劉延新 張偉 陳華夏

燒傷及各種創(chuàng)面患者因皮膚屏障受損，防御屏障遭到破壞，免疫系統(tǒng)功能降低，大量壞死組織存在，外界及自身病原體的侵襲而極易造成感染；另外，多重耐藥菌感染較之前有所增多，對(duì)患者創(chuàng)面的愈合造成了嚴(yán)重威脅。據(jù)先前研究顯示，感染是導(dǎo)致創(chuàng)面難愈乃至惡化的重要原因，是MODS 最多見的始動(dòng)因素或潛在因素，是造成燒傷患者死亡的重要原因，使用抗菌藥物治療是臨床上最常用的措施。臨床治療病原菌感染患者時(shí)，由于普遍使用抗菌藥物，使病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)，從而嚴(yán)重影響抗感染治療效果。因此本研究采集2019 年3 月至2021 年3 月山東省立醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科送檢的創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，并開展病原菌鑒定及抗菌藥物敏感性分析，旨為治療燒傷及創(chuàng)面病原菌感染患者在抗菌藥物的合理選用及提高抗菌藥物臨床療效、改善患者生命質(zhì)量上提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、菌株及標(biāo)本來源

采集2019 年3 月至2021 年3 月在我院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)樣本共計(jì)310 份送檢。標(biāo)本來源主要包括裸露創(chuàng)面的分泌物，竇道深部的分泌物及尚未破潰的膿腫等。

二、儀器與試劑

選用法國(guó)生物梅里埃 VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀及VITEK MS 全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行病原微生物的鑒定。采用VITEK 2 Compact 藥敏儀聯(lián)合英國(guó)Oxoid 公司M-H 瓊脂培養(yǎng)基及藥物敏感試驗(yàn)（藥敏）紙片檢測(cè)抗菌藥物敏感性。

三、研究方法

采集感染創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，選用臨床常用方法采集患者創(chuàng)面組織及分泌物送檢。采集的病原菌標(biāo)本應(yīng)避免接觸皮膚表皮正常菌群及創(chuàng)面定植菌株，以免影響送檢病原菌標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。采集分泌物標(biāo)本時(shí)，先用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后用轉(zhuǎn)運(yùn)拭子采集創(chuàng)面分泌物，必要時(shí)可重復(fù)采集；采集未潰破的膿腫標(biāo)本時(shí)，先用安爾碘、碘伏或醫(yī)用酒精消毒膿腫部位，再使用注射器抽取膿液送檢；采集組織標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)在麻醉滿意后切取有明顯感染征象的壞死組織送檢。抗菌藥敏的測(cè)定選用紙片擴(kuò)散法及儀器法，按臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2019 與2020 年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。使用細(xì)菌耐藥檢測(cè)網(wǎng)WHONET 5.6 軟件對(duì)病原菌的藥敏進(jìn)行分析。在數(shù)據(jù)分析過程中，同一患者同一種標(biāo)本類型只保留第一次分離株結(jié)果。

結(jié) 果

一、病原菌構(gòu)成比

310 份送檢創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)標(biāo)本中，共檢出179 例陽性標(biāo)本，陽性率為57.74%。革蘭陰性菌91 例，占陽性標(biāo)本數(shù)的50.84%，革蘭陽性菌84 例，占陽性標(biāo)本數(shù)的46.93%，真菌4 例，占陽性標(biāo)本數(shù)的2.23%。其中數(shù)量最多的為金黃色葡萄球菌，其次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、屎腸球菌及其他菌株如糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、嗜水氣單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌等，見圖1。

圖1 179 例病原菌的構(gòu)成比［例（%）］

二、感染的腸桿菌屬病原菌對(duì)主要抗菌藥物的敏感率

大腸埃希菌對(duì)厄他培南、亞胺培南及美羅培南的敏感率高達(dá)100.0%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率達(dá)到92.90%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為71.40%，見表1。肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南的敏感率為66.70%，對(duì)阿米卡星的敏感率61.90%，見表2。

