李保軍

陽(yáng)谷縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 陽(yáng)谷 252300

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是指頸椎間盤(pán)組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]，是頸椎病所有類型中最常見(jiàn)的一種，占比為50%～70%[2]，為中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且患病年齡呈年輕化趨勢(shì)[3]。神經(jīng)根型頸椎病患者典型癥狀是頸項(xiàng)部及上肢疼痛，急性發(fā)作期患者疼痛嚴(yán)重，臨床癥狀體征更嚴(yán)重，因此，神經(jīng)根型頸椎病治療的首要目的是快速止痛。中醫(yī)針刺是治療CSR的主要方法，采用針刺的方式不同，其鎮(zhèn)痛療效存在較大差異。基于探討一種對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者安全快效的鎮(zhèn)痛治療模式，長(zhǎng)期以來(lái)，陽(yáng)谷縣中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科門(mén)診運(yùn)用多種單一或聯(lián)合的針刺方法，并進(jìn)行觀察對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合豹文刺拔罐對(duì)CSR鎮(zhèn)痛作用比單純電針治療起效快、效應(yīng)高，臨床效果顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年12月陽(yáng)谷縣中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診治療急性發(fā)作期CSR患者80例，隨機(jī)分為豹文刺組和電針組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)根型頸椎病患者一般資料比較 ±s)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及2015 年CSR診療規(guī)范化研究專家組制定的《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識(shí)》中有關(guān)神經(jīng)根型頸椎病診斷的內(nèi)容進(jìn)行診斷[5]

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且全部病例均為急性發(fā)作后3 d內(nèi)來(lái)就診的中重度疼痛患者；②具有典型的癥狀和體征：頸項(xiàng)部及單側(cè)上肢疼痛或伴有麻木，頸椎的后伸功能受限為主，病變部位在C4～C7節(jié)段；③年齡35～65歲的門(mén)診患者；④符合中醫(yī)辨證分型風(fēng)寒痹阻證與氣滯血瘀證；⑤所有患者在治療期間遵循醫(yī)囑并接受行為干預(yù)措施：禁止自駕交通工具如騎自行車(chē)、電車(chē)等。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡在35歲以下或65歲以上者；②嚴(yán)重的頸椎椎管狹窄、脊髓型頸椎病、上肢周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征(腕管、尺管、肘管綜合征)；③合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重疾患及糖尿病。

1.5 治療方法豹文刺組給予豹文刺拔罐聯(lián)合電針治療。電針療法選穴：頸夾脊、頸臂、阿是穴、小海、后溪、肩髃、曲池、合谷等。操作：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm毫針，常規(guī)消毒后，疾刺入穴，提插捻轉(zhuǎn)有輕微脹麻感后，用 KWD-808I型脈沖電療儀輸出路上兩電極分置兩穴針柄上，調(diào)整輸出電流大小，以觀察到能引發(fā)受累神經(jīng)根循行部位的肌肉輕微跳動(dòng)為宜，用輸出頻率1 HZ、連續(xù)波，時(shí)間20 min，每日1次，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔1 d。

豹文刺拔罐選穴：大椎穴、患側(cè)天宗穴。操作：患者端坐位，頭俯趴于治療床上，充分暴露穴位周?chē)つw，常規(guī)消毒后，用《靈樞·官針》五刺之豹文刺方式：用一次性10 mL注射器的9號(hào)針頭，在所選穴位上先點(diǎn)刺一針，隨即在其2～3 cm周?chē)昂笞笥乙来吾槾蹋踩爰渤?，再用閃火法拔罐出血，每次出血量控制在5～10 mL，時(shí)間8 min，完畢后局部皮膚消毒處理，并外服苯扎氯胺貼。豹文刺拔罐時(shí)間選擇在每個(gè)療程的首日和第5天，共治療4次，一般在電針后實(shí)施。

電針組給予單純電針治療，方法同豹文刺組，每日1次，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔1 d。

1.6 觀察指標(biāo)所有患者均采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[6]及VAS評(píng)分疼痛程度區(qū)分法[7]評(píng)價(jià)：無(wú)痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，難以忍受的劇烈疼痛為10分。于治療前及第1、第2療程治療后對(duì)兩組患者的頸項(xiàng)及肩臂疼痛程度進(jìn)行3次評(píng)定，并記錄下相應(yīng)分值。

