洪 杏 張阿錦

廈門市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建廈門 361001

胃腸功能障礙是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，肝膽外科手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大、累及周邊臟器較多、手術(shù)時(shí)間較長，故而更容易出現(xiàn)[1]。許多外科研究[2]證實(shí)早期進(jìn)食及腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、提升全身營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者預(yù)后。然而，術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重影響了早期進(jìn)食及腸內(nèi)營養(yǎng)的開展，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腹腔高壓綜合征、多器官功能不全等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]，目前西醫(yī)治療方面仍缺乏有效手段。研究[4]表明，中醫(yī)藥在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合可有效治療術(shù)后胃腸功能障礙，是未來研究及發(fā)展的方向。厚樸排氣合劑由姜厚樸、大黃、枳實(shí)、木香4味中藥組成，具行氣消脹、寬中除滿之效[5]。近年來，本院對肝膽術(shù)后胃腸功能障礙患者在常規(guī)西醫(yī)治療的同時(shí)加用厚樸排氣合劑，研究結(jié)果顯示其對于早期恢復(fù)患者腸鳴音、縮短術(shù)后排氣及排便時(shí)間、促進(jìn)患者胃腸功能康復(fù)具有較好的治療作用，現(xiàn)將過程報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例肝膽術(shù)后合并急性胃腸功能損傷的氣滯證患者，將患者隨機(jī)分為2組。治療組40例，男19例，女21例；年齡(59.68±9.32)歲，年齡范圍為31～69歲；肝細(xì)胞癌18例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌5例，肝血管瘤3例，膽囊癌4例，肝門部膽管癌3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，膽囊結(jié)石3例；行肝臟部分切除術(shù)32例，單純膽囊切除術(shù)5例，肝門部膽管癌根治術(shù)3例；開腹手術(shù)32例，腹腔鏡手術(shù)8例。對照組40例，男23例，女17例；年齡(54.84±10.25)歲，年齡范圍為29～66歲；肝細(xì)胞癌21例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例，肝血管瘤2例，膽囊癌5例，肝門部膽管癌4例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，膽囊結(jié)石1例；行肝臟部分切除術(shù)31例，單純膽囊切除術(shù)5例，肝門部膽管癌根治術(shù)4例；開腹手術(shù)30例，腹腔鏡手術(shù)10例。2組患者性別、年齡、病種及手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合北京市科委重大項(xiàng)目“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率的研究”課題組提出的胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：腸鳴音減弱或者消失；胃引流液、便潛血陽性或者出現(xiàn)黑便、嘔血；腹腔內(nèi)壓(膀胱壓)≥11 cm H2O；具備以上三者之一即可。

符合氣滯證診斷標(biāo)準(zhǔn)：脹重于痛，部位不定，時(shí)痛時(shí)止，或有惡心，大便秘結(jié)或不暢，矢氣少；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝膽術(shù)后胃腸功能障礙西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣滯證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；自愿簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或年齡>75歲；孕婦或哺乳期婦女；機(jī)械性腸梗阻患者；出現(xiàn)過敏或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.4 治療方法

對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括保肝、制酸、保護(hù)胃黏膜、按需鎮(zhèn)痛、維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)予以抗感染、聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持等治療，腹脹明顯者給予禁食、胃腸減壓、胃腸動(dòng)力藥物。

治療組患者在對照組基礎(chǔ)上給予厚樸排氣合劑(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050563)經(jīng)鼻胃管或空腸營養(yǎng)管飼入，50 mL/次，2次/d，連續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄2組患者腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便、進(jìn)食恢復(fù)、腹脹及腹痛緩解時(shí)間，比較2組患者胃腸功能障礙評分及腹腔壓力水平，評價(jià)2組患者臨床療效。

胃腸功能障礙評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：腸鳴音無減弱且排便正常為0分；腸鳴音減弱或消失且無自主排便為1分；腸鳴音減弱或消失且口服瀉藥后仍無自主排便為2分；腸鳴音減弱或消失且灌腸后仍無自主排便為3分；腸鳴音減弱或消失且用過各種通便方法后仍無自主排便為4分。

臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效 患者癥狀和體征基本消失；有效 患者癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)；無效 患者癥狀和體征無明顯改善甚至加重。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間比較

治療后，治療組腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間比較(n=40，h，±s)

