慮得分與信息需求得分存在顯著相關(guān)性(P<0.001), 見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前焦慮、手術(shù)焦慮、麻醉焦慮與信息需求的相關(guān)性

2.3 恐懼點(diǎn)分布情況

恐懼點(diǎn)調(diào)查結(jié)果顯示，由高到低前3位的恐懼點(diǎn)是手術(shù)期間意識(shí)清醒(n=129)、手術(shù)疼痛(n=84)、擔(dān)心術(shù)后康復(fù)(n=71), 見(jiàn)表3?？謶贮c(diǎn)個(gè)數(shù)方面, 71例患者的恐懼點(diǎn)為0個(gè), 90例患者的恐懼點(diǎn)為1個(gè), 55例患者的恐懼點(diǎn)為2個(gè), 79例患者的恐懼點(diǎn)為3個(gè)及以上，不同恐懼點(diǎn)個(gè)數(shù)的患者的術(shù)前焦慮發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見(jiàn)表4。

表3 患者恐懼點(diǎn)分布

表4 不同恐懼點(diǎn)個(gè)數(shù)的患者的術(shù)前焦慮發(fā)生率比較

2.4 成人擇期手術(shù)患者術(shù)前焦慮的二元Logistic回歸分析

將是否存在焦慮作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素(性別、居住情況、病情知曉情況、既往麻醉經(jīng)歷、目前麻醉方式、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型)納入二元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，女性、既往區(qū)域麻醉經(jīng)歷、椎管內(nèi)麻醉方式、知曉實(shí)際病情、診斷性手術(shù)是術(shù)前焦慮的主要影響因素，即女性較男性有更高的焦慮風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.206, 95%CI為1.074～4.531,P<0.05), 既往區(qū)域麻醉經(jīng)歷者較全身麻醉經(jīng)歷者有更高的焦慮風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.639, 95%CI為1.573～8.414,P<0.05), 椎管內(nèi)麻醉者較全身麻醉者有更高焦慮風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.219, 95%CI為0.068～0.706,P<0.05), 知曉實(shí)際病情患者的焦慮風(fēng)險(xiǎn)是不知曉實(shí)際病情患者的13.603倍，診斷性手術(shù)患者較治療性手術(shù)患者具有更高的術(shù)前焦慮風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.626, 95%CI為0.988～6.978,P<0.05), 見(jiàn)表5。

表5 擇期手術(shù)患者術(shù)前焦慮的二元Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 術(shù)前焦慮不容樂(lè)觀

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d時(shí)患者的焦慮發(fā)生率為31.5%, 與樂(lè)霄等[10]、EBERHART L等[11]研究結(jié)果相似，但普遍低于國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者報(bào)道的結(jié)論[4-5]。分析原因可能是由調(diào)查的地點(diǎn)、時(shí)機(jī)、疾病分類(lèi)及手術(shù)大小的差異造成的。首先，本研究的調(diào)查地點(diǎn)為術(shù)前訪視中心，患者分批次參與術(shù)前訪視，且有家屬陪同，形成同伴效應(yīng)，有助于改善患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒[12]; 其次，術(shù)前焦慮的嚴(yán)重程度隨手術(shù)時(shí)間的臨近而加重[6], 而本研究的調(diào)查時(shí)機(jī)為術(shù)前1 d, 距離手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間更長(zhǎng); 最后，相較于針對(duì)癌癥和大手術(shù)患者的研究[4-5], 本研究調(diào)查的人群在疾病和手術(shù)分類(lèi)上較為平均, 1～4級(jí)手術(shù)均有分布，惡性腫瘤手術(shù)占比為13.2%, 因此可能導(dǎo)致總體焦慮發(fā)生率下降。

3.2 術(shù)前焦慮與信息需求高度相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，患者的信息需求程度與總體焦慮、麻醉焦慮、手術(shù)焦慮均呈顯著正相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的研究一致[10, 13], 提示針對(duì)信息需求高的患者，醫(yī)護(hù)人員在知情同意和健康宣教等環(huán)節(jié)中未能提供足夠的能滿(mǎn)足患者需求的信息量。研究[11]報(bào)道約2/3的患者傾向獲得更多的術(shù)前信息，而剩余的1/3患者傾向回避醫(yī)護(hù)提供的信息。因此，需要提前獲取患者的信息需求類(lèi)型，提供個(gè)性化的健康宣教信息，將有助于減少和緩解術(shù)前焦慮。

