錢璇，徐旭娟，張鳳，高倩，許旸暉

產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦身體和心理調(diào)適的關(guān)鍵時(shí)期，可出現(xiàn)疲乏、睡眠障礙、疼痛等不良癥狀[1]。產(chǎn)后疲乏作為一種消極和不愉快的癥狀，是產(chǎn)后女性報(bào)告的最常見癥狀之一[2-3]。產(chǎn)后6周疲乏發(fā)生率可達(dá)到77.5%，產(chǎn)后1年疲乏發(fā)生率仍有33.9%[4]。北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)定義產(chǎn)后疲乏是一種負(fù)面的、消極的主觀感覺，為無法忍受的耗竭感，伴有體能和腦力活動(dòng)的能力降到正常水平以下[5]。疲乏會(huì)給產(chǎn)后女性的身心健康、家庭生活、社會(huì)關(guān)系、工作等方面造成嚴(yán)重負(fù)面影響，潛在地影響著母兒安全[6-9]。上世紀(jì)60年代末，研究者開始關(guān)注母親與新生兒之間的情感聯(lián)結(jié)[10]，英國心理學(xué)家Bowlby[11]首次提出依戀是母嬰之間形成的一種親密情感聯(lián)結(jié)。母嬰依戀(Mother-infant Attachment)特指母親對(duì)于嬰兒所產(chǎn)生的情感聯(lián)結(jié)[12]。母嬰依戀是嬰兒建立自身依戀系統(tǒng)的基礎(chǔ)，關(guān)系著嬰兒的社交、情感和認(rèn)知的發(fā)展[13-14]，產(chǎn)婦通過喂養(yǎng)和嬰兒護(hù)理活動(dòng)發(fā)展母嬰依戀[10]。目前，國內(nèi)對(duì)產(chǎn)后疲乏以及產(chǎn)后疲乏管理的研究很少，產(chǎn)后疲乏是我國產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域的重要研究課題。此外，國外有研究顯示，產(chǎn)后不適的相關(guān)癥狀可能會(huì)對(duì)母親和嬰兒之間的情感互動(dòng)產(chǎn)生不利影響，從而阻礙母嬰依戀的發(fā)展[10，15]，國內(nèi)尚未有學(xué)者探討疲乏對(duì)母嬰依戀的影響。因此，本研究將探討產(chǎn)后疲乏及母嬰依戀現(xiàn)況及影響因素，進(jìn)一步明確產(chǎn)后疲乏對(duì)母嬰依戀的影響，旨在為干預(yù)措施的提出提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采取便利抽樣方法，于2019年3月至2020年3月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院及南通市婦幼保健醫(yī)院，抽取產(chǎn)后6周來復(fù)查的女性為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②單胎足月產(chǎn)婦(正常陰道分娩或剖宮產(chǎn))；③新生兒出生后1 min及5 min Apgar評(píng)分>7分；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠合并癥和并發(fā)癥；②有軀體或精神障礙；③母嬰分離、無嬰兒照護(hù)活動(dòng)者。最終調(diào)查210例女性，年齡21～42(29.31±3.57)歲。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，包含產(chǎn)婦年齡、居住地、教育水平、家庭人均月收入、產(chǎn)次、子女?dāng)?shù)、分娩方式、喂養(yǎng)方式、嬰兒哭鬧頻率等。②產(chǎn)后疲乏量表(Postpartum Fatigue Scale，PFS)。由Milligan等[16]開發(fā)用于評(píng)估產(chǎn)后疲乏的多維度簡易量表，中文版PFS量表由錢璇等[17]漢化，包括軀體疲乏和精神疲乏2個(gè)維度10個(gè)條目，為4級(jí)評(píng)分，從1(根本不)到4(總是如此)顯示過去1周的疲乏程度?？偡?0～40分，得分越高，疲乏程度越高。10分為無疲乏，11～14分為輕度疲乏，15～20分為中度疲乏，21～40分為重度疲乏。中文版PFS的Cronbach′s α系數(shù)為0.818[17]。③愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)。該量表由香港中文大學(xué)Lee等[18]漢化，評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后1個(gè)月的抑郁狀況。包括情感缺失(2個(gè)條目)、焦慮(4個(gè)條目)、抑郁(4個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目在0～3分，0分從未，1分偶爾，2分經(jīng)常，3分總是?？偡?～30分，得分越高，抑郁狀況越嚴(yán)重，總分大于10分認(rèn)為抑郁發(fā)生[19]。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88[18]。④領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)。由黃麗等[20]漢化，包含家庭支持(條目3、4、8、11)、朋友支持(條目6、7、9、12)和其他支持(條目1、2、5、10)3個(gè)維度。每個(gè)條目采用7級(jí)計(jì)分法，1～7分代表從極不同意到極同意，得分范圍12～84分，分?jǐn)?shù)越高，社會(huì)支持水平越高。在產(chǎn)婦中的Cronbach′s α系數(shù)為0.89[21]。⑤母嬰依戀量表(Maternal Postnatal Attachment Scale，MPAS)。由聶戈等[22]漢化并在產(chǎn)后女性中進(jìn)行了信效度驗(yàn)證。包括依戀質(zhì)量、互動(dòng)愉悅和無敵意3個(gè)維度18個(gè)條目。每條目計(jì)分為1～5分，總分范圍在19～95分，得分越高，依戀的水平越高?？偟腃ronbach′s α系數(shù)為0.69。本研究中該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.82。⑥匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)。由Buysse等[23]編制，包括有主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙7個(gè)維度18個(gè)條目。各維度得分0～3分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越差?？偡帧?分表示睡眠質(zhì)量好，>7分表示睡眠質(zhì)量差[24]。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845[25]。

