李芹芹，劉敏，潘愛紅，余梅，何蕾，王琎

中華醫(yī)學(xué)會進行的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，2015～2017年我國糖尿病患病率達(dá)到11.2%[1]，糖尿病患者的快速增長，給患者、家庭以及社會造成了巨大的負(fù)擔(dān)。隨著糖尿病病程的進展，胰島β細(xì)胞不斷衰退，胰島素將成為2型糖尿病患者控制高血糖的重要手段。而胰島素的起始治療在我國普遍存在起始困難現(xiàn)象，患者對胰島素存在錯誤的、片面的認(rèn)知[2]，拒絕胰島素治療。范恩方等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胰島素注射教育方式、教育工具選擇、教育內(nèi)容的連貫性和系統(tǒng)性等均存在較多問題。因此，對注射胰島素的患者進行科學(xué)的教育和管理，幫助其正確認(rèn)識胰島素，提高其治療依從性至關(guān)重要。目前隨著數(shù)字化健康程序及互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，糖尿病患者的線上管理研究越來越多，但是線上管理卻存在許多局限，如失訪率高，患者參與度低等弊端[4-6]。有專家提出，線上管理應(yīng)作為線下干預(yù)的延伸，通過院內(nèi)院外，線上線下，使糖尿病患者得到連續(xù)閉環(huán)管理[7]。本研究的線上線下聯(lián)動健康教育，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，將線下健康教育與線上緊密結(jié)合，通過相互彌補、相互滲透，發(fā)揮各自優(yōu)勢，在基礎(chǔ)胰島素治療的患者中取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2021年1月合肥市第一人民醫(yī)院濱湖院區(qū)內(nèi)分泌科的住院患者，根據(jù)自愿原則最終納入100例患者(根據(jù)兩樣本均數(shù)比較所需樣本量計算公式：n=2[(Zα+Zβ)σ/δ]2,雙側(cè)取α為0.05，1-β為0.9，根據(jù)總體標(biāo)準(zhǔn)差σ和容許誤差δ公式，通過查閱文獻(xiàn)算出σ=1.64，δ=1.11，計算所需樣本量為n1=n2≈45，根據(jù)以往研究經(jīng)驗，考慮脫落率為10%，最終確定每組所需樣本量為50例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次使用基礎(chǔ)胰島素(包括中效胰島素和長效胰島素類似物，主要控制空腹血糖及基礎(chǔ)血糖)的患者(包括曾經(jīng)間斷使用)，遵醫(yī)囑出院后至少使用3個月；③意識清楚，能進行語言溝通，無認(rèn)知行為障礙；④熟悉智能手機，會使用微信、“智愛三人行”微信公眾號(基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理項目)等；⑤無皮膚??；⑥自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重肝腎功能損傷，感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；②使用控糖藥物期間同時使用其他影響血糖的藥物，如激素類、兒茶酚胺類藥物等；③妊娠糖尿病患者。所有患者均為首次使用基礎(chǔ)胰島素，出院降糖方案包括基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素+口服降糖藥，基礎(chǔ)胰島素+GLP1受體激動劑+口服降糖藥，基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥。采用隨機數(shù)字表法，將100例患者分為對照組和干預(yù)組各50例，其中干預(yù)組1例因工作原因退出研究，對照組2例更換治療方案，最終完成研究的患者共97例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組采用傳統(tǒng)健康教育方法：①住院期間每周進行1次集體授課，每例患者平均接受1～2次教育，內(nèi)容包括胰島素注射方法、血糖監(jiān)測方法、飲食運動要點、并發(fā)癥的防治等相關(guān)知識；②發(fā)放健康教育手冊，涵蓋授課內(nèi)容；③患者有疑問可隨時咨詢責(zé)任護士和主治醫(yī)生；④出院時責(zé)任護士予出院指導(dǎo)；⑤出院后第12周責(zé)任護士電話提醒門診復(fù)查。干預(yù)組在傳統(tǒng)教育基礎(chǔ)上，采用線上線下聯(lián)動干預(yù)方法。

