許麗琴,邱雯君,周程慧,張?chǎng)?凌云

兒童發(fā)生意外骨折需住院治療，對(duì)家庭帶來(lái)的不僅是經(jīng)濟(jì)上的壓力，更是加重患兒家長(zhǎng)心理壓力，家長(zhǎng)對(duì)此產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚，擔(dān)心孩子預(yù)后等不良情緒。治療性游戲是運(yùn)用娛樂(lè)性游戲、感覺(jué)表達(dá)等多種方式來(lái)提高患兒對(duì)壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，減少患兒圍手術(shù)期恐懼和焦慮情緒，促進(jìn)患兒心理健康和發(fā)育[1-3]。同時(shí)通過(guò)游戲增加骨折術(shù)后患兒功能鍛煉的依從性[4]，減少并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。研究顯示,治療性游戲干預(yù)降低患兒的沮喪情緒,能夠促進(jìn)其更好地適應(yīng)住院生活,了解住院后可能發(fā)生的操作,有效緩解患兒恐懼感,促進(jìn)其康復(fù)[5-7]。協(xié)同護(hù)理模式(Colla-borative Care Model, CCM)是一種改善患兒健康結(jié)局的模式[8]，它是在傳統(tǒng)責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上,通過(guò)鼓勵(lì)患兒家屬參與健康護(hù)理，提高家屬的主動(dòng)照護(hù)能力，并建立良好的護(hù)患合作關(guān)系,從而提高患兒院內(nèi)治療效果及院外健康水平的護(hù)理模式[9]。協(xié)同護(hù)理模式積極鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與到患兒的疾病護(hù)理，成為患兒日常主要的護(hù)理者，有助于減輕患兒住院帶來(lái)的恐懼和緊張。本文探討家長(zhǎng)協(xié)同治療性游戲?qū)钦圩≡夯純航箲]、恐懼和治療配合度的影響，為優(yōu)化兒童醫(yī)院家長(zhǎng)協(xié)同護(hù)理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1～6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院濱江院區(qū)骨科、創(chuàng)傷外科就診的需手術(shù)治療的上肢閉合性骨折患兒168例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①1歲及以上，上肢骨折且確定手術(shù)治療；②陪護(hù)者為父母；③陪護(hù)家長(zhǎng)學(xué)歷為高中及以上；④患兒和/或家長(zhǎng)愿意參加治療性游戲干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療中途更換陪護(hù)；②急診手術(shù)或周末入院的患兒；③不能配合完成治療性游戲的患兒及家長(zhǎng)。按入院?jiǎn)坞p日期分為觀察組(雙日，84例)和對(duì)照組(單日，84例)。兩組患兒和家長(zhǎng)一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒及家長(zhǎng)一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組僅對(duì)患兒進(jìn)行治療性游戲干預(yù)，即患兒住院后由本院面試招聘的具有本科學(xué)歷的社會(huì)學(xué)專業(yè)并通過(guò)治療性游戲培訓(xùn)的社工和病區(qū)護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行模擬骨折游戲，模擬靜脈留置針穿刺游戲，模擬手術(shù)室“一日游”游戲和術(shù)后功能鍛煉方法游戲，該模擬游戲分別為住院當(dāng)天(病房環(huán)境、活動(dòng)注意事項(xiàng)及靜脈穿刺、采血等治療護(hù)理配合)、手術(shù)前1 d(模擬手術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉手術(shù)配合等)及手術(shù)后第2天(模擬上肢骨折術(shù)后功能鍛煉游戲)；骨折圍手術(shù)期健康知識(shí)宣教為責(zé)任護(hù)士對(duì)陪護(hù)家長(zhǎng)進(jìn)行口頭講述，包括入院、入科宣教，圍手術(shù)期護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上由家長(zhǎng)協(xié)同對(duì)患兒行治療性游戲干預(yù)，在模擬游戲中增加家長(zhǎng)角色，治療性游戲中對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行骨折相關(guān)健康知識(shí)宣教。通過(guò)游戲讓家長(zhǎng)在患兒住院期間參與到患兒的靜脈穿刺、采血，骨折圍術(shù)期的疼痛，骨折術(shù)后功能鍛煉，圍術(shù)期皮膚清潔，疾病觀察等治療護(hù)理中，同時(shí)在游戲中加入模擬家長(zhǎng)對(duì)受傷泰迪熊的表?yè)P(yáng)、支持和鼓勵(lì)的內(nèi)容，不斷給患兒正面的示范。具體干預(yù)內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 家長(zhǎng)協(xié)同治療性游戲干預(yù)內(nèi)容

