王舒艷, 杜開(kāi)先, 關(guān) 靜, 李 林, 孔麗娜, 董 燕, 賈天明

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 小兒神經(jīng)內(nèi)科, 河南 鄭州, 450052)

免疫性腦炎(AE)是一種機(jī)體自身免疫功能紊亂所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性腦病，嚴(yán)重影響患兒生命健康。AE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，頭顱核磁共振成像(MRI)及腦脊液檢測(cè)往往是非特異性的或者正常的，腦脊液及血清中抗體的檢測(cè)往往是特異的和靈敏的，但結(jié)果往往會(huì)延遲，導(dǎo)致早期診斷困難。AE的預(yù)后與早期診斷及治療有關(guān)，因此前期需要客觀(guān)檢查以輔助診斷并指導(dǎo)治療。本研究回顧性分析自身AE患兒的資料，對(duì)早期腦電圖特點(diǎn)進(jìn)行分析，為AE的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年1月—2019年7月住院患兒中32例臨床癥狀符合自身AE的患兒納入本研究，男11例，女21例; 發(fā)病年齡1歲10個(gè)月～12歲，平均發(fā)病年齡8歲; 精神行為異常13例(40.6%), 抽搐12例(37.5%), 語(yǔ)言障礙2例(6.3%), 記憶障礙2例(6.3%), 意識(shí)障礙2例(6.3%), 走路姿勢(shì)異常1例(3.1%)。8例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎首發(fā)癥狀患兒中，抽搐3例，精神行為異常、語(yǔ)言減少、記憶減退、走路姿勢(shì)異常及意識(shí)障礙各1例?？筃MDAR腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)需要符合以下3個(gè)條件[1]: (1) 病程<3個(gè)月者，且下列6項(xiàng)主要癥狀中至少存在1項(xiàng)。① 精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙者; ② 言語(yǔ)障礙者; ③ 癲癇發(fā)作者; ④ 運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)者; ⑤ 意識(shí)水平下降者; ⑥ 自主神經(jīng)功能障礙或中樞性神經(jīng)功能減弱者。(2) 腦脊液抗NMDAR(GIuN1亞基)IgG抗體陽(yáng)性者。(3) 合理排除其他病因者?？贵w陰性自身AE診斷標(biāo)準(zhǔn)需要全部符合以下3項(xiàng): (1) 病程<3個(gè)月，臨床表現(xiàn)為短期記憶受損，精神狀態(tài)改變者。(2) 以下項(xiàng)目中至少滿(mǎn)足1項(xiàng)。① 發(fā)現(xiàn)新的局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)證據(jù); ② 不能用已知發(fā)作性疾病解釋的癲癇發(fā)作言語(yǔ)障礙; ③ 腦脊液細(xì)胞數(shù)增多(白細(xì)胞數(shù)>5個(gè)/mm3); ④ 頭顱MRI異常，提示腦炎。(3) 合理排除其他病因，如抗體陰性自身免疫抗體腦炎排除急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦炎及病毒性腦炎等。該研究經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)醫(yī)倫審第52號(hào)]，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

32例患兒均進(jìn)行了腦脊液及血清自身免疫抗體的檢測(cè)，包括抗NMDAR、富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白-1 (LGI1)、γ-氨基丁酸-B 受體(GABABR)、α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPAR)、接觸蛋白相關(guān)蛋白-2(CASPR2)抗體等，其中8例為抗NMDAR抗體腦炎, 24例為抗體陰性自身AE, 對(duì)所有患兒腦電圖背景、臨床發(fā)作期腦電圖及發(fā)作間期腦電圖均進(jìn)行分析。按照國(guó)際10-20系統(tǒng)放置記錄電極，同時(shí)記錄雙側(cè)三角肌表面肌電圖。記錄時(shí)間均≥8 h, 記錄完整睡眠周期。監(jiān)測(cè)結(jié)束后由專(zhuān)業(yè)腦電圖醫(yī)師進(jìn)行回放分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，采用Fisher精確檢驗(yàn)方法對(duì)2組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦電圖背景

腦電圖異常患兒30例(93.8%), 腦電圖正?；純?例。30例腦電圖異?；純褐芯斜尘奥?，其中背景為δ波者16例(53.3%), 腦電圖睡眠周期紊亂者6例(20.0%)。發(fā)作間期異常放電(尖波或慢波)者共14例(46.7%), 均為局灶性放電，其中6例(20.0%)在腦電圖監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)抽搐發(fā)作，均為局灶起源，其中1例前額有δ節(jié)律，腦電圖異常特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 30例腦電圖異?；純耗X電圖異常特點(diǎn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

