羅靚，易天新，屈璐，冷文飛

1.重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院，重慶 400013； 2.墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300；3.衡陽市中心醫(yī)院，湖南 衡陽 421200

肘管綜合征是肘部尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝處受壓所產(chǎn)生的一組證候群[1]，也稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，以手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚麻木或刺痛，小指無力、不靈活，手部肌肉萎縮為主要表現(xiàn)，是手外科最常見的周圍神經(jīng)卡壓病種之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。其常見病因有肘部尺神經(jīng)病變、慢性磨損及長期不良的姿勢習(xí)慣等[4]，目前的治療方法有手術(shù)及微創(chuàng)治療等[5-9]，但不同治療方法也各有其優(yōu)缺點(diǎn)[10-11]，肘管外科手術(shù)的功能效果隨著疾病的惡化而下降[12]。筆者通過臨床觀察和回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，該病除確需手術(shù)治療者外，運(yùn)用中醫(yī)針灸和理療等手段也可達(dá)到治療目的[13-16]，減少手術(shù)帶來的不良反應(yīng)。筆者運(yùn)用針灸董氏奇穴[17]治療肘管綜合征療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2021年6月重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院康復(fù)二科門診診治的輕中度肘管綜合征患者80例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組40例。治療期間脫落4例，最終共納入病例76例，治療組39例，對照組37例。治療組中，男20例，女19例；年齡18～59(36.49±11.45)歲；左側(cè)15例，右側(cè)21例，雙側(cè)3例；輕度24例，中度15例。對照組中，男18例，女19例；年齡19～60(36.51±12.00)歲；左側(cè)17例，右側(cè)19例，雙側(cè)1例；輕度26例，中度11例。兩組患者年齡、性別、病位、輕重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]中肘管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①先出現(xiàn)患肢乏力，沉重感，易疲勞感等癥狀，后可出現(xiàn)無名指、小指的感覺遲鈍和刺痛。②手和前臂尺側(cè)疼痛，并可牽涉到上臂的內(nèi)側(cè)，甚至可到腋窩，抬高上肢時(shí)，可使疼痛加劇。③小魚際肌及肘以下前臂肌肉萎縮，甚則可見前臂尺側(cè)凹陷。④肌電圖：寸步法測量肘部上下5 cm神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度，均明顯減慢，肌肉運(yùn)動復(fù)合電位潛伏期延長，提示為肘管綜合征。⑤夾紙?jiān)囼?yàn)(+)：檢查者將一紙片放在患者手指間，讓患者用力夾緊，如檢查者能輕易地抽出紙片，即為陽性。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)采用Dellon分級標(biāo)準(zhǔn)：①輕度(Ⅰ級)：有間歇性感覺異常，震動感增加，肌力減退，運(yùn)動不協(xié)調(diào)，屈肘試驗(yàn)、Tinel征陽性；②中度(Ⅱ級)：間歇性感覺異常，振動感正?；驕p弱，捏力和抓握力減弱，屈肘試驗(yàn)和Tinel征陽性，夾紙力異常；③重度(Ⅲ級)：持續(xù)性感覺異常，振動感減弱，兩點(diǎn)辨別覺異常(大于6 mm)，抓力和捏握力減弱，肌萎縮，屈肘試驗(yàn)和Tinel征陽性，夾紙力異常，爪型手。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級屬于輕、中度者；②年齡18～65歲；③病程12個(gè)月以內(nèi)；④意識清楚，無其他嚴(yán)重伴隨病癥，如惡性腫瘤、急性腎衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等；⑤自愿簽署知情同意書。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①病程大于12個(gè)月；②疾病處于急性期，疼痛劇烈，服用止痛藥者；③肘管內(nèi)存在軟組織腫塊或肌肉變異者；④合并嚴(yán)重外傷史，治療部位局部有出血、皮損、骨折或脫位等；⑤合并嚴(yán)重心、腦、腎等靶器官損害；⑥不適宜針刺人群，如孕婦。

1.6 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)①進(jìn)組后發(fā)現(xiàn)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)，或未按照試驗(yàn)方案進(jìn)行治療者；②出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件、并發(fā)癥，不宜再繼續(xù)實(shí)驗(yàn)；③自行退出或未能完成整個(gè)治療過程。

