張耀軍，江燕，胡慧娟，齊銀輝，王中霞，于潔

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻腔及鼻竇黏膜的慢性炎癥，包括慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)和慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)，是耳鼻喉科發(fā)病率較高的慢性疾病[1]。研究顯示，我國(guó)目前CRS的患病率約在10%左右[2-3]。CRS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療周期長(zhǎng)，起效慢，癥狀頑固，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，探討CRS的中西醫(yī)治療有著重要的臨床意義，現(xiàn)將近年來(lái)中西醫(yī)治療CRS的治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)CRS的認(rèn)識(shí)

此外，中醫(yī)各家又不斷完善了對(duì)鼻淵的認(rèn)識(shí)，阮巖認(rèn)為，鼻淵為虛實(shí)夾雜的疾病，肺脾氣虛為內(nèi)因，濕熱犯竅為外因[5]。熊大經(jīng)指出，膽肺功能失調(diào)是鼻淵的病因，膽腑郁熱是鼻淵的重要證型[6]。高建忠認(rèn)為，鼻淵病機(jī)為清陽(yáng)不升、濁陰不降，應(yīng)使用通竅藥治療[7]。郭兆剛認(rèn)為，鼻淵的病因病機(jī)為正虛邪盛，感受內(nèi)外合邪所導(dǎo)致[8]。

1.2 中醫(yī)治療

1.2.1 辨證論治鼻淵根據(jù)辨證可以分為肺經(jīng)風(fēng)熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱等實(shí)證，及肺氣虛寒、脾氣虛弱等虛癥[4，9]。陳俊曦等[10]采用參苓白術(shù)散加減治療肺脾氣虛型鼻淵，治療后能夠改善患者的癥狀，增強(qiáng)鼻黏膜纖毛功能，提高生活質(zhì)量，改善免疫功能。周立等[11]運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療膽腑郁熱型鼻淵，治療后能夠減輕患者的臨床癥狀，減輕疲倦。楊準(zhǔn)等[12]采用九味羌活湯加減治療外感風(fēng)寒濕、內(nèi)有蘊(yùn)熱型鼻淵，治療后患者鼻塞、流涕、頭痛、鼻出血等癥狀緩解，疾病痊愈。李東棋等[13]運(yùn)用千金葦莖湯為主方配合小柴胡湯加減治療肺經(jīng)蘊(yùn)熱兼有肝郁氣滯型鼻淵，治療后患者頭痛、流膿涕、鼻塞等癥狀逐漸消失，下鼻甲腫脹減輕。

1.2.2 專(zhuān)方驗(yàn)方治療目前，中醫(yī)各家在傳承前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的自擬方劑在治療鼻淵方面也有較好的療效。鄭日新運(yùn)用自擬方(黃芪、敗醬草、黃芩、桔梗、魚(yú)腥草、蒼耳子、白芷、紅藤、茜草、辛夷等)配合針灸治療34例肺經(jīng)風(fēng)熱型鼻淵，結(jié)果顯示，此方能有效緩解患者的癥狀，減輕鼻甲腫脹及局部壓痛，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)[14]。張燕平運(yùn)用自擬方(黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、法半夏、醋五味子、魚(yú)腥草、蒼耳子、辛夷、蒲公英、防風(fēng)、郁金、甘草等)治療脾氣虛弱型鼻淵，治療后患者鼻塞明顯緩解，膿涕減少[15]。熊大經(jīng)采用自擬方(醋北柴胡、黃芩、白芷、川芎、天麻、羌活、枳殼、全瓜蔞、地龍、皂角刺、白芍等)治療膽腑郁熱型鼻淵，治療后患者疾病痊愈[6]。

