周茜,裔雅萍,薛雯,林燕,張麗燕,徐宇紅

創(chuàng)傷是全球突出性的社會問題。嚴重創(chuàng)傷不僅危及生命，更因其致殘率高、傷后潛在壽命損害大、耗費人力財力物力等原因逐漸引起政府和社會重視[1-2]。規(guī)范化的嚴重創(chuàng)傷救治體系提倡實施一體化綜合救治，在此模式下構(gòu)建相匹配的創(chuàng)傷護理一體化團隊成為必然[3-5]。一體化團隊的組建與運行打破了創(chuàng)傷護理各環(huán)節(jié)間彼此相對獨立的特點，但由于缺乏整合化的護理信息系統(tǒng)，在實踐過程中尚未實現(xiàn)較為有效的銜接，存在與協(xié)作部門間溝通不足、信息不對稱，信息無法及時共享等問題。5G時代來臨，大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能、移動通信、遠程支持等技術(shù)逐步落地應(yīng)用。國家頒布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[6]中要求健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)及支持體系。隨著相關(guān)工作的深入開展，智慧醫(yī)療已成為我國實施健康中國戰(zhàn)略的重要依托。護理信息化建設(shè)也因此面臨新的機遇和挑戰(zhàn)，智能護理信息系統(tǒng)的構(gòu)建已成為護理領(lǐng)域關(guān)注的焦點問題。激活意為團隊的啟動應(yīng)對及配合進而對患者實施高效處置[7]。2020年1～12月，我院在構(gòu)建及激活創(chuàng)傷護理一體化團隊的過程中，結(jié)合應(yīng)用智慧護理系統(tǒng)，提升本院嚴重創(chuàng)傷患者的整體救治水平，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意([2020]KY016-01)，患者或家屬(嚴重創(chuàng)傷患者告知其家屬)簽署相關(guān)知情同意書、護士知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.1.1患者 選取2020年1～6月我院創(chuàng)傷中心搶救的嚴重創(chuàng)傷患者199例作為對照組,同年7～12月?lián)尵鹊膰乐貏?chuàng)傷患者148例作為觀察組。納入標準:符合嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標準，即簡明損傷定級表-損傷嚴重程度得分(Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score,AIS-ISS)≥16分，2個及以上解剖部位或器官創(chuàng)傷，且至少有1個部位的創(chuàng)傷威脅生命[8]；患者或家屬對本研究知情同意。排除標準: 年齡<18歲;就診時距離創(chuàng)傷發(fā)生時間超過12 h;死亡或他院轉(zhuǎn)診;不配合治療護理或自行放棄治療。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.1.2護士 選取2020年7～12月創(chuàng)傷護理一體化團隊全體護士35人作為研究對象。創(chuàng)傷護理一體化團隊包括快速反應(yīng)團隊(21人)及長程延續(xù)團隊(14人)。快速反應(yīng)團隊7×24 h值班，由急診及創(chuàng)傷監(jiān)護室(TICU)通過高級創(chuàng)傷生命支持課程學(xué)習(xí)和考核并獲得美國外科協(xié)會頒發(fā)的合格證書的護士、急診急救?？谱o士、危重癥專科護士組成，涉及創(chuàng)傷急救、創(chuàng)傷監(jiān)護；長程延續(xù)團隊由創(chuàng)傷中心獲得康復(fù)證書、心理咨詢師證書的護士組成，涉及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)心理支持、創(chuàng)傷康復(fù)護理。同時，經(jīng)中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的創(chuàng)傷護士全程參與團隊救治活動。團隊具體構(gòu)成為女30人，男5人；工作年限小于6年7人，6～年18人，10年及以上10人；大專10人，本科23人，碩士2人；護士3人，護師5人，主管護師25人，副主任護師及以上2人。