1.7 治療方法

1.7.1 穴位定位治療組：①五虎穴：手掌心向上，當(dāng)大拇指第一節(jié)中線外側(cè)0.5寸，計(jì)五穴，取穴采用六分點(diǎn)法，自上而下計(jì)為五虎一、五虎二、五虎三、五虎四、五虎五。②火串穴：手背橫紋上2.5寸，兩筋骨間凹陷處。③火陵穴：手背橫紋上4.5寸，火串穴上2寸。④火山穴：手背橫紋上6寸，火陵穴上1.5寸。⑤水愈穴：在上臂后側(cè)，肩貞穴后下0.5寸。⑥曲陵穴：肘橫紋中央直下1.5寸，即尺澤穴直下1.5寸處。⑦肩中穴：手臂自然下垂，當(dāng)肱骨外側(cè)，肩臂三角肌之中央。⑧建中穴：肩中穴直下2寸。

對照組：選取小海、腕骨、養(yǎng)老、中渚、后溪、陽池、局部阿是穴。以上穴位采用沈雪勇[19]定位方法。

1.7.2 操作方法①針具：華佗牌一次性無菌性針灸針，規(guī)格0.25 mm×13 mm、0.3 mm×25～60 mm。艾條：華佗牌艾灸條，規(guī)格18 mm×200 mm。②取穴：治療組：患側(cè)五虎一穴、曲陵穴、水愈穴，健側(cè)火串穴、火陵穴、火山穴、雙側(cè)肩中穴、建中穴。對照組：患側(cè)小海、腕骨、養(yǎng)老、中渚、后溪、陽池及局部阿是穴。③操作方法：治療組：局部皮膚常規(guī)消毒后，依次針刺曲陵、水愈，斜刺進(jìn)針0.5寸；火串穴、火陵穴、火山穴采用倒馬針法，直刺1～1.5寸；肩中穴、建中穴亦采用倒馬針法，直刺1～2寸，以上諸穴行提捻轉(zhuǎn)法，得氣后留針20 min，每隔5 min行針一次。五虎一穴先點(diǎn)刺放血少許，再進(jìn)針0.2～0.3寸，行提捻轉(zhuǎn)法，得氣后持續(xù)強(qiáng)刺激5 min，不留針。所選取患側(cè)諸穴，出針后行艾灸，采用回旋灸法，使局部皮膚微紅有溫?zé)岣屑纯桑看伟?0 min。對照組：常規(guī)消毒局部皮膚，依次針刺患側(cè)小海、腕骨、養(yǎng)老、中渚、后溪、陽池及局部阿是穴，行平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針20 min，每隔5 min行針一次。出針后行艾灸回旋灸法20 min，以不灼傷皮膚為宜。兩組患者均進(jìn)行肘管綜合征尺神經(jīng)松解前置術(shù)后第一階段的手部功能鍛煉[20]。④治療療程：治療以 7 d 為1個(gè)療程，每周治療6次，3個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效評估。

1.8 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后癥狀、體征變化情況，包括尺神經(jīng)功能評分、疼痛視覺模擬量表評分(visual analogue score，VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(at present pain intensity，PPI)評分以及中醫(yī)療效評價(jià)。

1.9 療效判定標(biāo)準(zhǔn)尺神經(jīng)功能評分：釆用2000年中華醫(yī)學(xué)會手外科功能評定標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，通過計(jì)算手外形、屈指總主動活動度(TAM)分級、感覺分級總分，分析兩組治療前后患者尺神經(jīng)功能情況。

表1 中華手外科學(xué)會尺神經(jīng)功能試用評定標(biāo)準(zhǔn)

美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心制定的視覺模擬評分法(VAS評分)：使用長約10 cm的游標(biāo)尺，將疼痛程度分為0～10分，分別對應(yīng)標(biāo)尺數(shù)值 0～10 cm，患者根據(jù)疼痛程度在標(biāo)尺上指出相應(yīng)數(shù)值，分析治療前后患者疼痛程度變化。

現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI評分)：將疼痛程度用0～5分的數(shù)值來表示，0分代表“無痛”，1分代表“輕微疼痛”，2分代表“難受或不適疼痛”，3分表示“苦難或窘迫疼痛”，4分表示“可怕或嚴(yán)重疼痛”，5分代表“極痛或劇烈疼痛”?；颊吒鶕?jù)疼痛情況選擇對應(yīng)的數(shù)值后，醫(yī)生記錄并分析兩組患者治療前后疼痛程度變化。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于肌痹的療效判定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者臨床療效進(jìn)行評價(jià)。治愈：癥狀、體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，體征改善，實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)。未愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無變化。