1.2.3 中成藥治療中成藥治療CRS不僅療效明顯，而且用藥方便，目前臨床上已經(jīng)有多種中成藥用于CRS的治療。有研究者運(yùn)用連花清瘟顆粒治療CRSsNP患者發(fā)現(xiàn)，其可以降低患者的鼻腔阻力，緩解臨床癥狀，控制鼻腔黏膜的炎癥[16]。郭賽[17]采用鼻竇負(fù)壓置換法治療70例CRS患者，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例，治療組給予皂角刺顆粒溶液置換，對(duì)照組給予生理鹽水置換，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的有效率為91.43%，明顯高于對(duì)照組的71.43%，并且發(fā)現(xiàn)，皂角刺顆粒溶液可以緩解患者的癥狀、減輕鼻腔黏膜的水腫、降低鼻漏評(píng)分。王蕊[18]治療110例CRS患者發(fā)現(xiàn)，鼻淵通竅顆粒聯(lián)合桃金娘油腸溶膠囊治療CRS，治療效果優(yōu)于克拉霉素緩釋片聯(lián)合桃金娘油腸溶膠囊，前者的治愈率及有效率均高于后者。

1.2.4 針灸治療針灸作為中醫(yī)的經(jīng)典療法之一，在治療CRS方面具有獨(dú)特的療效。丁芬等[19]治療64例CRS患者，治療組采用溫針灸聯(lián)合四黃灌洗液鼻腔沖洗，對(duì)照組給予四黃灌洗液鼻腔沖洗，結(jié)果顯示，治療組的有效率為90.63%，明顯高于對(duì)照組的68.75%，表明溫針灸聯(lián)合中藥鼻腔沖洗治療CRS療效更佳。邱有法[20]采用針刺神庭、迎香穴治療50例CRS患者，結(jié)果顯示，好轉(zhuǎn)8例、治愈42例，有效率為100%，顯示出針刺治療CRS的獨(dú)特療效。

1.2.5 耳穴貼壓治療耳穴貼壓能夠疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)，也常用于CRS的治療。李文博[21]將120例CRS患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各60例，治療組采用香菊膠囊聯(lián)合耳穴壓豆治療，對(duì)照組采用常規(guī)抗生素治療，結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，治療組有效率為75%，而對(duì)照組有效率僅為41.7%，表明香菊膠囊聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)CRS具有較好的療效。吳曙輝等[22]研究發(fā)現(xiàn)，與使用西醫(yī)常規(guī)治療相比，中藥鼻腔沖洗結(jié)合耳穴貼壓治療能夠降低CRS鼻腔局部炎癥因子，具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效。

1.2.6 中藥鼻腔霧化和中藥鼻腔沖洗治療中藥鼻腔霧化和中藥鼻腔沖洗可以直接作用于鼻腔黏膜的病灶，能夠?qū)RS起到一定的治療作用。楊麗[23]研究52例CRS患者發(fā)現(xiàn)，采用菊花、魚(yú)腥草、薄荷的濃縮液對(duì)患者進(jìn)行鼻腔超聲霧化能夠有效改善病變鼻腔黏膜的纖毛傳輸功能。韋黨軍等[24]采用鼻道常規(guī)負(fù)壓置換聯(lián)合蒼耳子、桔梗、薄荷、辛夷、白芷、黃芪、白術(shù)、炙甘草等的水煎液進(jìn)行鼻腔超聲霧化治療兒童CRS，臨床效果明顯，有效率達(dá)91.1%。

1.2.7 穴位按摩治療穴位按摩配合其他中醫(yī)療法治療CRS，可以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。潘利珍[25]將98例CRS患兒作為研究對(duì)象，治療組采用中藥熏蒸聯(lián)合印堂、神庭、迎香、鼻通、腎俞、足三里等穴位按摩治療，對(duì)照組采用中藥熏蒸治療，結(jié)果顯示，兩組患者的臨床癥狀評(píng)分都較治療前降低，且治療組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組，治療組的有效率為93.88%，明顯高于對(duì)照組的71.43%。由此可知，中藥熏蒸聯(lián)合穴位按摩治療能夠改善CRS患者的癥狀，臨床效果確切。范曉玲[26]采用針刺印堂、神庭聯(lián)合按摩迎香、印堂、神庭、攢竹、絲竹空等穴位治療60例CRS患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治愈43例，好轉(zhuǎn)17例，有效率為100%，表明針刺聯(lián)合穴位按摩治療效果良好。

2 西醫(yī)對(duì)CRS的認(rèn)識(shí)