1.2.1.1成立線上線下聯(lián)動小組 小組成員由護士長1名，科室副主任1名，責(zé)任護士6名(均為主管護師及以上，其中安徽省糖尿病?？谱o士4名)，專科醫(yī)生2名組成。護士長和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)動小組工作計劃的安排和協(xié)調(diào)，?？谱o士和?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)具體健康教育的實施。

1.2.1.2院內(nèi)線下教育 一共3次，分別為確定治療方案后第1天、第3～5天以及出院前1 d。①入院時，首診醫(yī)生予以起始基礎(chǔ)胰島素降糖方案后，責(zé)護采用面對面?zhèn)€體化健康教育1次，充分評估患者后，在了解患者的心理、接受能力、困惑之后，總結(jié)患者的需求，予以針對性的面對面交流指導(dǎo)。②住院第3～5天，由?？谱o士和?？漆t(yī)生開展1次集體授課，內(nèi)容包括胰島素注射，血糖監(jiān)測，急慢性并發(fā)癥預(yù)防，自我管理方法。最后邀請患者加入我科“糖友加油站”微信群，同時保存“智愛三人行”回訪電話號碼?；颊呖商岢鲎约旱囊苫?，教育者予以面對面交流解答，同時也為糖友們提供面對面的經(jīng)驗分享機會。③出院前1 d，責(zé)任護士進行面對面交流1次，確認(rèn)患者微信群和回訪號碼是否已進入和保存，指導(dǎo)患者或家屬關(guān)注“智愛三人行”公眾號，教會在公眾號中進行血糖值記錄的方法以及公眾號推送的教育知識的查看，同時評估患者胰島素注射和血糖監(jiān)測方法是否正確，并再次予以面對面指導(dǎo)。

1.2.1.3院外線上線下聯(lián)動教育 ①出院當(dāng)天責(zé)任護士在“智愛三人行”App系統(tǒng)中將患者信息錄入，根據(jù)出院小結(jié)，準(zhǔn)確錄入基礎(chǔ)胰島素劑量和出院帶藥，由主治醫(yī)師設(shè)定空腹血糖達(dá)標(biāo)值；②由2名?？谱o士負(fù)責(zé)電話回訪，在患者出院后第2、4、8、12周進行電話回訪，督促患者監(jiān)測血糖，并在“智愛三人行”App的“血糖信息數(shù)據(jù)”中進行記錄。③“智愛三人行”醫(yī)護端有“血糖記錄本”菜單，可顯示回訪護士記錄的患者居家血糖監(jiān)測值，系統(tǒng)參照醫(yī)生設(shè)定的血糖達(dá)標(biāo)值，界面會自動出現(xiàn)黃色(偏高血糖)、紅色(偏低血糖)、綠色(正常血糖)，回訪護士在電話回訪過程中，對黃色和紅色標(biāo)識的血糖患者幫助患者找出血糖波動的原因，患者是否有飲食、運動、情緒、睡眠等問題，并予以針對性的非藥物干預(yù)，幫助患者糾正不合理的飲食，指導(dǎo)規(guī)律的有氧運動、耐心傾聽并及時疏通消除患者不良情緒、建立健康的睡眠習(xí)慣等，若下一次電話回訪，患者血糖值仍未顯示達(dá)標(biāo)的綠色狀態(tài)，由?？漆t(yī)生進行干預(yù)，必要時進行門診調(diào)整。④在“糖友加油站”微信群中，推送糖尿病相關(guān)知識，如我科自己錄制的小視頻，包括胰島素注射部位輪換方法、血糖監(jiān)測方法、運動療法要點等,此外，患者可通過文字、語音、視頻等方式在群里提出存在的問題，責(zé)任護士和?？漆t(yī)生及時予以解答。⑤在第4周電話回訪時，通知患者糖尿病護理門診就診(每周四開放)，予以免掛號費，免費監(jiān)測血糖和血壓等。由糖尿病?？谱o士面對面評估患者居家自我管理存在問題，指導(dǎo)患者如何進行調(diào)整和堅持，一對一評估患者胰島素注射及血糖監(jiān)測方法是否正確，飲食及運動處方制定是否合理。⑥出院后第4周和第6周再進行2次面對面教育講座，內(nèi)容包括糖尿病患者居家護理，糖尿病患者的綜合管理，飲食及運動處方制定方法，再次現(xiàn)場演示胰島素注射及血糖監(jiān)測方法。⑦第12周電話提醒至門診復(fù)查，由聯(lián)動小組成員負(fù)責(zé)干預(yù)評價。