1.2實施方法

1.2.1對照組 實施創(chuàng)傷護理一體化模式。院前急救信息系統(tǒng)通知急診收治患者即在院內(nèi)啟動快速反應(yīng)團隊。創(chuàng)傷急救成員通過院前急救系統(tǒng)車載端采集上傳的信息(包括年齡、性別、致病原因、主要癥狀、生命體征、院前創(chuàng)傷評分等)了解患者傷情，提前做好搶救準備并在患者入院后配合一體化醫(yī)療救治、聯(lián)系相關(guān)科室、協(xié)助檢查及手術(shù)安全轉(zhuǎn)運；創(chuàng)傷監(jiān)護成員接到急救成員通知，詢問患者情況必要時立即前往現(xiàn)場進行評估，并在TICU做相應(yīng)接收準備，患者收治后及時處理突發(fā)病情變化。待患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定后，由創(chuàng)傷監(jiān)護成員聯(lián)系長程延續(xù)團隊護理會診。創(chuàng)傷心理成員對神志清楚的患者進行評估和分析，根據(jù)結(jié)果開展心理干預(yù)，并延續(xù)到普通病房及出院后，做好跟蹤回訪和處理；創(chuàng)傷康復(fù)成員對患者肢體功能進行床邊評估，制訂個性化早期功能鍛煉策略，與創(chuàng)傷監(jiān)護成員保持聯(lián)系，動態(tài)評價運動達標程度，根據(jù)患者反應(yīng)動態(tài)調(diào)節(jié)運動方案，患者神志清醒后逐步實現(xiàn)早期下床活動，做好下床活動的指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉宣教，轉(zhuǎn)回普通病房后逐步增加訓(xùn)練難度，直至患者好轉(zhuǎn)出院后進行隨訪。

1.2.2觀察組

1.2.2.1智慧護理系統(tǒng)的開發(fā) 智慧護理系統(tǒng)主要由創(chuàng)傷救治時間節(jié)點管理系統(tǒng)、創(chuàng)傷預(yù)警系統(tǒng)、移動護理系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)組成；其系統(tǒng)模塊框架包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)應(yīng)用4個模塊；從技術(shù)實現(xiàn)方案上看，系統(tǒng)平臺包含以硬件環(huán)境、數(shù)據(jù)庫、軟件平臺及數(shù)據(jù)交換平臺、應(yīng)用層、數(shù)據(jù)保護體系5個方面。

1.2.2.2智慧護理系統(tǒng)在創(chuàng)傷護理一體化模式中的應(yīng)用 ①基于數(shù)據(jù)對接與流轉(zhuǎn)的創(chuàng)傷救治時效管理。借助5G移動網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸，將院前急救系統(tǒng)采集信息同步至創(chuàng)傷救治時間節(jié)點管理系統(tǒng)，同時結(jié)合衛(wèi)星定位技術(shù)使得救護車到院時間及距離可即時呈現(xiàn)，便于快速反應(yīng)團隊做好前期準備。患者到達創(chuàng)傷中心后，系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑蜂鳴提示相應(yīng)科室，同時通過檢索匹配可將患者傷情及既往病史等信息(檢驗報告、影像、病理報告、家族史、過敏史及現(xiàn)病史等)同步流轉(zhuǎn)，相應(yīng)科室根據(jù)提示信息做出準備，并借助網(wǎng)絡(luò)及時反饋，完成各部門的有效對接，以便進一步實施相關(guān)處理。確定轉(zhuǎn)歸后，相關(guān)創(chuàng)傷護理單元可通過系統(tǒng)獲取相關(guān)院前急救、急診處置及既往病史等信息，及時做好應(yīng)對，完成閉環(huán)管理。②傷情預(yù)警及處置。醫(yī)生使用移動終端在床邊完成AIS-ISS評分后，數(shù)據(jù)即同步到創(chuàng)傷預(yù)警系統(tǒng)。根據(jù)評分結(jié)果，系統(tǒng)可判斷患者危重程度，完成早期預(yù)警。一級預(yù)警，顯示綠色，提示為輕損傷；二級預(yù)警，顯示黃色，提示中度傷潛在風(fēng)險；三級預(yù)警，顯示紅色并出現(xiàn)警報聲，提示重度傷，死亡危險明顯增加。系統(tǒng)繼而彈出護理決策模塊，相關(guān)創(chuàng)傷的常規(guī)處理措施及搶救程序可提供選擇，協(xié)助護士及時完成臨床處置及護理記錄。③創(chuàng)傷后長程管理。移動護理系統(tǒng)不僅具備醫(yī)囑核對執(zhí)行、護理記錄的事務(wù)性功能，同時可根據(jù)傷情、診斷、既往史、救治過程等信息，提取風(fēng)險因素自動篩選高危人群，在系統(tǒng)中出現(xiàn)醒目提示標識并定點推送給長程延續(xù)團隊相關(guān)人員，啟動針對性的早期康復(fù)會診及心理評估，根據(jù)患者個體化差異制定方案、實施心理及運動輔導(dǎo)，建立相關(guān)電子檔案并及時更新，出院后進行遠程照護及網(wǎng)絡(luò)持續(xù)追蹤。依托數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)各護理單元資源共享，建立長程管理機制，完成從監(jiān)護室到創(chuàng)傷病房再到院外的有效延續(xù)，貫穿創(chuàng)傷患者全病程，全面滿足其救護需求。