2.1 病因和發(fā)病機(jī)制目前，西醫(yī)對(duì)CRS的病因及發(fā)病機(jī)制仍然不明確，CRS病因復(fù)雜，其發(fā)病因素是微生物因素(細(xì)菌、病毒、真菌感染等)、鼻腔局部因素(鼻腔纖毛功能障礙、鼻腔及鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常)和其他因素(過(guò)敏反應(yīng)、免疫缺陷、支氣管哮喘等)等多種致病因素共同作用的結(jié)果[27-29]。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抗感染、免疫抑制和抗水腫作用，是目前治療CRS最重要的藥物[30]，包括鼻用糖皮質(zhì)激素和口服糖皮質(zhì)激素。鼻用糖皮質(zhì)激素可以直接和鼻腔黏膜接觸，通過(guò)抑制嗜酸性粒細(xì)胞的活化而發(fā)揮抗感染作用，同時(shí)能夠減輕鼻腔黏膜的水腫，改善鼻塞、頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退等癥狀，圍手術(shù)期使用還可以減少術(shù)中出血、提高術(shù)野清晰度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后復(fù)發(fā)，是目前治療CRS最常用的藥物，而對(duì)于CRSwNP的患者，在圍手術(shù)期短期口服糖皮質(zhì)激素具有縮小鼻息肉、改善臨床癥狀的功效[1，31-33]。劉云香等[34]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的CRS患者術(shù)前口服糖皮質(zhì)激素，術(shù)后使用鼻用激素能夠減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低血清炎癥因子，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。另有研究發(fā)現(xiàn)，與使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素相比，口服糖皮質(zhì)激素能明顯增強(qiáng)患者的治療效果，改善嗅覺(jué)功能，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低[35]。

2.2.2 抗生素CRS的發(fā)病與細(xì)菌感染有一定的關(guān)系，因此抗生素在CRS的治療中具有重要的作用[36-38]。臨床上用于治療CRS的抗菌藥物主要包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、喹諾酮類(lèi)藥物、糖肽類(lèi)藥物等。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素具有抗感染、抗細(xì)菌生物膜和免疫調(diào)節(jié)的作用，此外有研究發(fā)現(xiàn)[39]，此類(lèi)藥物還可以抑制氣道黏液的分泌，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的凋亡。相關(guān)診斷和治療指南推薦小劑量、長(zhǎng)期口服14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療CRS，療程不少于12周[1，31]。研究表明，至少使用12周14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物能有效降低CRSwNP患者的鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試評(píng)分，至少使用8周能有效降低CRSwNP患者的內(nèi)窺鏡評(píng)分，但是不能顯著降低患者的癥狀評(píng)分[40]。而β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物、喹諾酮類(lèi)藥物、糖肽類(lèi)藥物等主要用于治療CRS急性發(fā)作，預(yù)防術(shù)后感染。對(duì)青霉素過(guò)敏的患者可使用克林霉素治療[41]。

2.2.3 抗過(guò)敏藥物CRS可能伴有過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘，從而對(duì)患者的治療及預(yù)后產(chǎn)生不良的影響，MARCUS S等[42]發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏性因素與CRSwNP有關(guān)。對(duì)于伴有過(guò)敏性鼻炎或支氣管哮喘的CRS患者可以使用抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等抗過(guò)敏藥物治療[1，31，43]。李君[44]研究發(fā)現(xiàn)，枸地氯雷他定片聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)較單純采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療可以改善CRS患者的臨床癥狀、提高鼻腔通氣功能、恢復(fù)嗅覺(jué)功能、減輕變態(tài)反應(yīng)。賈峰[45]研究發(fā)現(xiàn)，采用氯雷他定治療CRS能夠改善患者的鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀，療效顯著。

2.2.4 黏液溶解促排劑因鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)的異常及纖毛功能障礙，CRS患者往往容易出現(xiàn)鼻腔、鼻竇分泌物黏稠及引流不暢，黏液溶解促排劑可以稀化鼻腔、鼻竇分泌物，促進(jìn)黏液排出，改善纖毛功能[46-47]。趙勇[48]在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用桉檸蒎腸溶軟膠囊治療CRS，結(jié)果顯示，桉檸蒎腸溶軟膠囊能夠緩解患者的疼痛癥狀、抑制炎癥反應(yīng)、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，黏液溶解促排劑治療CRS功效良好。