表1 大腸埃希菌的藥敏結(jié)果 單位：%

表2 肺炎克雷伯菌的藥敏結(jié)果 單位：%

三、感染的非發(fā)酵菌對(duì)主要抗菌藥物的敏感率

銅綠假單胞菌對(duì)黏菌素、多黏菌素B、阿米卡星抗菌藥物的敏感率＞ 80.4%；對(duì)頭孢吡肟的敏感率為65.20%；對(duì)亞胺培南、美羅培南的敏感率均為60.90%；而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感率為55.80%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為50.00%，見表3。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)黏菌素、多黏菌素B、替加環(huán)素的敏感率＞96.70%，對(duì)米諾環(huán)素的敏感率為36.80%；對(duì)左氧氟沙星及亞胺培南的敏感率均低至25.60%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，其敏感率為0.00%，見表4。

表3 銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果 單位：%

表4 鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果 單位：%

四、感染的革蘭陽性球菌對(duì)主要抗菌藥物的敏感率

金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素及替加環(huán)素等抗生素的敏感率高達(dá)100.00%；對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀的敏感率也達(dá)到75.00%，見表5。腸球菌對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率均高達(dá)100.00%，見表6。

表5 金黃色葡萄球菌的藥敏結(jié)果 單位：%

表6 腸球菌的藥敏結(jié)果 單位：%

五、真菌對(duì)主要抗菌藥物的敏感率

本研究共檢出熱帶念珠菌及白假絲酵母各2株，熱帶念珠菌對(duì)氟尿嘧啶、兩性霉素B、卡泊芬凈及伏立康唑的敏感率高達(dá)100%，而對(duì)伊曲康唑、氟康唑的敏感率則僅有50.00%；白假絲酵母的藥敏結(jié)果與熱帶念珠菌類似，對(duì)氟尿嘧啶、兩性霉素B、卡泊芬凈及伏立康唑的敏感率較高，對(duì)伊曲康唑、氟康唑的敏感率則較低，見表7。

表7 熱帶念珠菌及白假絲酵母的藥敏結(jié)果 單位：%

六、多重耐藥菌

碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌檢出10 株，占41.67%（10/24）；碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌檢出1 株；而碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌檢出14 株，占87.50%（14/16）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出34 株，占44.16%（34/77）。

討 論

創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外傷、溫度、化學(xué)物質(zhì)以及機(jī)體內(nèi)在因素等作用下所導(dǎo)致的，同時(shí)伴有皮膚完整性的破壞及一定量正常組織的丟失，皮膚防御屏障受損，創(chuàng)面遭受細(xì)菌感染的概率隨之增加。而創(chuàng)面感染后如未能得到有效控制，繼而導(dǎo)致的敗血癥是創(chuàng)面患者死亡的主要原因之一。

本研究所檢出的病原菌中，檢出的革蘭陽性菌中占比最大的為金黃色葡萄球菌，其次為腸球菌。其中，MRSA 在感染金黃色葡萄球菌的送檢標(biāo)本中占44.16%。MRSA 的耐藥性通過生成新的青霉素結(jié)合蛋白2a，降低對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的親和力表達(dá)其耐藥性。因此，MRSA 對(duì)青霉素類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物及頭孢類抗菌藥物的耐藥性均較高。進(jìn)一步的藥敏試驗(yàn)表明，利奈唑胺、萬古霉素及替加環(huán)素對(duì)以上球菌感染均有較好的療效。此外，腸球菌對(duì)于奎奴普丁/達(dá)福普汀的敏感率也較高。青霉素、氨芐西林和高濃度慶大霉素也可作為治療腸球菌感染治療的備用選項(xiàng)。