采用相關(guān)研究臨床癥狀體征評(píng)分法評(píng)估[8]：頸臂疼痛、臂手麻木、頸部功能活動(dòng)(后伸功能受限為主要觀察指標(biāo))、頸椎病變節(jié)段壓痛、椎間孔擠壓試驗(yàn)。程度分為：正常、輕度、中度、重度，相應(yīng)分值分別為：0分、1分、2分、3分。記錄治療前后的兩組患者臨床癥狀體征評(píng)分。具體評(píng)分方法為：①頸臂疼痛。頸臂重度疼痛，夜間難忍為3分；頸臂中度疼痛，影響工作與生活為2分；頸臂輕度疼痛為1分；正常為0分。②臂手麻木。明顯過(guò)電樣麻木，持續(xù)不減為3分；麻木持續(xù)不減，但程度較輕為2分；間斷性麻木，多在睡眠或晨起時(shí)出現(xiàn)為1分；正常為0分。③頸部功能活動(dòng)。頸部活動(dòng)功能明顯受限，后伸或側(cè)屈小于15°為3分，頸部活動(dòng)功能中度受限，后伸或側(cè)屈小于30°為2分；頸部活動(dòng)功能輕度受限，后伸或側(cè)屈小于45°為1分；頸部活動(dòng)功能正常為0分。④頸椎病變節(jié)段棘突或旁有壓痛。壓痛重并伴明顯的上肢放射痛為3分；壓痛重上肢放射痛不明顯為2分；有壓痛無(wú)上肢放射痛為1分；正常為0分。⑤椎間孔擠壓試驗(yàn)。有明顯的上肢放射痛或麻木為3分；有中度的上肢放射痛或麻木為2分；有可疑上肢放射痛或麻木為1分；正常為0分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。顯效：臨床癥狀、體征基本消失，頸、肩、背、臂痛僅在陰雨天或體位不適時(shí)偶見(jiàn)，功能正常；有效：頸、肩、背、臂痛較前減輕，頸及肢體功能有所改善；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改變[9]。

顯效率=顯效/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組CSR患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組CSR患者治療前后VAS評(píng)分比較 ±s，分)

2.2 兩組CSR患者治療前后臨床癥狀體征評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組CSR患者治療前后臨床癥狀體征評(píng)分比較 ±s，分)

2.3 兩組CSR患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組CSR患者臨床療效比較 例

3 討論

頸椎病是現(xiàn)實(shí)生活中最常見(jiàn)的一種疾病，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征，頸椎病可以分為神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、交感神經(jīng)型及混合型，其中，神經(jīng)根型發(fā)病率最高[10]。神經(jīng)根型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“項(xiàng)痹”范疇，多因長(zhǎng)期久坐勞損，風(fēng)寒邪氣入侵致頸項(xiàng)部經(jīng)脈不通、氣血瘀滯而發(fā)病[11]。臨床常見(jiàn)辨證分型為風(fēng)寒痹阻型、氣滯血瘀型、痰瘀阻滯型、陽(yáng)氣虧虛型等，而風(fēng)寒痹阻型和氣滯血瘀型為CSR急性期的兩種證型，風(fēng)寒痹阻型在中老年患者中占比較大，癥狀較重，有的患者甚至寢食難安，痛不欲生[12-13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎退行性變是頸椎病發(fā)病的主要原因，在頸椎病的早期階段，一般椎間盤(pán)組織從18～20歲就開(kāi)始退化，主要表現(xiàn)為纖維環(huán)的變性乃至完全斷裂、髓核的脫水老化、軟骨板逐漸變薄的退變，三者相互關(guān)聯(lián)，互為因果，并逐步繼發(fā)至以骨質(zhì)增生為主的骨源性頸椎病的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)[14]。由于頸椎的生理特點(diǎn)及生物力學(xué)特性，C4-5、C5-6、C6-7是頸椎中多見(jiàn)的退行性病變部位，因此，C4～C7也成為神經(jīng)根型頸椎病最常見(jiàn)的發(fā)病部位。神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制與機(jī)械壓迫、化學(xué)炎癥、自身免疫反應(yīng)等有一定關(guān)系[15]。神經(jīng)生理學(xué)研究表明，對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫主要產(chǎn)生麻木而無(wú)疼痛癥狀，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，正常神經(jīng)受壓時(shí)，只有當(dāng)受刺激的神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥、水腫等病理變化才會(huì)引起疼痛[16]，因此，頸部受累的神經(jīng)根組織出現(xiàn)炎癥、水腫反應(yīng)是神經(jīng)根型頸椎病主要病理機(jī)制。其典型臨床表現(xiàn)：癥狀方面：一是頸項(xiàng)痛常伴有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛，二是上肢放射性疼痛(或伴麻木)，這種疼痛麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射稱為根型疼痛[17]；體征主要是頸部功能活動(dòng)受限，頸椎后伸功能受限是CSR急性期最主要、最常見(jiàn)的體征。

