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        不同血壓變異的肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作患者腦灌注特征

        2022-04-22 06:02:50余愛勇趙迎春潘曉春周克貴趙玉武
        關(guān)鍵詞:腦葉變異造影

        余愛勇,趙迎春,潘曉春,周克貴,趙玉武,顧 磊

        1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 201699;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200233;3.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科,上海 201699

        肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作(limb shakingtransient ischemic attack,LS-TIA)主要表現(xiàn)為不自主的肢體抖動,常累及上肢,也可四肢受累,通常持續(xù)不超過5 min。癥狀持續(xù)時間雖然短,但危害性大。在肢體抖動(limb shaking,LS)者中,復(fù)發(fā)性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)的發(fā)生率也有升高[1]。BUND 等[2]、WADA等[3]和余愛勇等[4]均觀察到LS-TIA 患者血壓波動增大,推測腦局部灌注不足與血壓短時突然變化有關(guān)。但是血壓變異與腦灌注的關(guān)系僅見個案報道。本研究探討LS-TIA患者血壓波動是否帶來腦灌注改變以及繼發(fā)的側(cè)支循環(huán)的變化,以期為臨床診治提供依據(jù)。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        本研究為回顧性隊列研究。選取2018 年1 月—2019 年12 月,在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的LS-TIA 住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①40 歲以上。②癥狀為“肢體抖動”。③經(jīng)腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的顱外段或顱內(nèi)段狹窄。④符合TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑤患者入院前長期處于生活自理、行動自如狀態(tài)。⑥患者除降壓藥物外,未長期服用其他血管活性藥物。⑦頭顱MRI 彌散加權(quán)成像未見新發(fā)梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)24 h動態(tài)心電圖檢查存在嚴(yán)重心律失常。②癲癇。③椎-基底動脈系統(tǒng)存在血管狹窄者。④糖尿病史或者入院時血糖異常者。⑤腦出血、發(fā)熱、休克、腫瘤、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能疾病者。⑥經(jīng)立臥位血壓檢查存在直立性低血壓者。

        TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:①短暫局灶性神經(jīng)功能障礙,具有突發(fā)性、可逆性、短暫性特點。②經(jīng)顱腦MRI或CT 檢查,提示因頸內(nèi)動脈血供不足所致的局灶性腦缺血。③TIA 癥狀可在30 min內(nèi)恢復(fù)正常,癥狀持續(xù)<24 h,同時排除其他結(jié)構(gòu)性腦病。

        本研究經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審批(審批號:2018 審035),所有研究對象均簽署知情同意書。

        1.2 研究方法

        1.2.1 患者資料的搜集 采集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、冠心病病史、高脂血癥病史和腦梗死病史。

        1.2.2 頸動脈系統(tǒng)狹窄和側(cè)支循環(huán)開放情況評估 采用腦血管造影。1%利多卡因浸潤麻醉,單彎導(dǎo)管行雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈造影?;颊哳i動脈狹窄程度分級方法參照北美頸動脈外科學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]。側(cè)支循環(huán)按照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》[7]評估:①一級側(cè)支循環(huán),指前交通動脈開放、后交通動脈開放。②二級側(cè)支循環(huán),指眼動脈開放、軟腦膜支開放[8]。③三級側(cè)支循環(huán),指周圍毛細(xì)血管開放。

        1.2.3 短時血壓變異評估 采用動態(tài)血壓儀(RICARDIO,德國),測量靜坐、心算(從500 開始連續(xù)10 次減7)、握力(右手水平拉緊拉力器,負(fù)荷10 kg 水平)、踏車(鳳凰牌TJ205A,中國)時血壓,有效記錄點大于300 點。以收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差作為短時血壓變異指標(biāo)。短時收縮壓變異(short-term systolic blood pressure variation,SSBPV)評估符合下列任意一項[9]列為短時收縮壓變異高組:靜息時≥4.8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), 心 算 時≥6.0 mmHg,握力時≥6.8 mmHg,踏車時≥13.7 mmHg。符合靜息時<4.8 mmHg,心算時<6.0 mmHg,握力時<6.8 mmHg,踏車時<13.7 mmHg 者,為短時收縮壓變異正常組。