1.2.2調(diào)查方法 研究者采用統(tǒng)一語言指導(dǎo)研究對(duì)象填寫問卷，填寫時(shí)間10～15 min。所有問卷當(dāng)場回收并核查問卷的完整性、有效性。本研究共發(fā)放226份紙質(zhì)問卷，去除不合格及無效的問卷16份，最終回收有效問卷210份，有效回收率為92.9%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)雙人錄入Epidata3.0軟件，計(jì)算機(jī)核查邏輯錯(cuò)誤，采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析及多元逐步線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1210例產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏及母嬰依戀得分 產(chǎn)后疲乏總分10～23(15.70±2.98)分，其中軀體疲乏(9.74±2.04)分，精神疲乏(5.96±1.50)分；其中無疲乏7例(3.3%)，輕度疲乏72例(34.3%)，中度疲乏116例(55.2%)，重度疲乏15例(7.1%)。母嬰依戀總分為58～90(74.82±6.43)分，其中依戀質(zhì)量(33.04±3.92)分，互動(dòng)愉悅(22.33±1.64)分，無敵意(19.50±2.92)分。

2.2210例產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏與母嬰依戀的單因素分析 不同人口學(xué)特征的母嬰依戀、產(chǎn)后疲乏總分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量見表1。產(chǎn)婦抑郁、社會(huì)支持、睡眠質(zhì)量與母嬰依戀、產(chǎn)后疲乏總分的相關(guān)性分析結(jié)果見表2；產(chǎn)后疲乏與母嬰依戀的相關(guān)性分析結(jié)果見表3。

表1 不同特征產(chǎn)婦母嬰依戀和產(chǎn)后疲乏評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 分，

表2 抑郁、社會(huì)支持、睡眠質(zhì)量與產(chǎn)后疲乏、母嬰依戀的相關(guān)性分析(n=210) r

表3 產(chǎn)后疲乏與母嬰依戀的相關(guān)性分析(n=210) r

2.3產(chǎn)后疲乏、母嬰依戀的多元線性回歸分析 以產(chǎn)后疲乏、母嬰依戀為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入回歸模型，設(shè)置α入=0.05，α出=0.10，進(jìn)行多元逐步線性回歸分析，變量賦值情況見表4。產(chǎn)后疲乏的回歸結(jié)果顯示：睡眠質(zhì)量、抑郁、產(chǎn)次、年齡、家庭人均月收入進(jìn)入回歸方程，見表5。母嬰依戀的回歸分析結(jié)果顯示：產(chǎn)后疲乏、嬰兒哭鬧頻率、社會(huì)支持、抑郁進(jìn)入回歸方程，見表6。