2.2.5 手術(shù)治療CRS經(jīng)規(guī)范的藥物治療無(wú)效，鼻腔和鼻竇結(jié)構(gòu)具有解剖學(xué)異?；虬l(fā)生顱內(nèi)、框內(nèi)并發(fā)癥的患者可選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[1，49-50]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)通過(guò)糾正鼻腔及鼻竇異常的結(jié)構(gòu)、恢復(fù)竇口鼻道復(fù)合體的通道，使鼻腔及鼻竇引流通暢，以達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的。邰旭輝等[51]采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)九步法標(biāo)準(zhǔn)化治療93例CRS，結(jié)果顯示，術(shù)后患者的癥狀視覺(jué)模擬評(píng)分、鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分、鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分和生活質(zhì)量鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20評(píng)分均明顯改善，術(shù)后第3、第6個(gè)月治療的有效率分別為92.5%、95.7%，療效顯著。國(guó)外有研究指出，CRS患者睡眠和生活質(zhì)量下降，接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后，患者的睡眠和生活質(zhì)量均明顯提高[52]。

2.2.6 其他療法對(duì)于伴有嚴(yán)重鼻塞的CRS患者，可以使用鼻腔減充血?jiǎng)┲委焄31，53-54]，但療程不應(yīng)超過(guò)1周；此外，對(duì)于選擇藥物治療或鼻內(nèi)鏡術(shù)后的CRS患者也可以采用鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗治療[31，55-56]，對(duì)于CRSwNP的患者，國(guó)外有研究者[57-58]采用貝那利珠單抗、杜匹魯單抗等生物制劑進(jìn)行輔助治療，療效也比較好。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)診療CRS各有特色，但兩者結(jié)合具有不良反應(yīng)小、安全性高、患者接受度高、療效較單一療法更佳等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療CRS的重要手段。曾屹生等[59]采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療CRS，結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡術(shù)后口服黃芩滑石湯較單一采用手術(shù)治療效果更好，具有改善患者病情、加快術(shù)腔黏膜修復(fù)的功效。方利等[60]對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后的CRS患者進(jìn)行黃蒼桃湯鼻腔沖洗，結(jié)果表明，其可減少患者術(shù)腔的炎性滲出及痂皮的產(chǎn)生，防止肉芽組織增生和囊泡形成。彭文靜等[61]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CRSwNP鼻內(nèi)鏡術(shù)后的患者進(jìn)行蒼辛通竅方鼻腔沖洗，可以增強(qiáng)鼻腔黏膜纖毛清除功能，縮短術(shù)腔清潔時(shí)間。胡紅芳[62]采用針刺神庭穴、印堂穴聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CRS，結(jié)果顯示，其有效率較單獨(dú)使用西醫(yī)常規(guī)療法治療效果明顯提升，并且能夠明顯降低患者白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-2、IL-6等炎癥因子水平，提高鼻腔黏膜纖毛傳輸能力。郭成兵等[63]研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合耳穴貼壓能夠明顯改善CRS患者鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后的視覺(jué)模擬評(píng)分，其術(shù)后6個(gè)月的有效率達(dá)90.47%。

4 結(jié)語(yǔ)

CRS病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制并不明確且臨床根治困難。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，西醫(yī)對(duì)CRS采取藥物治療和鼻內(nèi)鏡手術(shù)綜合治療的方法研究不斷深入，研究發(fā)現(xiàn)，其能夠明顯改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量[49，64]，但存在用藥周期長(zhǎng)、術(shù)后還需長(zhǎng)期隨訪、疾病還可能復(fù)發(fā)、癥狀容易反復(fù)等問(wèn)題。而中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治、整體調(diào)節(jié)來(lái)治療CRS具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療CRS較單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療效果更佳，且治療的不良反應(yīng)較少，患者的依從性較好，療效確切。但仍存在以下問(wèn)題：目前，相關(guān)臨床文獻(xiàn)較少，尚無(wú)臨床指南，且中醫(yī)藥治療CRS的作用機(jī)制還不明確。今后，需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，進(jìn)一步深入探討中醫(yī)藥治療CRS的作用機(jī)制，為中西醫(yī)結(jié)合治療CRS提供科學(xué)依據(jù)。