1.2.2評價方法 ①血糖代謝指標(biāo)：入組時采集兩組空腹血糖(FPG)，餐后2 h血糖(2 h PG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，進行比較分析；第12周時，再次采集上述指標(biāo)進行兩組對比。②胰島素注射意愿：干預(yù)前及干預(yù)后3個月，由小組成員進行評價，采用0～10代表胰島素注射意愿，0代表非常不愿意，10代表愿意，由患者根據(jù)自已的意愿程度進行選擇，得分越低表示患者越不情愿進行胰島素注射，該量表的重測信度為0.86[9]。③糖尿病自我管理能力：由小組成員于干預(yù)前和干預(yù)后3個月對兩組患者進行評價。采用王琮璇等[10]編制的2型糖尿病自我管理行為量表(Type 2 Diabetes Self-care Scale，2-DSCS)，該量表Cronbach′s α為0.87，共6個維度，包括規(guī)律飲食(6個條目)、規(guī)律運動(4個條目)、遵醫(yī)用藥(3個條目)，血糖監(jiān)測(4個條目)、足部護理(5個條目)、高低血糖處理(4個條目)。采用Likert 5級評分法，每個條目按1～5分計分,完全做不到(1分)，完全做到(5分)，總分為26～130分，分?jǐn)?shù)越高自我管理行為越好。④胰島素注射不良事件發(fā)生率:干預(yù)3個月后，統(tǒng)計患者低血糖，注射部位紅腫、硬結(jié)等發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較

2.2兩組干預(yù)前后自我管理能力總分及各維度得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力各維度得分及總分比較

2.3兩組干預(yù)前后胰島素注射意愿評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后胰島素注射意愿評分比較

2.4兩組低血糖和胰島素注射不良事件發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組低血糖和胰島素注射不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

本研究在基于互聯(lián)網(wǎng)的大環(huán)境下，結(jié)合信息時代的產(chǎn)物，借助基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理項目App、微信等線上教育工具，通過專職的聯(lián)動小組為紐帶，將線上線下教育有機結(jié)合，彌補了單純線下教育存在的交通、時間限制，疫情期間交叉感染等諸多問題，以及單純線上管理出現(xiàn)的失訪、參與度低、信任度低等瓶頸現(xiàn)象。本研究通過線上線下聯(lián)動教育有效解決了以上問題，取得了很好的效果。

3.1改善血糖代謝指標(biāo) Ji等[11]研究發(fā)現(xiàn)，許多患者不愿意注射胰島素，在起始基礎(chǔ)胰島素治療之前，血糖控制不理想，均有較長的病程及1種以上的合并癥，應(yīng)盡早啟動基礎(chǔ)胰島素治療，使血糖盡早達(dá)標(biāo)，控制并發(fā)癥的進展。表2結(jié)果顯示，通過線上線下聯(lián)動健康教育干預(yù)后，干預(yù)組FPG、2 h PG及HbA1c均較對照組顯著下降(P<0.05，P<0.01)。其原因可能與以下因素有關(guān)：①線上線下聯(lián)動教育可以相互滲透與補充，患者可通過線上及碎片化時間隨時隨地進行糖尿病自我管理知識學(xué)習(xí)。②線上教育可消除部分患者的拘束性，且交流形式靈活，可通過語音、視頻、文字等進行，患者在與醫(yī)護人員進行交流時，可感到非常自由，可釋放內(nèi)心壓力并反饋疑問和困惑，使教育者可了解到患者的真實需求，進而進行針對性的干預(yù)。③責(zé)任護士定期進行電話追蹤回訪，指導(dǎo)并幫助患者建立合理的飲食運動計劃，糾正胰島素注射及血糖監(jiān)測誤區(qū)，反復(fù)不達(dá)標(biāo)者，由專科醫(yī)生進行藥物指導(dǎo)，并進行總結(jié)。④通過微信平臺定期推送的視頻、圖文并茂的教育信息，簡單易懂，可幫助患者理解和記憶。⑤線下的糖尿病護理門診及教育講堂可進行更深層次和復(fù)雜問題的討論干預(yù)，有針對性地對不達(dá)標(biāo)的患者進行重點干預(yù)，實時傳達(dá)信息，從“虛擬”再到“現(xiàn)實”，幫助建立醫(yī)護患的信任關(guān)系，提高患者的依從性。⑥通過線下有針對性的技能指導(dǎo)和飲食及運動處方、護理處方制訂，幫助患者掌握胰島素注射、血糖監(jiān)測以及運動和飲食方法，而基于遠(yuǎn)程手機及互聯(lián)網(wǎng)平臺的線上教育方式 ，通過對疾病知識的廣泛宣傳，也可擴大教育輻射半徑，提高患者及家屬共同參與疾病管理的程度，二者聯(lián)動管理，可互相促進，相互彌補。

