郭燕京，馬淑霞，趙芳

洛陽市婦幼保健院，河南 洛陽 471000

卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量減少和(或)質量下降，同時伴有抗苗勒管激素(anti mullerian hormone，AMH)水平降低、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)減少、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平升高等[1]。近些年，有生育要求的高齡女性越來越多，DOR在不同年齡不孕癥患者的發(fā)病率為6%～64%[2]。研究顯示，因DOR行輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的活產(chǎn)率較其他因素降低40%～50%[3]，嚴重影響女性的生活質量和生殖健康。目前，如何改善DOR患者的妊娠結局已成為臨床研究的難點。筆者將針灸療法運用于體外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年12月在洛陽市婦幼保健院生殖中心采用高效孕激素下超促排卵(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)方案行IVF-ET助孕的96例DOR患者為研究對象，根據(jù)患者是否接受針灸治療分為試驗組44例和對照組52例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)洛陽市婦幼保健院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s)

1.2 診斷標準參考人類生殖和胚胎學協(xié)會(ESHRE)[4]診斷標準：①基礎FSH≥10 U·L-1，或FSH/LH>3.6；②年齡≥35歲；③AFC≤5個，以上3條中任意2條符合者。

1.3 病例納入標準①符合DOR診斷標準；②年齡35～40歲；③采用PPOS方案促排卵。

1.4 病例排除標準①染色體異常；②生殖系統(tǒng)腫瘤；③嚴重生殖器官畸形；④輸卵管積水；⑤重度宮腔粘連等。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組直接進入促排卵周期，給予PPOS方案，于月經(jīng)第2天至第5天開始給予促性腺激素(gonadotropin，Gn)，起始劑量每天225～300 IU，同時加用醋酸甲羥孕酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：國藥準字H33020715)，8～10 mg·d-1，口服。根據(jù)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，個體化調(diào)整Gn用量，至少有1個卵泡直徑≥16～18 mm時，停用Gn，當日給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)扳機，2 000～10 000 IU，肌肉注射，34～36 h后取卵[5-6]。超聲監(jiān)測下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵，根據(jù)配偶精液情況行IVF或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術助孕，72 h后觀察胚胎發(fā)育情況。根據(jù)卵裂球的數(shù)目、大小、形態(tài)及碎片率將胚胎分為四級：1級、2級為優(yōu)質胚胎，1級、2級、3級胚胎為可利用胚胎，將可利用胚胎進行玻璃化冷凍[7]。全胚冷凍后根據(jù)患者情況采用不同的周期療法(自然周期、促排卵周期、激素替代周期、降調(diào)激素替代周期)行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)，移植術后行常規(guī)黃體支持，移植后14 d檢測HCG，若陽性，則繼續(xù)黃體支持。移植后35 d行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)可見妊娠囊，且有原始心管搏動者，確診為臨床妊娠[8]。

1.5.2 試驗組患者進入促排卵周期前先給予針灸治療，取穴：百會、本神、神庭、關元、氣海、子宮、足三里、三陰交、太溪、太沖、腎俞、次髎。針刺操作：百會、本神、神庭采用0.30 mm×25 mm一次性針灸針，以15°角平刺10～15 mm；三陰交、太溪、太沖、腎俞采用0.30 mm×25 mm一次性針灸針直刺10～15 mm；次髎采用0.30 mm×75 mm一次性針灸針，以45°角向正中線斜下刺40～50 mm；入第2骶后孔中，使針感向會陰部傳導，余穴采用0.30 mm×40 mm 一次性針灸針直刺20～30 mm，留針30 min，隔日1次。關元、三陰交采用溫針灸，將長約30 mm艾條(規(guī)格：18 mm×200 mm的甲級純艾條)置于關元、三陰交針柄處點燃，將紙板放在艾條下方，防止艾灰掉落燙傷皮膚，直至艾條燃盡。腎俞和次髎分別連接電針(達佳牌電針儀，型號6805-D，頻率 2/15 Hz)，疏密波，強度以患者耐受為度，留針30 min。治療4周后進入促排卵周期，具體方案同對照組。

1.6 觀察指標比較兩組患者Gn用藥天數(shù)、Gn用藥總量、獲卵數(shù)、扳機日激素水平、周期取消率、MII卵數(shù)、2PN受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、臨床妊娠率、著床率及流產(chǎn)率。

2 結果

2.1 兩組DOR患者Gn用藥天數(shù)、Gn用藥總量、獲卵數(shù)比較兩組患者Gn用藥天數(shù)、Gn用藥總量、獲卵數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組DOR患者Gn用藥天數(shù)、Gn用藥總量、獲卵數(shù)比較 ±s)

2.2 兩組DOR患者扳機日激素水平比較兩組患者扳機日激素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組DOR患者扳機日激素水平比較 ±s)

2.3 兩組DOR患者周期取消率比較試驗組周期取消率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組DOR患者周期取消率比較 例(%)

2.4 兩組DOR患者胚胎實驗室指標比較試驗組的MII卵數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組的2PN受精數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組DOR患者胚胎實驗室指標比較 ±s，枚)

2.5 兩組DOR患者移植周期一般情況比較全胚冷凍后復蘇移植患者共63例(試驗組30例，對照組33例)，兩組患者移植周期內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表6。

表6 兩組DOR患者移植周期一般情況比較 ±s)

2.6 兩組DOR患者移植周期妊娠結局比較試驗組的著床率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組臨床妊娠率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組DOR患者移植周期妊娠結局比較 例

2.7 兩組DOR患者早期流產(chǎn)率比較對照組流產(chǎn)3例，早期流產(chǎn)率為23.07%，試驗組流產(chǎn)2例，早期流產(chǎn)率為14.29%，試驗組早期流產(chǎn)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