有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組肘管綜合征患者治療前后尺神經(jīng)功能評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組肘管綜合征患者治療前后尺神經(jīng)功能評分比較 ±s，分)

2.2 兩組肘管綜合征患者治療前后VAS評分比較兩組治療前VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組治療前后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見圖1。

圖1 兩組肘管綜合征患者治療前后VAS評分比較

2.3 兩組肘管綜合征患者治療前后PPI評分比較兩組治療前PPI評分比較無明顯差異(P>0.05)，兩組治療前后PPI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后PPI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體結(jié)果見圖2。

圖2 兩組肘管綜合征患者治療前后PPI評分比較

2.4 兩組肘管綜合征患者臨床療效比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組肘管綜合征患者臨床療效比較 例

3 討論

尺神經(jīng)損傷是涉及手外科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的常見疾病。中醫(yī)認(rèn)為，其病因?yàn)闅庋鰷?，阻塞?jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通，致肢體疼痛、屈伸不利、肌肉萎縮，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”范疇，證型可分為痰瘀痹阻證、風(fēng)寒濕證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證、痰瘀痹阻證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證[21]，治療以舒筋通絡(luò)，活血止痛為基本治則，可配合中藥治療[22-25]，其預(yù)后與年齡、病程、性別、神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度等因素相關(guān)[26-27]。

董氏奇穴區(qū)別于現(xiàn)行十四經(jīng)穴而自成一派，原理與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《易經(jīng)》有關(guān)，由董景昌先生傳承歸納總結(jié)而來，重針輕灸，對諸多疑難雜證療效顯著[28]。有研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激、電磁場等可促進(jìn)尺神經(jīng)功能恢復(fù)[29-31]。本研究選取五虎一穴等董氏奇穴治療肘管綜合征，采取局部配穴與左右交叉配穴法相結(jié)合，結(jié)果顯示，療效優(yōu)于針灸小海等穴位。肩中穴、建中穴深層有臂叢神經(jīng)分支，針刺可刺激神經(jīng)功能恢復(fù)?；鸫ā⒒鹆暄?、火山穴同屬三焦經(jīng)，具有宣導(dǎo)氣血、通絡(luò)止痛之功效。五虎一穴、水愈穴、曲陵穴為治療臂痛的臨床經(jīng)驗(yàn)穴，具有舒筋活血、行氣止痛之功效。諸穴同用，共奏疏筋通絡(luò)、活血止痛之效。

現(xiàn)代研究表明，尺神經(jīng)病變患者通常會出現(xiàn)感覺障礙、虛弱和功能下降[32]，針刺配合艾灸能改善局部周圍神經(jīng)電生理相關(guān)指標(biāo)、VAS評分及整體癥狀分?jǐn)?shù)表評分，修復(fù)神經(jīng)損傷[12，33]。肘管綜合征的疼痛癥狀與肘關(guān)節(jié)屈曲位置的肘管中的壓力有關(guān)，長期屈肘會加劇肘管綜合征癥狀[34]，故所有患者均需進(jìn)行肘管綜合征尺神經(jīng)松解前置術(shù)后第一階段的手部功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用針刺、艾灸及手功能鍛煉結(jié)合的方法治療輕、中度肘管綜合征，可減輕患者疼痛，促進(jìn)尺神經(jīng)功能恢復(fù)，而針灸董氏奇穴的鎮(zhèn)痛效果和尺神經(jīng)功能修復(fù)效果更佳。

雖然在臨床上使用董氏奇穴進(jìn)行針刺并配合艾灸、手功能鍛煉治療肘管綜合征效果顯著，但仍需注意以下幾點(diǎn)：①穴位定位必須準(zhǔn)確，針刺深度以得氣為準(zhǔn)，否則難以達(dá)到治療效果；②五虎一穴放血不宜過多，且行針過程中刺激較大，部分患者無法耐受；③治療期間，患者應(yīng)避免提重物或長時(shí)間使用患側(cè)肢體，否則病情易反復(fù)；④患者如能在針灸治療期間堅(jiān)持熱敷患側(cè)30 min·d-1，治療效果更佳。