朱仕濤，李雯靜，劉川，黃敬燁，張寶珠，蔣振杰，王詩(shī)雅，卿琪，孫慶文，楊淳，徐遠(yuǎn)達(dá)

俯臥位通氣可以改善重度急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiration Distress Syndrome,ARDS)患者通氣/血流比值、肺內(nèi)均一性，減少心臟和膈肌對(duì)肺的壓迫作用，改善重力依賴區(qū)通氣，降低患者病死率[1-3]。目前指南推薦對(duì)重度ARDS患者可接受≥12 h/d的俯臥位通氣治療[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重度ARDS患者的重要營(yíng)養(yǎng)支持方式。危重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保持胃腸黏膜完整性、減少細(xì)菌移位、防止免疫功能受損、降低胃腸黏膜通透性、防止腸道功能衰竭等[5-7]。但俯臥位通氣為非生理性體位，與仰臥位患者不同，俯臥位時(shí)患者的腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓會(huì)發(fā)生變化，而且俯臥位通氣期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度是否會(huì)影響胃內(nèi)壓尚無(wú)定論。本研究通過(guò)測(cè)量俯臥位前后胃內(nèi)壓，探討重度ARDS患者俯臥位通氣前后胃內(nèi)壓的變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(81490534)?；仡?015年6月至2020年9月入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的重度ARDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年ARDS 柏林定義，達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)[8]；有創(chuàng)機(jī)械通氣期間行俯臥位通氣治療，且俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間>4 h；入住ICU 48 h內(nèi)開(kāi)始經(jīng)鼻胃管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(需應(yīng)用較大劑量血管活性藥物)；存在影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的相關(guān)疾病(嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、上消化道出血、應(yīng)激性潰瘍等)；經(jīng)幽門(mén)后或胃造瘺行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；不穩(wěn)定脊柱、骨盆或長(zhǎng)骨骨折，腹部開(kāi)放性創(chuàng)傷和顱內(nèi)壓升高，晚期妊娠患者。共納入重度ARDS患者16例，男14例，女2例；年齡21～82(67.60±16.03)歲；在ICU行俯臥位通氣46例次。

1.2方法

1.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 患者均置入14F帶胃囊的一體化硅膠鼻胃管，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵將營(yíng)養(yǎng)制劑(百普力、能全力、伊力佳、佳維體、瑞代)連續(xù)24 h輸注至胃管內(nèi)，目標(biāo)量為105 kJ/(kg·d)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始速度10～20 mL/h，根據(jù)患者耐受情況緩慢加量(一般增加10～20 mL/h)直至達(dá)目標(biāo)量。

1.2.2俯臥位通氣方法 患者俯臥位通氣前均使用鎮(zhèn)靜藥物，包括丙泊酚、右美托咪定、咪達(dá)唑侖，均未使用嗎啡鎮(zhèn)痛。選用RASS評(píng)分記錄鎮(zhèn)靜效果。當(dāng)RASS評(píng)分-1～-4分，確定胃管、氣管導(dǎo)管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管等管路位置良好，進(jìn)行吸痰處理后，在5名熟練操作的醫(yī)護(hù)人員協(xié)作下將患者置俯臥位。步驟：首先使患者處于平臥位，1名位于患者頭側(cè)，其余4名分別位于身體兩側(cè)。頭側(cè)者負(fù)責(zé)氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)管路的位置良好、患者頭部的安置以及發(fā)口令；身體兩側(cè)者負(fù)責(zé)兩側(cè)動(dòng)靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管等導(dǎo)管的位置良好以及搬動(dòng)患者。頭側(cè)者發(fā)出口令，其余4人先將患者平移至病床的一側(cè)，然后將患者翻轉(zhuǎn)成側(cè)臥位，最后翻轉(zhuǎn)成俯臥位?；颊唠p肩及骨盆下墊軟墊避免腹部長(zhǎng)時(shí)間受壓，面部、前額、雙膝、小腿部及骨隆突等受壓部位墊以防壓瘡敷料。患者頭偏向一側(cè)，避免眼部壓迫受損，雙側(cè)手臂平置于頭兩側(cè)。檢查各管道是否在位通暢，氣管導(dǎo)管放置于床面，使呼吸機(jī)管道水平低于氣管導(dǎo)管。俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間≥4 h，期間每2小時(shí)變動(dòng)患者頭部方向。