        1.2.4 腦血流灌注評估 采用單光子發(fā)射計算機(jī)斷層 成 像 術(shù) (single-photon emission computed tomography,SPECT)顯像(Siemens Symbia T2,德國)。先予口服過氯酸鉀400 mg,肘靜脈注射99Tcm-雙半胱乙酯(ethylcysteinate dimer,ECD;99Tcm由中國原子能研究院同位素所提供,ECD 由北京原子高科股份有限公司提供)。采集矩陣128×128,步進(jìn)采集,60幀。以連續(xù)2層或以上斷面出現(xiàn)放射性減低或缺損區(qū)為異常。本研究對象小腦灌注正常,故將各個腦葉勾畫感興趣區(qū)(region of interest,ROI)與小腦作對照,比值小于0.9 作為判斷腦葉低灌注的標(biāo)準(zhǔn)。參照《核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范》[10],根據(jù)SPECT 顯示低灌注累及的腦葉數(shù)判斷腦低灌注嚴(yán)重程度:正常(0 個腦葉)、輕度(1 個腦葉)、中度(2 個腦葉)和重度(3個腦葉或雙側(cè)大腦半球)。

        1.3 分組情況

        根據(jù)SSBPV水平,將LS-TIA患者分為SSBPV高組和SSBPV 正常組。同時期因頭痛、頭暈就診的志愿者為健康對照(healthy control,HC)組。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。年齡、體質(zhì)量指數(shù)為定量資料,采用±s表示,采用Shapiro-Wilk test對其進(jìn)行正態(tài)分布檢驗,采用Levene法檢查方差齊性,SSBPV 高組和SSBPV 正常組符合正態(tài)分布的定量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗,方差不齊時采用近似t檢驗,3 組間比較采用方差分析。如果方差不齊時,用Dunnett'st檢驗進(jìn)一步做多重比較。其余資料為定性資料,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者一般資料

        患者一般資料見表1。共納入LS-TIA 患者30 人,其中SSBPV 高組16 例,年齡范圍61~81 歲。SSBPV正常組14 例,年齡范圍58~84 歲。HC 組15 例,年齡范圍48~88 歲。SSBPV 高組、SSBPV 正常組與HC 組的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病病史、高脂血癥、卒中史、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與HC 組相比,SSBPV 高組、SSBPV 正常組的顱內(nèi)動脈狹窄總數(shù)、頸內(nèi)動脈狹窄數(shù)目增多,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.000)。

        表1 3組研究對象的人口學(xué)資料、既往史資料、顱內(nèi)血管狹窄數(shù)目的比較Tab 1 Group comparison of demographic data,past history data and the number of intracranial vascular stenosis

        Continued Tab

        2.2 腦灌注以及側(cè)支循環(huán)開放情況比較

        SSBPV高組、SSBPV正常組和HC組患者腦灌注以及側(cè)支循環(huán)開放情況的兩兩比較分析見表2。SSBPV 高組、SSBPV 正常組出現(xiàn)低灌注的腦葉數(shù)高于HC 組(均P=0.000),SSBPV 高組出現(xiàn)嚴(yán)重低灌注的病例數(shù)高于HC 組(P=0.000),SSBPV 高組側(cè)支循環(huán)開放的總數(shù)(P=0.001)、二級側(cè)支循環(huán)開放數(shù)高于HC組(P=0.014)。與SSBPV 正常組比較,SSBPV 高組出現(xiàn)低灌注的腦葉數(shù)多(P=0.041),出現(xiàn)嚴(yán)重低灌注的病例數(shù)多(P=0.024),側(cè)支循環(huán)開放的總數(shù)多(P=0.034)。

        表2 3組患者腦灌注以及側(cè)支循環(huán)開放情況間的比較Tab 2 Group comparison of cerebral perfusion and collateral circulation

        2.3 典型病例

        SSBPV 高組(病例1)SPECT:右側(cè)額頂葉、顳葉見顯像劑稀疏(圖1A~C)。造影:右側(cè)頸內(nèi)動脈從起始段開始出現(xiàn)閉塞(圖1D)。SSBPV正常組(病例2)SPECT:未見顯像劑分布濃聚或稀疏缺損區(qū)(圖2A~C)。造影:左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄(圖2D)。HC 組(病例3)SPECT:未見顯像劑分布濃聚或稀疏缺損區(qū)(圖3A~C)。造影:未見頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄(圖3D)。2 組的典型病例與對照組病例比較見表3。

        圖1 SSBPV高組(病例1)SPECT和腦血管造影結(jié)果Fig 1 SPECT and cerebral angiography results of the patient with high SSBPV(case 1)

        圖2 SSBPV正常組(病例2)SPECT和腦血管造影結(jié)果Fig 2 SPECT and cerebral angiography results of the patient with normal SSBPV(case 2)

        圖3 HC組(病例3)SPECT和腦血管造影結(jié)果Fig 3 SPECT and cerebral angiography results of the patient in the HC group(case 3)