腦脊液白細(xì)胞數(shù)異?；純?1例(白細(xì)胞數(shù) 5×106～78×106/L), 11例腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常。腦脊液蛋白升高4例，分別為491.4、498.3、564.8、906.0 mg/L; 自身AE抗體: 抗NMDAR抗體陽(yáng)性8例，抗體陰性24例(為回顧性研究，未行MOG抗體檢查); 副腫瘤標(biāo)志物: 抗谷氨酸脫羧酶-65(GAD65)、副腫瘤抗原MA2多克隆抗體(PNMA2)抗體弱陽(yáng)性1例; 抗SOX1抗體陽(yáng)性1例, 9例未查; 寡克隆抗體共3例，其中2例為陽(yáng)性。

2.3 抗NMDAR腦炎和抗體陰性AE腦電圖

臨床特點(diǎn)分析

30例腦電圖異常中背景為δ波者16例(53.3%), 其中抗NMDAR 腦炎患兒4例，抗體陰性AE 12例; 發(fā)作間期異常放電(尖波或慢波)共14例，其中額部8例(57.1%), 顳部4例(28.6%), 枕部2例(14.3%)?？筃MDAR 腦炎與抗體陰性AE腦電背景及發(fā)作間期異常放電比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 腦電圖背景及發(fā)作間期異常放電部位分析[n(%)]

3 討 論

腦電圖監(jiān)測(cè)在自身AE的診斷及預(yù)后評(píng)估中占重要作用，幾乎所有的自身AE的患兒均有腦電圖異常[2-3]。AE患兒腦電圖背景為彌漫性慢波，多為δ波[4]。本組32例患兒中，腦電圖異常30例，占93.8%。除2例患兒腦電圖(EEG)正常外，其余所有患兒均有腦電背景變慢，其中腦電圖枕區(qū)背景δ波為主的患兒占53.3%, EEG背景δ波的波幅多數(shù)正常，而病毒性腦炎患兒EEG監(jiān)測(cè)中δ波幅多明顯增高。

發(fā)作間期，成人抗NMDAR腦炎中有30%的患兒出現(xiàn)極端δ刷(EDB), 并且與抗NMDAR腦炎有高度特異性，然而在兒童中少見(jiàn)[5]。文獻(xiàn)[6]指出, EDB多數(shù)出現(xiàn)在疾病嚴(yán)重的高峰期，可以作為嚴(yán)重腦病的標(biāo)志物，所以EBD的發(fā)現(xiàn)可能與監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的選擇有關(guān)。本組患兒中有1例出現(xiàn)前額部δ節(jié)律，但刷子樣改變并不明顯。另有文獻(xiàn)[7]指出，在兒童NMDAR腦炎中δ刷出現(xiàn)在δ波峰和波谷時(shí)預(yù)后很差，而僅出現(xiàn)在波谷時(shí)預(yù)后良好，但結(jié)果需要臨床進(jìn)一步的研究及隨訪(fǎng)驗(yàn)證。

除了EDB在抗NMDAR抗體中的特異性外，全面δ節(jié)律性活動(dòng)(GRDA)可能是抗NMDAR腦炎有用的生物標(biāo)記，在其他類(lèi)型AE中未發(fā)現(xiàn)該特征[8]。在成人NMDAR腦炎中還觀(guān)察到廣泛β活動(dòng)[9]。局灶性癲癇性發(fā)作或局灶性亞臨床電發(fā)作在A(yíng)E中常見(jiàn)，部分文獻(xiàn)報(bào)道局灶性放電出現(xiàn)在額部、顳部、中央及頂部[10]。也有報(bào)道[11]指出，發(fā)作期放電起源于顳部及其周?chē)鷱V泛區(qū)域。本組患兒均為局灶性癲癇性放電。另外，在A(yíng)E患兒腦電圖發(fā)作期間記錄到不同發(fā)作模式，如θ發(fā)作、δ發(fā)作、尖波/尖慢波發(fā)作(SSW)及周期性放電(GPD)。

所有AE患兒中都會(huì)有不穩(wěn)定睡眠障礙模式[12], 但腦電圖監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)睡眠分期紊亂文獻(xiàn)報(bào)道較少。本組病例中20.0%患兒出現(xiàn)睡眠分期紊亂，均為抗體陰性AE。研究[13]指出, NMDAR腦炎患兒EEG睡眠中出現(xiàn)紡錘體過(guò)多現(xiàn)象，本研究及其他文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)到。

總之，兒童自身AE的腦電圖主要表現(xiàn)為彌漫性δ波，發(fā)作期放電部位主要以顳部為主，發(fā)作間期癲癇樣放電主要在額顳部。周期性放電、持續(xù)δ節(jié)律、持續(xù)θ節(jié)律等放電模式在后續(xù)研究工作中需得到關(guān)注。