1.3質(zhì)量控制 由創(chuàng)傷中心科護士長及護士長組成質(zhì)量控制小組，負責(zé)成員資質(zhì)的審核，各項標準制定，組織相關(guān)培訓(xùn)、不定期追蹤督查。每季度質(zhì)控小組結(jié)合數(shù)據(jù)分析存在問題，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.4評價方法

1.4.1過程指標 對照組使用我院老系統(tǒng)，由研究者手工提取數(shù)據(jù)；觀察組通過創(chuàng)傷救治時間節(jié)點管理系統(tǒng)自動實時記錄并抓取數(shù)據(jù)：院前院內(nèi)銜接時間(急診接受院前信息并完成準備的應(yīng)答時間)、急診滯留時間(患者進入急診至完成相關(guān)處理離開急診所用時間)、轉(zhuǎn)運時間(患者離開急診外出檢查的時間及患者離開急診至收治轉(zhuǎn)歸科室的時間)、監(jiān)護室護理措施落實時間(患者入TICU至心電監(jiān)護、氣道、呼吸、循環(huán)支持落實)、首次創(chuàng)傷心理評估時間(患者入院到首次進行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評表[9]評估的時間)、首次康復(fù)護理會診時間(患者入院到首次進行康復(fù)會診的時間)。

1.4.2結(jié)局指標 患者傷后90 d評價救治成功率[10](病情穩(wěn)定而出院者視為好轉(zhuǎn)患者，死亡或持續(xù)滯留醫(yī)院者視為非好轉(zhuǎn)患者)。智慧護理系統(tǒng)運行6個月后使用問卷[11]調(diào)查護士對系統(tǒng)應(yīng)用的滿意度(包括界面易用性、平臺安全性、數(shù)據(jù)準確性、內(nèi)容實用性、信息及時性、操作有效性、整體滿意度7個條目，采用Likert 5級評分法，1～5分依次表示“非常不贊同至非常贊同”。得分范圍7～35分。分數(shù)越高說明護士對智慧護理系統(tǒng)的評價越高。該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.97。聘請6名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍柧磉M行內(nèi)容效度測評，得出該問卷的內(nèi)容效度為0.92～1.00)。共發(fā)放問卷35份，均有效回收。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組各項評價指標比較 見表2。

表2 兩組各項評價指標比較

2.2智慧護理系統(tǒng)運行6個月后護士滿意度 見表3。

表3 護士對智慧護理系統(tǒng)應(yīng)用的滿意度(n=35)

3 討論

3.15G時代創(chuàng)傷護理團隊構(gòu)建現(xiàn)況 有學(xué)者指出嚴重創(chuàng)傷患者“黃金 1 h”“白金 10 min”是搶救生命、減少傷后殘疾的關(guān)鍵時間段,對傷員的生存和死亡至關(guān)重要[12-14]。創(chuàng)傷護理往往將重點放在此階段(第二個死亡高峰期)的救治，通過應(yīng)用醫(yī)護一體化管理模式、無縫隙護理等形式，讓嚴重創(chuàng)傷患者盡快得到確定性治療，以降低病死率和傷殘率。近年來，隨著創(chuàng)傷體系的逐步建立，創(chuàng)傷一體化救治模式被廣泛應(yīng)用。此模式強調(diào)在現(xiàn)場救治、院前急救、院內(nèi)急診救治(包括急診手術(shù))、重癥支持、?？萍翱祻?fù)治療的全過程中的及時銜接和高效配合[15]。此外，目前對于創(chuàng)傷患者心理支持[16-17]的關(guān)注也日益增多。如何適應(yīng)創(chuàng)傷醫(yī)療的發(fā)展形勢，構(gòu)建創(chuàng)傷護理一體化團隊，配合醫(yī)療工作的開展，迅速落實搶救處置，并且完成后續(xù)救治的無縫連接則是值得護理工作者思考和研究的關(guān)鍵問題?？焖俜磻?yīng)團隊及長程延續(xù)團隊相結(jié)合的創(chuàng)傷護理模式，不僅在創(chuàng)傷患者早期急救、損傷控制、休克復(fù)蘇方面充當著關(guān)鍵角色，同時在并發(fā)癥防治以及康復(fù)等方面發(fā)揮著重要作用,可進一步充實創(chuàng)傷護理內(nèi)涵[18]。