3.3 恐懼點(diǎn)分布及對(duì)術(shù)前焦慮的影響

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前最為恐懼的焦點(diǎn)為手術(shù)期間意識(shí)清醒(43.7%), 其次是手術(shù)疼痛(28.5%), 這表明患者術(shù)前更多的恐懼源于麻醉方面，與NAGRAMPA D等[14]、EBERHART L等[11]研究相似。究其原因可能與患者對(duì)麻醉師的資質(zhì)及作用等知識(shí)匱乏、對(duì)麻醉技術(shù)的擔(dān)憂(yōu)以及麻醉師的不信任有關(guān)，患者對(duì)麻醉并發(fā)癥存在不切實(shí)際的恐懼[11, 14]。本研究結(jié)果顯示，患者的恐懼點(diǎn)越多，術(shù)前焦慮的發(fā)生率也越高，當(dāng)患者的恐懼點(diǎn)≥3個(gè)時(shí)，焦慮的發(fā)生率達(dá)到了75.9%, 遠(yuǎn)高于恐懼點(diǎn)<3個(gè)的患者。因此，醫(yī)護(hù)人員、麻醉師需要與患者進(jìn)行面對(duì)面的術(shù)前交談，運(yùn)用多媒體教育視頻及手冊(cè)，提供具有說(shuō)服力的健康教育內(nèi)容，糾正患者對(duì)麻醉安全性的錯(cuò)誤認(rèn)知，打消患者的疑慮與恐懼，建立信心，增強(qiáng)患者對(duì)麻醉醫(yī)生的信任，減少術(shù)前焦慮。

3.4 術(shù)前焦慮的影響因素

本研究結(jié)果顯示，女性是術(shù)前焦慮的獨(dú)立影響因素，與既往研究[10-11]結(jié)果一致。在緊張的情況下，女性患者更容易出現(xiàn)體內(nèi)激素波動(dòng)(如雌激素和孕酮等)，這使得女性患者更容易產(chǎn)生較高水平的焦慮[15]。此外，相較于男性，女性更傾向于表達(dá)自己的感受。本研究結(jié)果顯示，既往區(qū)域麻醉經(jīng)歷、椎管內(nèi)麻醉方式是影響術(shù)前焦慮的高危因素。既往具有區(qū)域麻醉經(jīng)歷者的術(shù)前焦慮發(fā)生率更高，這與SIGDEL S等[4]研究結(jié)果一致，這可能與患者的區(qū)域麻醉體驗(yàn)不佳有關(guān)[16]。椎管內(nèi)麻醉方式是另一個(gè)影響術(shù)前焦慮的重要因素，在行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，患者始終處于清醒狀態(tài)，對(duì)周?chē)h(huán)境有意識(shí)，會(huì)加重患者的緊張情緒[17], 這與手術(shù)期間意識(shí)清醒是患者最為恐懼的焦點(diǎn)相一致。椎管內(nèi)麻醉需要患者擺放固定的體位以配合麻醉師操作，會(huì)引起短暫性麻木和下肢感覺(jué)喪失等不適癥狀。此外，椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥如反復(fù)穿刺、腰背部疼痛、惡心嘔吐等均可能使患者更加焦慮[16]。因此，區(qū)域麻醉相關(guān)的恐懼需引起臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，應(yīng)給予有針對(duì)性的麻醉教育，必要時(shí)實(shí)施綜合性的心理管理方案，以緩解患者術(shù)前焦慮情緒。

本研究結(jié)果顯示，知曉真實(shí)病情是術(shù)前焦慮的高危因素，癌癥患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)前焦慮甚至抑郁癥狀[18], 確診癌癥對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的負(fù)性心理反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，診斷性手術(shù)是術(shù)前焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，診斷性手術(shù)是指術(shù)中先做快速冰凍病理，再根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果決定接下來(lái)的手術(shù)方式。診斷性手術(shù)患者在術(shù)前高度緊張，害怕被確診為惡性腫瘤，因此診斷性手術(shù)患者在術(shù)前階段對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的不確定性及病理結(jié)果的擔(dān)心會(huì)導(dǎo)致焦慮加劇，與郭瑞霞等[20]研究一致，因此需加強(qiáng)診斷性手術(shù)患者的術(shù)前心理評(píng)估，并給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

本研究也存在一些局限性: 首先，受教育程度較低的患者需要研究者的幫助來(lái)完成問(wèn)卷，存在一定的偏倚; 其次，本研究只在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院的麻醉評(píng)估中心進(jìn)行，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展多中心的研究; 最后，本研究未動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)前焦慮的變化，后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，分析術(shù)前不同時(shí)點(diǎn)的焦慮情況，并嘗試開(kāi)展術(shù)前焦慮的縱向研究，進(jìn)一步探討其對(duì)醫(yī)療結(jié)局的影響。

綜上所述，術(shù)前焦慮具有較高的發(fā)生率，與信息需求程度高度相關(guān)，術(shù)前恐懼點(diǎn)≥3個(gè)的患者的焦慮發(fā)生率顯著增高，主要影響因素包括女性、不佳的麻醉體驗(yàn)、椎管內(nèi)麻醉方式、知曉實(shí)際病情、手術(shù)的不確定性。