革蘭陰性菌通過以下5 種機(jī)制表達(dá)其耐藥性，即降低外膜的通透性、主動(dòng)外排機(jī)制的過表達(dá)、產(chǎn)生多種滅活酶、生物被膜形成、作用靶位改變等。本研究檢出革蘭陰性菌中占比最大的為銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌可大量定植在患者皮膚、呼吸道及腸道，并可廣泛依附于醫(yī)療器械，患者免疫系統(tǒng)功能低下時(shí)可引起感染。燒傷及慢性創(chuàng)面患者抵抗力下降，部分還伴隨嚴(yán)重的臟器功能損傷；氣管切開、插管，導(dǎo)尿管置入和住院時(shí)間延長(zhǎng)都會(huì)增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。銅綠假單胞菌可以分泌血供通透因子、溶血素或生成各種酶，以增強(qiáng)其耐藥性。本研究檢出銅綠假單胞菌對(duì)黏菌素、多黏菌素B、阿米卡星、頭孢吡肟的敏感率較高，對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率則低于之前報(bào)道的水平。此外，共檢出對(duì)碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌10 株，占41.67%。各種創(chuàng)面患者感染的銅綠假單胞菌對(duì)臨床上常用的抗菌藥物敏感率較低，影響臨床治療效果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物治療方案。鮑曼不動(dòng)桿菌多見于免疫力低下的大面積危重?zé)齻颊?。本研究檢出碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌14 株，占87.50%。在耐藥機(jī)制上，鮑曼不動(dòng)桿菌與銅綠假單胞菌有較多的相似之處，且耐藥性強(qiáng)于銅綠假單胞菌，隨著其感染率的不斷增加，給臨床治療帶來較大困難。因鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用的抗菌藥物普遍耐藥，應(yīng)積極采取徹底清創(chuàng)、使用含銀敷料等措施控制其感染。肺炎克雷伯菌感染是引起患者創(chuàng)面感染最常見的原因之一，因該菌種具有莢膜結(jié)構(gòu)，對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，且易發(fā)生變異，可呈克隆性播散，其所攜帶的耐藥基因又能在不同菌種間水平傳播，從而導(dǎo)致其耐藥性較強(qiáng)。治療肺炎克雷伯菌引起的感染，可選用較敏感的替加環(huán)素或多黏菌素B，因替加環(huán)素的毒副作用，兒童及孕產(chǎn)婦慎用。肺炎克雷伯菌對(duì)呋喃妥因、阿莫西林克拉維酸鉀及米諾環(huán)素的耐藥率均較高，且天然耐藥于一代喹諾酮類抗菌藥物及一代、二代頭孢類抗菌藥物，對(duì)頭霉素類和碳青霉烯類抗菌藥物也表現(xiàn)出耐藥性，均不宜選用。大腸埃希菌的高耐藥率主要是由于基因突變引起的酶空間構(gòu)象的改變，使其不能與抗菌藥物穩(wěn)定結(jié)合?；颊吒腥敬竽c埃希菌選用厄他培南、亞胺培南及美羅培南抗菌藥物，敏感率均較高；也可選用阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢替坦等。部分患者存在肝、腎等多器官功能衰竭，應(yīng)慎重選擇阿米卡星等氨基糖苷類藥物。

由于廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑被廣泛應(yīng)用，燒傷及各種創(chuàng)面患者感染真菌的概率增加。本研究檢出的真菌主要是熱帶念珠菌、白假絲酵母，檢出率低于先前的報(bào)道，差異可能由于區(qū)域、外界環(huán)境條件、治療方案及患者身體狀況等因素影響導(dǎo)致。熱帶念珠菌和白假絲酵母對(duì)氟尿嘧啶敏感， 其作用機(jī)制是抑制真菌核酸的合成，因此，臨床上單獨(dú)使用氟尿嘧啶易誘導(dǎo)真菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，故應(yīng)對(duì)真菌感染時(shí)常與其他抗真菌藥物聯(lián)用；也可選用兩性霉素B、卡泊芬凈及伏立康唑等抗感染治療；而對(duì)伊曲康唑、氟康唑的敏感率則相對(duì)較低，考慮因氟康唑價(jià)格較低且使用方法簡(jiǎn)單，臨床治療應(yīng)用較廣，導(dǎo)致其耐藥率有所增加；也可能與檢出樣本量較少有關(guān)。若患者的培養(yǎng)標(biāo)本中檢出真菌菌株，并出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，應(yīng)立即依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取敏感藥物進(jìn)行治療。

綜上所述，本研究檢出燒傷及各種創(chuàng)面患者感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，且多種病原菌對(duì)臨床治療上的常見抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥性，為臨床用藥提供一定的參考。此外，在治療創(chuàng)面及全身感染時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確送檢病原菌標(biāo)本，依照藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)做好耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)治療創(chuàng)面感染、抑制耐藥菌株產(chǎn)生及提高療效具有積極意義。