表4 自變量及賦值(n=210)

表5 產(chǎn)后疲乏的多元線性回歸分析結(jié)果(n=210)

表6 母嬰依戀的多元線性回歸分析結(jié)果(n=210)

3 討論

3.1產(chǎn)后疲乏現(xiàn)狀及相關(guān)因素評(píng)價(jià) 本研究對(duì)210例產(chǎn)婦調(diào)查結(jié)果顯示：產(chǎn)后疲乏總分為(15.70±2.98)分，整體處于中度疲乏水平，且中度疲乏的發(fā)生率略高于Taylor等[26]研究。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)：睡眠質(zhì)量、抑郁程度、產(chǎn)次、年齡及家庭人均月收入會(huì)影響到產(chǎn)后疲乏水平(P<0.05，P<0.01)，睡眠質(zhì)量越差、抑郁程度越高、經(jīng)產(chǎn)婦、年齡越高、家庭人均月收入越低其產(chǎn)后疲乏水平越高，這與國外相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果[27-28]一致。分析其原因，睡眠方面，產(chǎn)褥期由于激素變化和新生兒護(hù)理責(zé)任，大多數(shù)婦女的睡眠模式出現(xiàn)了明顯的紊亂，間斷式的夜間睡眠導(dǎo)致她們白天精神不振、打瞌睡和補(bǔ)覺等情形發(fā)生，加重了產(chǎn)后疲乏；情緒方面，抑郁會(huì)降低認(rèn)知和生理功能[29]，不良的心理狀態(tài)容易導(dǎo)致壓力過大，進(jìn)而造成疲乏；產(chǎn)次及年齡方面，隨著二胎政策的開放，高齡經(jīng)產(chǎn)婦逐漸增多，這些產(chǎn)婦往往家里還有其他的子女，她們需要花費(fèi)更多的精力照顧孩子，年齡越大的產(chǎn)婦，精力和身體素質(zhì)也有所下降，其身體功能需要更多時(shí)間恢復(fù)，因而更容易疲乏；收入方面，家庭收入越低的女性，在養(yǎng)育子女和產(chǎn)后康復(fù)治療上越需要考慮平衡家庭生活的收入和支出，精力水平跟不上，也容易導(dǎo)致其疲乏程度增高。疲乏是包含生理、情感和認(rèn)知方面的多維度現(xiàn)象[8]，會(huì)降低個(gè)人的生理、心理和認(rèn)知功能[9]，影響到母嬰健康[30]，對(duì)育兒能力及母嬰關(guān)系都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響[31-32]。因此，護(hù)理人員在臨床工作中，應(yīng)該注意觀察產(chǎn)后婦女的睡眠及心理狀況，還需要針對(duì)不同個(gè)性特征的人群盡早采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，如放松技術(shù)、時(shí)間管理和自我保健策略[27]，以降低她們的疲乏水平。