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1患兒焦慮及恐懼 ①采用Zung焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[10]評(píng)估患兒焦慮,該量表有20項(xiàng)，采用4級(jí)評(píng)分法，20個(gè)項(xiàng)目中各項(xiàng)分?jǐn)?shù)累加得粗分，粗分×1.25得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。②采用兒童醫(yī)療恐懼調(diào)查量表(Child Medical Fear Scale,CMFS)[11]評(píng)估患兒恐懼，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93[12]，具有較高的信效度。量表包括醫(yī)療操作恐懼、醫(yī)療環(huán)境恐懼、人際關(guān)系恐懼和自我恐懼4部分，共17個(gè)條目，各條目按照“不恐懼”計(jì)1分、“有些恐懼”計(jì)2分、“非常恐懼”計(jì)3分。由責(zé)任護(hù)士分別于入科時(shí)(干預(yù)前)和術(shù)后第3天(干預(yù)后)評(píng)估。

1.2.2.2患兒治療依從性 采用Frankl依從性量表[13]中文版評(píng)估患兒對(duì)靜脈采血的依從性，該量表包含1個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，拒絕、痛苦為1分；不合作、不情愿為2分；合作、冷淡為3分；主動(dòng)合作、享受為4分?？偡譃?分，評(píng)分越高，表示依從性越高。由責(zé)任護(hù)士于入科當(dāng)天靜脈采血(干預(yù)前)和術(shù)后第1天靜脈采血時(shí)(干預(yù)后)評(píng)估。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后焦慮、恐懼和治療依從性得分比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、恐懼和治療依從性得分比較 分，

3 討論

3.1家長(zhǎng)協(xié)同治療性游戲可降低患兒焦慮和恐懼程度 協(xié)同護(hù)理模式不僅要求護(hù)士成為醫(yī)囑的執(zhí)行者，更要求護(hù)士成為教育者、協(xié)調(diào)者、支持者和倡導(dǎo)者[14]。家長(zhǎng)協(xié)同干預(yù)不但能夠減輕臨床護(hù)士工作壓力，還能更好地激發(fā)和培養(yǎng)家長(zhǎng)參與患兒的疾病護(hù)理的積極性，提高家長(zhǎng)參與患兒疾病護(hù)理的主動(dòng)性。家長(zhǎng)協(xié)同治療性游戲干預(yù)通過(guò)模擬患兒圍術(shù)期的治療過(guò)程，參與治療性游戲的家長(zhǎng)對(duì)患兒病情和治療有更深入的了解，也掌握了一些上肢骨折圍術(shù)期護(hù)理技能，使家長(zhǎng)在住院陪護(hù)間由陪護(hù)者轉(zhuǎn)變?yōu)榛純翰∏榈挠^察者、治療護(hù)理和康復(fù)的協(xié)助者，與護(hù)士和社工共同參與患兒骨折康復(fù)的全過(guò)程；在患兒住院期間由最信任的家長(zhǎng)參與疾病護(hù)理，有效降低了患兒的焦慮和恐懼水平，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。與高慧敏等[15]的研究觀點(diǎn)一致。說(shuō)明家長(zhǎng)協(xié)同治療性游戲干預(yù)對(duì)降低患兒住院期間的焦慮和恐懼效果更好。

3.2家長(zhǎng)協(xié)同治療性游戲有助于提升患兒治療依從性 治療依從性是指患者能夠按照醫(yī)護(hù)人員的規(guī)定進(jìn)行治療，與醫(yī)囑一致的行為，其影響因素包括生理和心理兩方面[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組治療依從性評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，與張迎春等[17]的研究結(jié)果一致。家長(zhǎng)共同參與患兒的治療性游戲符合以“患兒為中心”的理念[18]，能提高患兒與家長(zhǎng)治療護(hù)理工作的參與度，促進(jìn)醫(yī)患、護(hù)患溝通?；純阂蚰挲g小、自護(hù)能力欠佳和恐懼等因素，對(duì)醫(yī)療操作本能會(huì)出現(xiàn)抵觸心理，加大了臨床護(hù)理工作的難度，家長(zhǎng)通過(guò)參與治療性游戲?qū)純旱牟∏椤⒅委熀托g(shù)后功能鍛煉方法都能有效掌握，由家長(zhǎng)提前進(jìn)行安撫和心理疏導(dǎo)，能夠提升患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度和治療的配合度，并能減輕臨床護(hù)理人員的工作壓力。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)家長(zhǎng)協(xié)同治療性游戲干預(yù)降低了上肢骨折手術(shù)患兒的焦慮和恐懼程度，對(duì)提升患兒及家長(zhǎng)的配合度，提升醫(yī)護(hù)工作者的工作效率有積極影響。但本研究具有一定的局限性：因社工和兒童治療性游戲?qū)＜胰藛T緊缺，本研究?jī)H納入了上肢骨折的患兒，且干預(yù)時(shí)間短；本研究未區(qū)分不同年齡段對(duì)患兒行不同的治療性游戲干預(yù)。后續(xù)研究可擴(kuò)大樣本，制訂適合不同年齡段的治療性游戲，細(xì)化干預(yù)方法和流程，使更多的患兒受益。