針灸是中醫(yī)常用外治方法，在婦科疾病的治療中也運用廣泛。目前，針灸療法在生殖醫(yī)學領域主要應用于取卵鎮(zhèn)痛、提高卵巢反應性、降低卵巢多度刺激綜合征發(fā)生率、增加子宮內(nèi)膜容受性、改善妊娠結局等方面[9]。針灸可以激活神經(jīng)末梢，產(chǎn)生動作電位，刺激信號沿著神經(jīng)干傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，達到治療效果[10]。近年來，針灸在DOR中的應用備受關注，針灸治療從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)臟腑及沖任功能，不僅能緩解患者的臨床癥狀，還可改善卵巢功能。范翠紅等[11]認為，針灸主要從調(diào)節(jié)神經(jīng)-生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、細胞凋亡、細胞信號通路以及改善卵巢局部微循環(huán)和組織形態(tài)等6個方面、多靶點參與治療。

卵巢儲備功能減退病因復雜，涉及遺傳因素、手術或放化療等醫(yī)源性因素、免疫因素、環(huán)境以及社會心理因素等。由于發(fā)病機制尚不明確，目前尚無有效的方法恢復卵巢功能，治療方法主要包括激素補充治療及采取輔助生殖技術助孕[12]。卵巢儲備功能減退是除年齡因素外又一個預示妊娠結局不良的因素[13]，患者在助孕過程中常表現(xiàn)為對Gn的刺激反應不佳，周期取消率高，獲卵數(shù)低，妊娠率低和流產(chǎn)率高，嚴重影響患者身心健康。

中醫(yī)學雖無卵巢儲備功能減退之名，但歷代醫(yī)家多有記載，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)本病可歸屬于“月經(jīng)量少”“經(jīng)閉不通”“經(jīng)水早斷”等范疇[14]。DOR的病因主要有外感淫邪、情志內(nèi)傷、生活失度以及先天稟賦不足?，F(xiàn)代中醫(yī)學家認為，“腎-天癸-沖任-胞宮”軸是女性生殖功能調(diào)節(jié)的核心，該軸以腎氣為主導，任何一個環(huán)節(jié)失調(diào)都會引起生殖功能障礙[15]。腎藏精，主生殖，為天癸之源，沖任之本，與胞宮相系，月經(jīng)來潮、衰竭、胎孕的成敗均與腎氣盛衰密切相關，腎氣盛則月事以時下，形盛而有子，腎氣衰則地道不通，形壞而無子，故腎虛是DOR的基本病機[16]，同時涉及心、肝、脾多臟，臨床上以腎虛證為主，同時兼夾肝郁、脾虛、心腎失濟等證，治療以補腎填精為大法[17]。

根據(jù)腎虛是DOR的基本病機，本研究選穴以補腎填精、調(diào)補沖任為主，同時兼顧心、肝、脾多臟功能的調(diào)節(jié)?！叭沃靼ァ?，任脈與女性的生殖功能密切相關，關元穴為任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，是元氣之所，與腎中陰陽相通，有培腎固本，補益精血，調(diào)理沖任的作用[18]；三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，同時也是足三陰經(jīng)的交會穴，兩穴配伍，可多靶點調(diào)節(jié)生殖軸，改善卵巢功能[19]；溫針灸既有針刺穴位調(diào)和營衛(wèi)氣血之效，又可借火灸之力溫經(jīng)活絡[20]，將溫熱效應通過穴位穿透皮膚，使氣至病所，灸關元和三陰交能將其溫通之性循經(jīng)傳導，達到溫通經(jīng)絡，補益腎精的目的。太溪為足少陰腎經(jīng)的輸穴和原穴，為腎水涌灌而匯聚之地，刺激太溪穴可有效促進腎水涓流不息。腎俞、次髎位于腎經(jīng)相表里的膀胱經(jīng)，腎俞乃腎精聚集之背俞穴，藏真陰寓元陽，為補腎要穴[21]；次髎為八髎穴之一，正對第二骶后孔處，直通胞宮，為治療婦科疾病常用經(jīng)穴，能暢通局部氣機，改善卵巢功能[22]。電針是在常規(guī)毫針刺激的基礎上，加入了電流這種與人體神經(jīng)功能及其類似的刺激，能加強針刺對經(jīng)絡穴位的刺激量，更好地促進經(jīng)氣循行，起到針刺和電刺激的雙重作用[23]，從而增強腎俞、次髎穴的補腎填精、調(diào)和沖任之效?！半蜓ㄋ?，主治所及”，子宮為經(jīng)外奇穴，位于胞宮附近，專治胞宮相關的疾病。氣海為元氣之海，能補氣行氣。足三里為胃經(jīng)合穴，既能調(diào)理脾胃，又可調(diào)暢氣機。太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，能疏肝解郁。百會居人體之巔，通督脈，為“諸陽之會”，配合神庭、本神可寧心安神[24]。諸穴相配，共奏補腎填精、調(diào)理沖任、疏肝健脾、寧心安神之功效。

綜上所述，在DOR患者采用PPOS方案行IVF-ET助孕過程中，針灸治療可以增加MII卵數(shù)，提高胚胎種植率，改善妊娠結局[25]，這可能是與針刺提高卵子質量、改善子宮內(nèi)膜容受性有關，但具體作用機制尚不明確。本文采用回顧性分析的研究方法，樣本量較小，結果可能存在研究方法本身的固有偏倚，未來需開展對針刺作用機制的探討以及大樣本的前瞻性研究，從而得出更為精確可信的療效評價結論。