3.2母嬰依戀現(xiàn)狀及相關(guān)因素評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，母嬰依戀總分為(74.82±6.43)分，低于Runquist等[33]的研究，可能與研究人群及研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。多元線性回歸發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)后疲乏、嬰兒哭鬧頻率、社會(huì)支持、抑郁影響母嬰依戀水平(P<0.05，P<0.01)，嬰兒哭鬧頻率越高、社會(huì)支持越低、抑郁程度越高的產(chǎn)婦其母嬰依戀水平越低。我們發(fā)現(xiàn)，這些因素也往往與疲乏有著密切的關(guān)系[8, 27, 34]。分析原因:首先，嬰兒養(yǎng)育方面，有些產(chǎn)婦不能判定嬰兒為什么哭鬧，又不熟悉嬰兒哭鬧時(shí)的安慰技能，覺得在嬰兒照顧方面有困難而產(chǎn)生負(fù)面情緒，進(jìn)而影響了母嬰接觸時(shí)的情感[9]，嬰兒照顧困難會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、擔(dān)心和挫折感，從而對(duì)母嬰接觸造成了負(fù)面影響[9]；其次，社會(huì)支持方面，產(chǎn)褥期女性的身心狀態(tài)相對(duì)比較脆弱和不穩(wěn)定，若是嬰兒經(jīng)?？摁[，加之自己社會(huì)支持不足，會(huì)嚴(yán)重增加產(chǎn)婦的育兒負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生負(fù)面情緒，加重疲乏[27]，從而進(jìn)一步影響到對(duì)嬰兒較好的情感體驗(yàn)，降低了依戀水平；再者,產(chǎn)婦情緒方面，Henderson等[35]發(fā)現(xiàn)，抑郁或焦慮癥狀越嚴(yán)重的女性與嬰兒的親密感越低，這些女性在與嬰兒的關(guān)系中表現(xiàn)出更多的敵意、排斥、焦慮和不滿情緒。因此，家人應(yīng)在嬰兒照顧方面要給予更多的支持，給予產(chǎn)婦足夠的關(guān)心和精神慰藉，積極幫助她們解決育兒生活中的瑣事，不至于造成她們太多的困擾而降低她們養(yǎng)兒的樂趣。

3.3母嬰依戀現(xiàn)狀及與產(chǎn)后疲乏的相關(guān)性評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示：疲乏總分及各維度得分與母嬰依戀總分、依戀質(zhì)量、互動(dòng)愉悅、無敵意得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。多元回歸分析結(jié)果顯示：疲乏總分進(jìn)入母嬰依戀總分的回歸方程中(β=-0.477)，說明產(chǎn)后疲乏是母嬰依戀的重要影響因素，也是母嬰依戀的重要預(yù)測因子，產(chǎn)后疲乏對(duì)母嬰依戀存在著負(fù)面作用，與以往研究結(jié)果[9，36]基本一致。Rossen等[14]指出，母嬰關(guān)系受到破壞時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)覺得嬰兒是一種負(fù)擔(dān)，對(duì)嬰兒的情感比較淡漠，表現(xiàn)為對(duì)孩子的關(guān)注減少，與孩子沒有溝通。由此可見，產(chǎn)后疲乏會(huì)減少母親對(duì)嬰兒的依戀，對(duì)母子情感關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，臨床工作者應(yīng)該重視對(duì)產(chǎn)后疲乏的評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)疲乏的管理，通過相關(guān)措施的干預(yù)，緩解產(chǎn)婦疲乏狀況，從而進(jìn)一步提高母嬰依戀質(zhì)量，以促進(jìn)良好母嬰情感關(guān)系的建立與發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究顯示，產(chǎn)褥期女性的產(chǎn)后疲乏水平整體處于中度疲乏程度。睡眠質(zhì)量、抑郁、產(chǎn)次、年齡、家庭人均月收入是產(chǎn)后疲乏的主要影響因素。此外，產(chǎn)后疲乏與母嬰依戀存在相關(guān)性，疲乏會(huì)對(duì)母嬰依戀產(chǎn)生負(fù)面影響，是母嬰依戀的重要預(yù)測因子。建議醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別產(chǎn)后疲乏水平，針對(duì)疲乏的影響因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，通過緩解產(chǎn)后疲乏，以促進(jìn)母嬰情感關(guān)系的和諧發(fā)展。本研究為橫斷面調(diào)查，可能還有其他變量沒有納入，未來可納入其他可能有意義的變量進(jìn)一步進(jìn)行探索，并可繼續(xù)探索各變量間的作用途徑；本研究僅在南通地區(qū)2所三甲醫(yī)院開展，今后可擴(kuò)大調(diào)查范圍和樣本量,以獲得更具代表性的數(shù)據(jù)。