但筆者在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷護理各環(huán)節(jié)間仍存在相對獨立的特點，這在一定程度上是由于護理信息系統(tǒng)各功能子模塊間形成信息孤島，信息不共享、不協(xié)同[19]所導(dǎo)致的。智慧護理是伴隨智慧醫(yī)療應(yīng)運而生的新概念。通過系統(tǒng)計算技術(shù)、5G移動網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及數(shù)據(jù)融合技術(shù)等對患者健康狀況、診療數(shù)據(jù)進行智能化采集、存儲、評估、分類、編輯及應(yīng)用，在簡化護士工作流程的基礎(chǔ)上，制訂個性化的護理計劃，為患者提供“端到端”的護理服務(wù)。其目標是為患者或有護理需求的人群量身訂制最適合的護理方案或者健康管理方案，提供就診全流程的、系統(tǒng)的、精準的、及時的優(yōu)質(zhì)照護，提升護理工作效率與品質(zhì)。將智慧護理應(yīng)用于創(chuàng)傷護理可加強部門間協(xié)作溝通，優(yōu)化患者處理流程；同時基于信息的互聯(lián)互通實現(xiàn)各護理模塊的有效整合，促進創(chuàng)傷護理一體化團隊的融合，真正體現(xiàn)創(chuàng)傷護理的急救、監(jiān)護、康復(fù)一體化[20]，做到環(huán)環(huán)相扣。

3.2智慧護理可有效促進創(chuàng)傷救治鏈時效管理，實現(xiàn)無縫高效完整的閉環(huán) 創(chuàng)傷一體化救治模式下的創(chuàng)傷護理時效管理不應(yīng)僅僅局限于緊急救護、早期救護，更應(yīng)該延展到專科救護、結(jié)局與康復(fù)等方面。基于完整救治鏈的團隊有效激活可提升整體救治能力和救治傷病員的質(zhì)量。一方面，智慧護理實現(xiàn)了院前急救信息的同步化及可視化，為快速反應(yīng)團隊的工作做了良好的鋪墊。另一方面，不同于電話聯(lián)系的傳統(tǒng)模式，智慧護理可自動提取處置醫(yī)囑，直接通知對接科室并推送有效信息；相關(guān)科室完善準備后即可通過系統(tǒng)反饋。這種多學(xué)科快速響應(yīng)機制，實現(xiàn)了部門之間的緊密銜接，在一定程度上節(jié)約了患者檢查、轉(zhuǎn)運、輸血的時間，有利于急診迅速進入下一處置環(huán)節(jié)。本研究數(shù)據(jù)顯示：觀察組院前院內(nèi)銜接時間、急診滯留時間、轉(zhuǎn)運時間、監(jiān)護室措施落實時間均有明顯縮短，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，這種良性的互動可提高護士激活快速反應(yīng)小組的積極性[21]，實現(xiàn)院前院內(nèi)急救的無縫銜接，使得急診綠色通道更加暢通。同時，智慧護理優(yōu)化了創(chuàng)傷護理流程，利用數(shù)據(jù)資源共享自動篩選高危人群，使得相關(guān)并發(fā)癥的干預(yù)時間窗有效前移。研究對比發(fā)現(xiàn)，觀察組首次創(chuàng)傷心理評估時間、首次康復(fù)護理會診時間均大幅縮短，有效避免了急診、TICU與創(chuàng)傷病房節(jié)段化護理的現(xiàn)狀，完成全程救治閉環(huán)。本研究中，觀察組較對照組救治成功率提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明智慧護理的介入，可在及時控制管理威脅生命的傷害的基礎(chǔ)上，關(guān)注患者深層需求，讓創(chuàng)傷患者獲得最大程度的身心康復(fù)，實現(xiàn)最優(yōu)質(zhì)的治療和照護，充分體現(xiàn)新紀元下創(chuàng)傷護理的內(nèi)涵。在臨床實踐中，護士對系統(tǒng)在數(shù)據(jù)準確性、信息及時性、操作有效性等方面均予以肯定，說明智慧護理在數(shù)據(jù)傳輸及信息交互等層面的穩(wěn)定性，可為創(chuàng)傷團隊護理實施提供有效保障。