目前，神經(jīng)根型頸椎病以非手術(shù)治療為首選[18]，大多數(shù)患者都可以得到緩解，預(yù)后良好。對(duì)于急性期的CSR患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保守治療方法(主要非甾體類等藥物治療)多具有見(jiàn)效慢、病程長(zhǎng)等缺點(diǎn)。針刺作為治療頸椎病的主要方法，其鎮(zhèn)痛作用被臨床研究所證實(shí)。中醫(yī)理論認(rèn)為，神經(jīng)根型頸椎病主要涉及督脈、足太陽(yáng)、手太陽(yáng)、手陽(yáng)明等經(jīng)脈，故針刺選穴常采用辨經(jīng)論治與病變節(jié)段神經(jīng)根循行部位相應(yīng)的原則[19]，臨床上除頸夾脊、頸臂、阿是穴外，還取督脈大椎，手太陽(yáng)經(jīng)小海、后溪、天宗，手陽(yáng)明經(jīng)肩髃、曲池、合谷等。諸穴合用具有祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛的作用[20-22]，加用電針具有針刺及脈沖電流的雙重效用，作用于腧穴可以通過(guò)穴位的特異性以及脈沖的治療作用起到緩解患者頸部肌肉痙攣，減少病變部位炎性物質(zhì)浸潤(rùn)等效果[23]。本研究中，所有患者就診時(shí)均處在急性發(fā)作期，且都為單側(cè)肢體發(fā)病，VAS疼痛評(píng)分高，為中重度疼痛，嚴(yán)重者疼痛呈持續(xù)性，徹夜難寐，常采取特征性的強(qiáng)迫體位姿勢(shì)“頭頸部前屈，用健側(cè)手托著患肢上舉”來(lái)代償，故快速止痛是醫(yī)患雙方的首要目的。“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，說(shuō)明CSR急性期中風(fēng)寒痹阻證患者的病機(jī)與氣滯血瘀證患者同樣都與瘀血密切相關(guān)，瘀血阻滯，不通則痛。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》及《靈樞·九針十二原》曰：“血實(shí)者決之”“宛陳則除之”，因此，針刺出血為祛除瘀血阻滯的基本治法。神經(jīng)根型頸椎病實(shí)為經(jīng)脈中病，治療以辨經(jīng)論治，針刺出血方式當(dāng)選《靈樞·官針》中五刺之豹文刺為宜?！氨拇陶?，左右前后針之，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者，此心之應(yīng)也。”與《素問(wèn)·至真要大論》中提到“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說(shuō)明豹文刺治法與痛證的病機(jī)相符合，為豹文刺療法鎮(zhèn)痛提供了理論依據(jù)?！督疳樏坊ㄔ?shī)抄》中對(duì)豹文刺予以詳細(xì)論述：豹之斑紋是由斑點(diǎn)簇聚而成，數(shù)針聚合有豹紋之象焉，前后左右皆針之者，非一身之前后左右皆須進(jìn)針也，乃是于經(jīng)穴周?chē)鷶?shù)針齊下之意，必中脈出血為止，故必須數(shù)針齊施，豹文刺與絡(luò)刺雖同為出其經(jīng)絡(luò)之血，但絡(luò)刺以刺其浮絡(luò)為主，豹文刺以取其經(jīng)血為主，絡(luò)淺而經(jīng)深，故必須前后左右皆針，以免一針不中而血不出，亦可加拔火罐以助之。《銅人針灸經(jīng)》曰：“大椎穴主三陽(yáng)督脈之會(huì)，療五勞七傷……膊悶項(xiàng)不得回顧?！薄夺樉姆暝础芳啊夺樉拇蟪伞酚涊d：天宗穴在秉風(fēng)后肩大骨下陷中，針刺天宗穴可治肩臂酸痛。大量臨床資料證實(shí)，大椎、天宗是治療頸肩臂疼痛的經(jīng)驗(yàn)要穴。故選取大椎、天宗豹文刺拔罐出血是神經(jīng)根型頸椎病鎮(zhèn)痛起效的關(guān)鍵所在。大椎、天宗豹文刺拔罐出血同時(shí)具有刺絡(luò)放血與拔罐兩種療法的作用機(jī)制，可以改善病變部位微循環(huán)，減輕受壓神經(jīng)根周?chē)o脈瘀滯，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)與加速淋巴循環(huán)刺激白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的吞噬作用，提高免疫反應(yīng)能力，促進(jìn)化學(xué)炎癥滲出物質(zhì)的吸收，消除神經(jīng)根水腫[24-25]，與電針聯(lián)合相得益彰，事半功倍。

針刺對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)高，但不持久，尤其對(duì)CSR急性發(fā)作期VAS疼痛評(píng)分高的患者，要達(dá)到理想的止痛效果，應(yīng)需要較長(zhǎng)的療程。而豹文刺拔罐出血方法鎮(zhèn)痛效果快且持續(xù)，大椎穴豹文刺拔罐出血能快速緩解頸項(xiàng)部疼痛，且可保持48h左右內(nèi)鎮(zhèn)痛效應(yīng)波動(dòng)不大，同時(shí)也加快消除病變部位神經(jīng)根炎癥與水腫，有利于上肢癥狀的改善。本研究結(jié)果顯示，電針聯(lián)合豹文刺拔罐治療神經(jīng)根型頸椎病比單純電針鎮(zhèn)痛起效快，效應(yīng)高，臨床效果好。另外，筆者長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CSR急性期患者自駕交通工具(如騎自行車(chē)或電車(chē))會(huì)使病情反復(fù)甚至加重，因此所有患者治療期間，除注意常規(guī)事項(xiàng)外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要禁止自駕交通工具，特別是騎自行車(chē)或電車(chē)等行為，否則將影響治療效果，延長(zhǎng)療程。