1.2.3胃內(nèi)壓測(cè)量方法 經(jīng)鼻放置氣囊式胃內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的14F一體化鼻胃管，通過(guò)回抽胃管看到胃液、 往胃管充氣10～20 mL，聽(tīng)診是否有氣過(guò)水聲，向胃囊注射1.2 mL氣體，連接Labchart軟件，胃囊壓管開(kāi)口連接DP15壓力傳感器進(jìn)行動(dòng)態(tài)壓力監(jiān)測(cè)，信號(hào)通過(guò)CD280壓力放大器進(jìn)行放大處理后再經(jīng)呼吸信號(hào)采集系統(tǒng)進(jìn)行記錄和數(shù)據(jù)分析，采樣頻率為10 kHz，按壓腹部監(jiān)測(cè)到胃內(nèi)壓正向波形，必要時(shí)床旁胸片確認(rèn)。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)至少測(cè)5個(gè)呼吸周期，再取均值。俯臥位通氣期間，由醫(yī)生綜合考慮患者胃內(nèi)壓及病情對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度進(jìn)行把控。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減速超過(guò)俯臥位通氣前速度的1/3時(shí)，本研究將其納入減速組。

1.2.4數(shù)據(jù)收集方法 由研究組查閱患者病歷，記錄患者每次俯臥位通氣前RASS評(píng)分、俯臥位通氣前1 h及俯臥位通氣后4 h胃內(nèi)壓、嘔吐及胃反流量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度等。

2 結(jié)果

2.1俯臥位通氣前后吸氣相與呼氣相胃內(nèi)壓比較 見(jiàn)表1。

表1 俯臥位通氣前后吸氣相與呼氣相胃內(nèi)壓比較

2.2減速組與非減速組RASS評(píng)分、嘔吐/反流量和胃內(nèi)壓比較 見(jiàn)表2。

表2 減速組與非減速組RASS評(píng)分、嘔吐/反流量和胃內(nèi)壓比較 M(P25,P75)

3 討論

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善患者預(yù)后起重要作用，因此越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象也日益增多。中重度ARDS患者常行俯臥位通氣治療，有可能因體位改變而導(dǎo)致不良事件。趙曉赟等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)壓與胃內(nèi)壓有較好的相關(guān)性。蔣云等[10]研究顯示，通過(guò)測(cè)量胃內(nèi)壓反映的腹內(nèi)壓比膀胱壓更少受體位影響。因此，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的胃內(nèi)壓來(lái)了解俯臥位通氣前后患者腹內(nèi)壓的變化。

目前，對(duì)于俯臥位后患者腹內(nèi)壓變化的研究得出了不同的結(jié)論。如對(duì)于腹壁順應(yīng)性及腹內(nèi)壓正常的患者,俯臥位后總的腹腔壓力增加不明顯[11]。對(duì)于腹型肥胖、腹壁順應(yīng)性降低、腹腔壓力升高的患者,當(dāng)轉(zhuǎn)為俯臥位且不懸空腹部時(shí),腹內(nèi)壓增高，而俯臥位且懸空腹部時(shí),腹內(nèi)壓降低[12]。Hering等[13-14]發(fā)現(xiàn)肺源性及肺外源性ARDS患者行俯臥位通氣無(wú)懸空腹部時(shí),腹內(nèi)壓從10～11 mmHg上升至13～14 mmHg。Jozwiak等[15]發(fā)現(xiàn)ARDS患者俯臥位通氣時(shí)胃內(nèi)壓及腹內(nèi)壓可升高。李豪等[16]研究指出，不同角度俯臥位對(duì)ARDS患者早期氧合及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性產(chǎn)生影響，其原因也和俯臥位對(duì)胃內(nèi)壓、腹內(nèi)壓的影響有關(guān)。但也有研究指出，ARDS患者俯臥位通氣時(shí)腹內(nèi)壓無(wú)明顯變化[17]。本研究結(jié)果顯示，重度ARDS患者俯臥位通氣后的吸氣末與呼氣末胃內(nèi)壓顯著高于俯臥位通氣前(均P<0.01)。這是由于俯臥位后前腹壁長(zhǎng)時(shí)間受壓，腹壁順應(yīng)性降低，此時(shí)腹內(nèi)容積的任何增加都有可能使腹內(nèi)壓顯著增加。雖然俯臥位后肺內(nèi)均一性改善和重力依賴區(qū)域復(fù)張，使得肺部前-后直徑縮小，但肺部的頭-尾直徑延長(zhǎng)，進(jìn)一步使腹腔內(nèi)空間受限制，導(dǎo)致腹腔壓力的升高[18]。因此，對(duì)此類患者需密切注意俯臥位對(duì)腹內(nèi)壓的影響，避免因體位改變導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)。