2.2 腹痛緩解、腹脹緩解時(shí)間比較

治療后，治療組腹痛緩解、腹脹緩解時(shí)間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腹痛緩解、腹脹緩解時(shí)間比較(n=40，d，±s)

2.3 胃腸功能障礙評分、腹腔壓力水平比較

治療后，治療組患者胃腸功能障礙評分及腹腔壓力水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者胃腸功能障礙評分、腹腔壓力水平比較(n=40，±s)

2.4 臨床療效比較

治療后，治療組患者臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者臨床療效比較(n=40，例，%)

3 討論

術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍未完全明確，研究[8]表明其發(fā)病可能與手術(shù)破壞胃腸道機(jī)械屏障引起腸道局部和全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，從而抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)；不同的麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、不同的手術(shù)部位和手術(shù)方式、血液灌注不足或液體超負(fù)荷等諸多因素也可能影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。胃腸功能障礙除表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適癥狀外，還可能因胃腸功能障礙持續(xù)不能恢復(fù)，胃腸道動(dòng)力下降，導(dǎo)致腸黏膜屏障破壞、腸道細(xì)菌移位誘發(fā)腸源性感染[9]；腹腔壓力持續(xù)升高導(dǎo)致腹腔高壓綜合征，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[3]。治療上目前缺乏特異性手段，國內(nèi)外共識(shí)目前推薦多模式腸道刺激方案，包括多模式鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手術(shù)、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、維持水電解質(zhì)平衡、盡早經(jīng)口進(jìn)食等，而藥物方面尚無高級(jí)別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物[10-12]。所以，尋求更進(jìn)一步的治療措施、盡快恢復(fù)腸道功能對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)損傷機(jī)體經(jīng)絡(luò)血脈，影響氣機(jī)運(yùn)行，尤其是肝膽手術(shù)，肝主疏泄，是調(diào)暢全身氣機(jī)、推動(dòng)血和津液的重要環(huán)節(jié)。《素問·寶命全形論》記載“土得木則達(dá)”，若肝的疏泄功能異常，則脾氣不升，胃氣不降，通化受阻，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀。膽為肝絡(luò)屬之腑，膽汁的排泄直接影響了脾胃的運(yùn)化功能，六腑以通為用，不通則痛。所以，肝膽術(shù)后多出現(xiàn)氣滯之“脹、滿、痛”。根據(jù)癥狀表現(xiàn)，可將術(shù)后胃腸功能障礙歸為“痞滿”“腹脹”“腹痛”“腸痹”等范疇。厚樸排氣合劑由厚樸、木香、枳實(shí)、大黃4味藥物組成。全方配伍遵循“通則不痛”的原則，其中厚樸長于行氣消積，為消除脹滿之要藥；木香行氣止痛，主治胃腸氣滯；大黃、枳實(shí)瀉熱導(dǎo)滯，四藥相合，使氣滯順暢，實(shí)積消除，腑氣得以暢通，諸證自解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，厚樸可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)發(fā)揮消炎抗菌、抗氧化功效[13]；木香可以調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，抗消化道潰瘍，抗炎[14]；枳實(shí)可興奮胃腸平滑肌，降低胃腸平滑肌張力，促進(jìn)蠕動(dòng)，緩解痙攣，同時(shí)具有抗炎、抗氧化作用[15]；大黃可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，抗胃及十二指腸潰瘍，還有抗氧化應(yīng)激的作用，從而對肝臟細(xì)胞起到保護(hù)作用[16]。不論從中醫(yī)的方劑功效還是西醫(yī)的藥理研究，厚樸排氣合劑對于術(shù)后胃腸功能障礙均具有良好的效果。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者臨床癥狀改善時(shí)間、胃腸功能障礙評分及腹腔壓力水平顯著低于對照組，臨床治療總有效率顯著高于對照組；表明厚樸排氣合劑可以明顯改善肝膽術(shù)后胃腸功能障礙患者臨床癥狀，提高臨床療效，與楊麗娜等[17-18]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，厚樸排氣合劑可加快肝膽術(shù)后胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，縮短排氣、排便時(shí)間，加速腹脹、腹痛緩解時(shí)間，有效改善了胃腸功能，提早恢復(fù)進(jìn)食，總體療效顯著，安全性較好，值得在臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證并推廣應(yīng)用。