        表3 2組的典型病例與健康對照者比較Tab 3 Comparison of typical cases in the two groups with healthy control

        3 討論

        LS-TIA 是累及肢體的短暫的、粗大的不自主運(yùn)動,是頸內(nèi)動脈狹窄的少見表現(xiàn),HAN等[11]報道出現(xiàn)LS-TIA 的患者也會出現(xiàn)面部肌肉抽搐。與TIA 不同,LS-TIA 發(fā)作有著特殊的誘因。DAS 等[12]從收集的104 例煙霧病中發(fā)現(xiàn)了5 例LS-TIA 患者,其統(tǒng)計發(fā)現(xiàn):最常見的誘發(fā)因素包括長時間哭泣或換氣過度(5個研究病例中的3個)和運(yùn)動(7個研究病例中的3 個)。RANASINGHE 等[13]發(fā)現(xiàn)1 例LS-TIA 患者癥狀僅在站立時發(fā)生,坐下或躺下時緩解。這些誘因往往會帶來血壓的波動,本研究中用血壓變異這一指標(biāo)來評估血壓波動。血壓波動受地理[14]、生活環(huán)境[15]、年齡、性別、飲食習(xí)慣、吸煙、靶器官損害、合并糖尿?。?6]和藥物[17]等影響,血壓波動在生理情況下可以維持腦血流灌注[18],病理情況下導(dǎo)致血管損害[19]、腦氧合波動[20]和認(rèn)知功能障礙[21]。前文已述,LS-TIA 與血壓的波動有關(guān),本研究擬進(jìn)一步探討這種血壓波動是否與腦血流灌注和側(cè)支循環(huán)有關(guān)。本次研究納入的3 組對象的年齡、性別、吸煙史、通過既往史評估的靶器官損害情況,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,并且本研究排除了糖尿病和服用血管活性藥物者。

        KNOFLACH 等[1]在260 例頸內(nèi)動脈閉塞者中,發(fā)現(xiàn)147 例低流量TIA,其中28.6%為肢體抖動,9.5%為視網(wǎng)膜跛行,2.7%為混合型,腦部低流量是其共同特征。頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞,可能是LS-TIA發(fā)病機(jī)制之一。本科研團(tuán)隊既往發(fā)現(xiàn)在LS-TIA 患者中,存在血壓變異增大[4]。有研究[12]通過CT 灌注掃描發(fā)現(xiàn),5 例LS-TIA 患者中有2 例為額葉白質(zhì)灌注不足。有文獻(xiàn)[13]報道過1 例66 歲女性,有房顫抗凝、高血壓、高脂血癥和卒中史,SPECT 顯示左側(cè)大腦中動脈區(qū)域的血管儲備受損。那么,血壓變異增大與腦低灌注是否存在關(guān)聯(lián)?通過本次研究發(fā)現(xiàn):短時血壓變異性大的LS-TIA 患者,腦低灌注的范圍更大、程度更嚴(yán)重,因此血壓變異大可能是前述LSTIA的一系列發(fā)病誘因的共同本質(zhì)之一。

        腦灌注不足可依靠短時血壓波動提供一定程度的生理代償。除此以外,人體還有什么代償機(jī)制呢?本研究發(fā)現(xiàn),短時收縮壓變異高組,出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開放的比例高,可以補(bǔ)償腦血流灌注的不足。PERSOON等[22]也發(fā)現(xiàn)LS-TIA 患者開放較多的軟腦膜支作為二級側(cè)支循環(huán)代償。一位65 歲接受雙側(cè)頸部放療的鼻咽癌患者,主訴為左側(cè)肢體不自主運(yùn)動,血管造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞,SPECT 掃描顯示右額葉、顳葉和頂葉區(qū)域的血流量減少。醫(yī)療組嘗試血管內(nèi)開通右頸內(nèi)動脈,結(jié)果失敗,繼而行左頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)成功,癥狀逐漸消失,其成功原因是病灶對側(cè)血流動力學(xué)恢復(fù),通過側(cè)支循環(huán)的開放,改善了病灶側(cè)腦血流供應(yīng)[23],這也從側(cè)面證實了側(cè)支循環(huán)的開放在LS-TIA 發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。雖然支架植入是LS-TIA 動脈狹窄的治療方案之一,但需要注意的是支架植入后的過度腦灌注也會帶來損害[24]。

        本研究亦有不足:第一,由于病例不常見,納入的病例數(shù)較少,統(tǒng)計存在偏倚。第二,SPECT 只能提供瞬間局部腦血流灌注單一快照,無法動態(tài)直觀發(fā)現(xiàn)腦血流灌注的減少。

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