腹腔壓力受多種因素的影響，過(guò)高會(huì)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腹腔臟器的灌注產(chǎn)生影響，所以通過(guò)胃內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估ARDS俯臥位患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性十分必要。ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高，超過(guò)60%患者發(fā)生胃腸道不耐受或胃腸動(dòng)力紊亂，迫使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫時(shí)中斷[19]。2018年重癥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)[20]指出，當(dāng)腹內(nèi)壓12～15 mmHg 時(shí)可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；當(dāng)腹內(nèi)壓16～20 mmHg時(shí)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg 時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究當(dāng)患者俯臥位通氣后胃內(nèi)壓升高經(jīng)醫(yī)生判斷給患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減速，測(cè)得減速組胃內(nèi)壓13～18 mmHg，非減速組患者胃內(nèi)壓11～15 mmHg。其中，非減速組中發(fā)現(xiàn)胃殘留3次，最多1次量為125 mL，患者并未發(fā)生嘔吐、反流、腹脹等不耐受的表現(xiàn)，4 h后回抽患者并未有胃殘留量過(guò)高，因此未進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減速；減速組共發(fā)現(xiàn)胃殘留4次，均<100 mL，因此未作特殊處理。減速組通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減速處理，與非減速組俯臥位通氣后嘔吐/反流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一方面說(shuō)明不經(jīng)過(guò)減速處理并不增加重癥ARDS患者俯臥位通氣胃潴留及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液反流的風(fēng)險(xiǎn)，與謝碧芳等[21]研究結(jié)論類似；另一方面，也可能與本組患者干預(yù)方法有關(guān)。本研究中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前6 d以10～30 mL/h(標(biāo)準(zhǔn)配方)的速度喂養(yǎng)，然后逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)速度，在應(yīng)用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)為主的基礎(chǔ)上，俯臥位通氣前均使用胃腸動(dòng)力藥(莫沙必利或伊托必利)及質(zhì)子泵抑制劑，同時(shí)使用開(kāi)塞露促進(jìn)排便以免便秘增加腹內(nèi)壓。de la Fuente等[22]納入34例接受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣治療(每次俯臥位通氣連續(xù)≥48 h)患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的俯臥位通氣期間與仰臥位期間的平均每日胃殘留量、嘔吐與反流發(fā)生率均無(wú)顯著差異；Reignier等[23]納入72例接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與俯臥位通氣治療的重癥患者，干預(yù)組在開(kāi)始俯臥位通氣后持續(xù)接受羅紅霉素促胃腸動(dòng)力治療、俯臥位通氣期間抬高床頭25°、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)起始速度設(shè)為25 mL/h，連續(xù)24 h喂養(yǎng)，每6小時(shí)增加25 mL/h，盡快達(dá)目標(biāo)速度85mL/h等，結(jié)果顯示干預(yù)組每日的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)總量大于對(duì)照組，而未增加胃殘留量過(guò)高、嘔吐以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。因此，適當(dāng)抬高床頭、接受羅紅霉素等促胃腸動(dòng)力治療即可保證俯臥位通氣時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的良好實(shí)施以及減少胃腸不耐受發(fā)生胃潴留情況的發(fā)生。說(shuō)明經(jīng)過(guò)有效預(yù)防和處理，對(duì)患者俯臥位通氣期間行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的。本研究?jī)山MRASS評(píng)分均在有效范圍，非減速組鎮(zhèn)靜效果顯著優(yōu)于減速組，其機(jī)制尚不明確，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，重度ARDS患者俯臥位通氣后的吸氣末與呼氣末胃內(nèi)壓均顯著高于俯臥位前，因此，早期俯臥位通氣期間采用遞增式滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，聯(lián)合胃腸動(dòng)力藥、通便等措施，在體位改變前后可以不減慢喂養(yǎng)速度，除非已經(jīng)出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象。但本研究為單中心回顧性研究，例數(shù)較少，觀察周期短。今后可以設(shè)計(jì)前瞻性的研究，進(jìn)一步探討俯臥位通氣期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性，以期更好地開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持治療。