雷雷,王雯,趙妍娟,韓雙印,蔣秋煥

肝病包括肝炎、肝硬化、肝部腫瘤等疾病，發(fā)病后患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，從而導(dǎo)致能量攝入減少。同時(shí)，由于肝臟攝取蛋白能力下降、腫瘤消耗[1]、內(nèi)毒素水平增高等[2]，51.9%的肝病患者可存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[3]。因此，肝病患者治療期營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。目前，肝病患者營(yíng)養(yǎng)治療方案的制訂通常根據(jù)Harris-Benedict(H-B)公式估算出患者的基礎(chǔ)能量消耗(Basal Energy Expenditure, BEE)，通過乘以活動(dòng)系數(shù)或應(yīng)激系數(shù)得到患者每日能量的需要量[4]。但此方法在測(cè)算時(shí)針對(duì)的是歐美國(guó)家的人群，測(cè)算亞洲人代謝特點(diǎn)時(shí)可能會(huì)存在偏差。一項(xiàng)研究對(duì)新加坡21～40歲正常體質(zhì)量男性采用H-B公式計(jì)算BEE，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高于靜息能量消耗(Rest Energy Expenditure, REE)6.0%左右[5]。有文獻(xiàn)指出，根據(jù)H-B公式所計(jì)算的能量消耗預(yù)測(cè)值進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，約50%的患者處于過度營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)不足的狀態(tài)，影響患者的康復(fù)[6]。因此，建立個(gè)體化的治療方案必須以更加真實(shí)的能量代謝需求為依據(jù)。間接能量測(cè)定系統(tǒng)(Indirect Calorimetry, IC)，又稱代謝車(Calorimetric Metabolic Cart, CMC)，通過密封的機(jī)械通氣管路，測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳的濃度差和總氣體量，計(jì)算出該時(shí)間段的耗氧量、二氧化碳產(chǎn)物，同時(shí)精確計(jì)算出呼出氣的體積，由此推算出實(shí)際患者的總能量消耗，具有精準(zhǔn)性高、便捷、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等特性，因能檢測(cè)實(shí)際能量消耗，而具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值[7]。本研究將基于CMC的營(yíng)養(yǎng)管理方案應(yīng)用于肝病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，并探討其應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年1月在河南省人民醫(yī)院確診入院的肝病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～90歲；②入院診斷為各類型肝炎、肝部腫瘤、肝硬化等肝??；③無手術(shù)禁忌證，無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；④患者及家屬同意參加此研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心理、精神障礙等疾病，以及配合研究有困難；②住院不滿10 d，無法收集有效數(shù)據(jù)。共納入患者178例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組88例、干預(yù)組90例，兩組一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均于入院第1天開始營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1.1能量供應(yīng)量計(jì)算方法 常規(guī)組采用H-B公式[8]計(jì)算每日能量供應(yīng)量，每日能量供應(yīng)量(kcal/d)=BEE×C×活動(dòng)系數(shù)×體溫校正系數(shù)(C為性別校正系數(shù)，男為1.16，女為1.19。因體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率增加10%，故體溫校正系數(shù)為體溫升高1℃系數(shù)1.1，體溫升高2℃系數(shù)1.2)[9]。BEE(男)(kcal/d)=(66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7550A)，BEE(女)(kcal/d)=(655.0955+9.4634W+1.8496H-4.6756A)；其中W為體質(zhì)量(kg)，H為身高(cm)，A為年齡(歲)。干預(yù)組根據(jù)CMC能量消耗測(cè)算方法獲得每日能量供應(yīng)量，每日能量供應(yīng)量(kcal/d)=REE×活動(dòng)系數(shù)。REE采集：采用靜息能量消耗測(cè)定儀(美國(guó)麥加菲 Express CCM)進(jìn)行REE測(cè)定。每次測(cè)量前對(duì)機(jī)器進(jìn)行預(yù)熱和容積、氣體定標(biāo)。測(cè)量時(shí)間選擇在上午8：30～11：30，患者空腹或禁食2 h以上，在24～26℃室溫、濕度45%～60%和大氣壓101.0～102.4 kPa的環(huán)境中，測(cè)量時(shí)使患者連續(xù)5 min內(nèi)處于耗氧量、二氧化碳產(chǎn)物變化小于10%的穩(wěn)定狀態(tài)，安靜平臥或靜坐30 min后平臥于檢查床上，連接面罩和傳感器，連續(xù)測(cè)試15～20 min，出現(xiàn)3個(gè)穩(wěn)態(tài)后停止。期間避免吸痰、翻身、更衣、采血等護(hù)理操作。活動(dòng)系數(shù)則根據(jù)Valentini等[10]建議，系數(shù)1.0為臥床，基本無自主活動(dòng)；1.1為臥床，可以坐，上肢積極活動(dòng)；1.2為可以起身如廁，洗??；1.3為每天在走廊行走步數(shù)。

1.2.1.2營(yíng)養(yǎng)支持落實(shí)方法 兩組營(yíng)養(yǎng)支持方法一樣。首先行飲食指導(dǎo)，包括飲食原則、目標(biāo)能量、三大營(yíng)養(yǎng)元素指標(biāo)、維生素補(bǔ)充建議等，同時(shí)了解患者的飲食禁忌。然后由營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)患者能量供應(yīng)要求使用食物交換份法，制訂6份食譜供患者依據(jù)自己的口味選擇，并給予患者及其家屬食物和產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量小冊(cè)子，根據(jù)患者實(shí)際需求量為患者安排具體飲食內(nèi)容；鼻飼者為經(jīng)鼻-胃、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管根據(jù)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求給予經(jīng)過測(cè)算的食物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。腸外營(yíng)養(yǎng)則為經(jīng)CVC管路輸液泵泵入“全合一”營(yíng)養(yǎng)液。由葡萄糖和脂肪乳劑兩種能源進(jìn)行能量供應(yīng)，糖∶脂為(1.2～1.5)∶1.0[11]。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 分別在入院時(shí)(T0)，治療第10天(T1)，由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)(前白蛋白、白蛋白)進(jìn)行測(cè)算。前白蛋白通過免疫比濁法測(cè)定，白蛋白采用溴甲酚綠比色法測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1不同年齡段不同性別患者入院時(shí)REE比較 見表2。