3.3智慧護理依托科學(xué)數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)精準的護理決策 絕大多數(shù)醫(yī)院的護理信息結(jié)構(gòu)僅強調(diào)日常任務(wù)的執(zhí)行及數(shù)據(jù)的錄入與獲取，忽視服務(wù)者與服務(wù)對象之間的聯(lián)系,與臨床工作息息相關(guān)的系統(tǒng)沒有得到全面應(yīng)用和推廣，這就使護理信息系統(tǒng)對護理決策的支持作用明顯減弱。隨著大數(shù)據(jù)觀念的滲入和應(yīng)用，對全體數(shù)據(jù)的分析并得出決策性結(jié)果將成為臨床工作的必然趨勢[22]。智慧護理利用高效的數(shù)據(jù)收集手段完成核心數(shù)據(jù)采集，借助高容量、高速的數(shù)據(jù)保存介質(zhì)將碎片化信息集成，借助知識庫進行智能分析、判定，依托高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)全生命周期的信息傳輸與共享。

智慧護理系統(tǒng)在關(guān)注患者實時傷情的基礎(chǔ)上，基于大數(shù)據(jù)檢索匹配患者既往信息，并實現(xiàn)同步流轉(zhuǎn)，結(jié)合創(chuàng)傷指數(shù)評分完成了更為高效全面的評估，實現(xiàn)自動預(yù)警，相較于現(xiàn)場評估的局限性，優(yōu)勢不言而喻；再通過數(shù)據(jù)挖掘、匯總分析，智能推薦護理決策，是基于信息化的預(yù)見性思維在臨床中的體現(xiàn)，能夠有效地指導(dǎo)護士精準化、流程化地完成搶救。與此同時，隨著患者病程的進展，相關(guān)數(shù)據(jù)不斷增加，系統(tǒng)進一步進行決策的校正，可更好地指導(dǎo)臨床實踐。將這些資源共享貫穿在患者診療的全流程中，有利于團隊內(nèi)成員便捷地提取有效信息，實現(xiàn)溝通、反饋及跟蹤。在應(yīng)用過程中，護士對系統(tǒng)內(nèi)容實用性維度的滿意率為94.28%，說明護士普遍認為智慧護理可指導(dǎo)其做出正確判斷，為患者提供及時準確的護理。本調(diào)研顯示，對工作資歷較淺、護理經(jīng)驗相對欠缺的年輕護士有更好的輔助作用?？梢姡腔圩o理拓寬了護理信息系統(tǒng)的深度和廣度，在實現(xiàn)智能錄入、智能提醒的同時基于臨床護理知識的信息共享，最大程度地幫助護理人員發(fā)揮臨床護理決策的作用，實現(xiàn)數(shù)據(jù)從量變到質(zhì)變的升華。

4 小結(jié)

智慧護理的應(yīng)用有效提高了創(chuàng)傷外科綜合護理水平和護理效果，使患者獲益。但尚未實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨地域的護理信息互聯(lián)互通，這與國內(nèi)缺乏標準化護理專業(yè)術(shù)語，尚未形成統(tǒng)一的護理信息標準體系有關(guān)。今后需進一步探索與完善，實現(xiàn)基于信息交流與資源共享的多中心創(chuàng)傷護理平臺的遠程聯(lián)動診療，區(qū)域性創(chuàng)傷中心醫(yī)院同質(zhì)化管理。