3.2提高糖尿病自我管理能力 本研究結(jié)果顯示，線上線下聯(lián)動健康教育可提高2型糖尿病患者自我管理能力，干預(yù)后干預(yù)組自我管理行為總分及各維度得分顯著高于對照組(均P<0.01)。通過線下面對面的溝通，教育者現(xiàn)場評估患者飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射等執(zhí)行情況，予以針對性的干預(yù)，幫助患者制訂可行的便于長期堅持的自我管理計劃，再通過線上追蹤患者居家執(zhí)行情況，患者可隨時進行血糖數(shù)值的上傳，以及飲食、運動等的線上反饋，小組成員再予以針對性的行為干預(yù)，幫助患者糾正行為誤區(qū)，從而提高患者行為管理能力。李昂等[12]也提出線下干預(yù)和線上管理有機結(jié)合的基于跨理論模型的短期線上管理，可提高患者自我管理能力。另外患者自我管理行為提高也可改善患者血糖代謝指標(biāo)，各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)也可幫助患者建立信心，并繼續(xù)堅持自我管理計劃，二者成正相關(guān)。

3.3提高胰島素注射意愿并降低不良事件發(fā)生率 胰島素作為糖尿病治療的重要手段之一，普遍存在注射技術(shù)不規(guī)范現(xiàn)象，且并發(fā)癥發(fā)生率高[13-15]。本研究通過實施線上線下聯(lián)動健康教育，不僅提高了患者的胰島素注射意愿，同時降低了不良事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后胰島素注射意愿較對照組顯著提高，低血糖和皮膚紅腫硬結(jié)發(fā)生率較對照組顯著下降(P<0.05，P<0.01)。其原因可能是：①該聯(lián)動教育方式提高了患者對胰島素的正確認(rèn)知，減輕了患者對胰島素的抗拒；②可幫助患者掌握正確的胰島素注射方法，從而減少了不良事件發(fā)生率，減輕了患者對胰島素注射的恐懼；③正確的胰島素注射管理可改善血糖水平，可加強患者對胰島素治療的認(rèn)可，最終提高患者胰島素注射意愿。研究表明，胰島素注射意愿影響患者的糖化血糖蛋白水平，二者呈負(fù)相關(guān)[9，16],也證實了本研究的結(jié)論。

4 小結(jié)

本研究以初始基礎(chǔ)胰島素治療患者為例，采取線上線下聯(lián)動健康教育，取得了很好的效果。但也存在不足，如?？迫藛T和地域的局限，本研究是以我科聯(lián)動小組為樞紐，進行線上線下健康教育的銜接和慢病管理工作的開展，僅局限于我院周邊的患者。隨著經(jīng)濟與科技的發(fā)展以及醫(yī)療資源共享，會出現(xiàn)許多患者線下教育時間與地點無法固定的問題，未來是否能夠建立第三方平臺，通過“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”開展線上線下慢病管理，不同?？频尼t(yī)護人員通過資質(zhì)審核取得線上教育資質(zhì)，對患者進行線上教育指導(dǎo)，患者也可以根據(jù)自己需求，在互聯(lián)網(wǎng)平臺上進行預(yù)約選擇面對面線下教育的時間、城市地點和內(nèi)容，真正實現(xiàn)以患者需求為導(dǎo)向及多學(xué)科團隊協(xié)作照護的慢病管理模式。