表2 不同年齡段不同性別患者入院時(shí)REE比較(n=178)

2.2不同年齡段患者REE與BEE測(cè)量值比較 見表3。

表3 不同年齡段患者REE與BEE測(cè)量值比較(n=178)

2.3兩組不同時(shí)間血清前白蛋白、血清白蛋白比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間血清前白蛋白、血清白蛋白比較

3 討論

3.1采用H-B公式測(cè)量的不足 肝病患者肝臟攝取蛋白能力下降，營(yíng)養(yǎng)物攝入減少，丟失增加，大多數(shù)患者均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。不同年齡段、不同性別的肝病患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求的敏感度存在差異，有研究表明基礎(chǔ)代謝水平與性別、年齡存在顯著關(guān)系[12]。本研究在入院時(shí)使用CMC，采用靜息能量消耗測(cè)定儀進(jìn)行REE測(cè)定監(jiān)測(cè)患者每日能量需求，對(duì)入院患者進(jìn)行性別、年齡的分層，發(fā)現(xiàn)男性患者的每日能量需求在各年齡段均高于女性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)男性患者隨著年齡的增大，每日能量需求會(huì)逐漸下降，并且組內(nèi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而女性患者隨年齡的增大，每日能量需求沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是會(huì)呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。這可能與年老后人體機(jī)能水平下降，甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素等激素水平降低，肌肉組織和臟器功能減退，運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)[13-14]。 而H-B公式無法考慮到患者的個(gè)體化差異水平的因素，因此造成了預(yù)估值的不準(zhǔn)確。因此推薦在臨床中采用CMC進(jìn)行患者能量需求的測(cè)算。

3.2CMC在營(yíng)養(yǎng)需求測(cè)算中有明顯優(yōu)勢(shì) 由于每例患者病情、體質(zhì)的不同，其能量需求也有個(gè)體化差異[15],如何制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，機(jī)體能量消耗值的測(cè)定極為重要。目前對(duì)于能量消耗與需求的預(yù)測(cè)主要有兩種方法，一種是臨床上采用較多的H-B公式估算出患者的BEE再乘以應(yīng)激程度系數(shù)，作為患者每日能量的需要量，其優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單、迅速，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]；另一種是采用CMC，其結(jié)果不是經(jīng)過固定公式計(jì)算得出，而是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，受到主觀因素干擾小，更加接近于真實(shí)值，是一種精確估計(jì)人體能量消耗的方法，被認(rèn)為是確定人體能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn)[16]，但是每次測(cè)量的經(jīng)濟(jì)成本較高[7]。

本研究顯示，常規(guī)組入院時(shí)H-B公式計(jì)算值(1 379.40±237.17)kcal/d，CMC組選用CMC測(cè)量值(1 618.79±383.40)kcal/d，與Song等[5]研究結(jié)果不一致，可能是調(diào)查人群不同導(dǎo)致的差異。入院時(shí)兩組患者血清前白蛋白、血清白蛋白均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別根據(jù)兩種能量需求結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，治療10 d后干預(yù)組血清前白蛋白、白蛋白水平顯著高于常規(guī)組(均P<0.01)，說明干預(yù)組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組，提示CMC所測(cè)定的患者能量消耗值來確定的營(yíng)養(yǎng)治療方案的效果更好，可能更符合肝病患者治療期的每日能量需求。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，20～74歲患者的REE與BEE測(cè)量值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)，而75～89歲患者的REE與BEE測(cè)量值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示對(duì)于75歲以上患者使用H-B公式進(jìn)行測(cè)算，可以減少患者因檢查帶來的不適、降低患者的住院經(jīng)濟(jì)成本。這進(jìn)一步證實(shí)，臨床上根據(jù)傳統(tǒng)的H-B公式估算預(yù)測(cè)的肝病患者治療期能量消耗是欠精確的，實(shí)測(cè)值可能大于或者小于H-B公式推薦值，如果按照H-B公式給予能量，可能造成能量不足或能量過剩的情況。給予過少的能量供應(yīng)，影響患者恢復(fù)；給予能量超過需求值，營(yíng)養(yǎng)治療效果不一定好，并且能量供給越高，營(yíng)養(yǎng)治療費(fèi)用越高[17]。需要注意的是，在能量消耗與需求的測(cè)算中，需要根據(jù)每例患者獨(dú)特的體質(zhì)、代謝水平與病情制訂個(gè)性化方案。

4 小結(jié)

CMC在能量消耗測(cè)定方面有其優(yōu)越性，具有精準(zhǔn)性高、便捷、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等特性，相較于H-B公式測(cè)定的BEE而言，它可以對(duì)能量消耗進(jìn)行直接測(cè)定，因此具有更高的臨床實(shí)際參考價(jià)值。能量消耗受影響因素多，并非所有患者都遵循相同的規(guī)律，CMC測(cè)定的患者能量需求更準(zhǔn)確，使用CMC測(cè)定的患者每日能量需求的效果更好。但本研究混雜因素多，樣本量較少，且干預(yù)周期短，結(jié)論仍有待于大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。今后可增加樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)周期、根據(jù)疾病類別等因素進(jìn)行分層研究，以提高數(shù)據(jù)可靠性，更好地為臨床應(yīng)用。