楊芳，鄭思琳，蔣麗，易子涵，劉紀(jì)汝，張艷，陶莉，彭紅

住院期間靜脈輸液是患兒藥物治療的重要方式，學(xué)齡前兒童由于心理發(fā)育不成熟，不能耐受靜脈穿刺帶來(lái)的尖銳疼痛，在靜脈穿刺過(guò)程中容易發(fā)生哭鬧、煩躁等不良情緒，不僅增加了護(hù)士操作難度，還可能對(duì)輸液及疾病治療效果產(chǎn)生影響[1]。此外，患兒哭鬧及病情進(jìn)展情況給患兒父母帶來(lái)焦慮情緒和應(yīng)激壓力，患兒皮膚薄、血管細(xì)，護(hù)理人員靜脈輸液穿刺難度大，靜脈穿刺首次不成功極大地影響了家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理操作的滿意度[2]。譚利娜等[3]相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)可改變學(xué)齡前兒童的心理狀態(tài)，配合靜脈輸液治療,以非藥物干預(yù)方式最為多見，如音樂(lè)干預(yù)[4]、情感激勵(lì)[5]等。小丑照護(hù)是指醫(yī)護(hù)人員將馬戲團(tuán)的小丑技術(shù)應(yīng)用于疾病環(huán)境，使患兒獲得愉悅情緒并達(dá)到一定的醫(yī)療效果[6]，具有減輕患兒消極情緒、改善疾病癥狀及改善醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)態(tài)度和能力[7]。目前小丑照護(hù)主要用于兒童預(yù)防接種[8]、牙病治療[9]、圍麻醉期[10]等。本研究對(duì)學(xué)齡前行靜脈留置針穿刺置入患兒行小丑照護(hù)干預(yù)，旨在減輕患兒靜脈穿刺疼痛、減少哭啼，為患兒舒適化護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年3月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科住院的學(xué)齡前患兒及家長(zhǎng)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6歲；②使用外周靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸液；③視聽能力正常，無(wú)智力障礙；④自愿參加，患兒監(jiān)護(hù)人知曉本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性疼痛性疾病，如腸梗阻、腸套疊、闌尾炎、泌尿系結(jié)石等；②病情危重或中途因病情變化無(wú)法繼續(xù)監(jiān)測(cè)；③持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物；④輸注強(qiáng)酸、強(qiáng)堿性或發(fā)泡性藥物[11]。依據(jù)樣本量的計(jì)算公式：n1=n2=2×[(uα+uβ) σ/δ]2[12]，在正式干預(yù)前納入20例患兒進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)的Wong-Baker面部表情評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)得出，σ=2.913，δ=2.011，取α=0.05，β=0.10，雙側(cè)檢驗(yàn)，查表得uα=1.96，uβ=1.28。經(jīng)過(guò)計(jì)算，兩組樣本含量應(yīng)為54例，考慮到患兒靜脈留置針穿刺置入依從性差、研究中斷等因素，故增加10%的樣本量，計(jì)算出每組樣本量至少為60例，共120例。為避免沾染，依據(jù)整群隨機(jī)法，將入住住院部四樓符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒納入干預(yù)組，入住住院部三樓的患兒為對(duì)照組，各組60例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組學(xué)齡前患兒及家長(zhǎng)一般資料比較，見表1。

表1 兩組學(xué)齡前患兒及家長(zhǎng)一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均采用同批次一次性使用留置針[24G×0.75IN(Ⅱ-A型)]，靜脈穿刺護(hù)士均為科室靜療小組成員，按標(biāo)準(zhǔn)化操作流程進(jìn)行靜脈留置針輸液。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，即護(hù)士告知患兒及家屬留置針的使用目的、置管的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，耐心回答患兒及家屬提出的問(wèn)題，穿刺過(guò)程中對(duì)患兒進(jìn)行言語(yǔ)鼓勵(lì)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施小丑照護(hù)，干預(yù)具體如下。

1.2.1.1建立研究小組 共13名，其中4名護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈留置針穿刺置入；2名負(fù)責(zé)資料收集與分析；1名負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通，輔助配合實(shí)施干預(yù)措施；6名負(fù)責(zé)實(shí)施小丑照護(hù)。上述人員從我院2018年1月成立的“小丑照護(hù)”志愿服務(wù)團(tuán)體[13]中選取，均具有2年以上小丑照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，包括小丑照護(hù)志愿服務(wù)團(tuán)體負(fù)責(zé)人1名(本研究負(fù)責(zé)人，兒科護(hù)士長(zhǎng)，具有國(guó)外小丑照護(hù)研修經(jīng)歷，指導(dǎo)院內(nèi)開展小丑照護(hù)工作，具備豐富的小丑照護(hù)經(jīng)驗(yàn))，團(tuán)體骨干5名(均為國(guó)外研修期間參與過(guò)小丑照護(hù)活動(dòng)，專業(yè)領(lǐng)域?yàn)閮嚎啤⑿纳磲t(yī)學(xué)、疼痛管理等，并在院內(nèi)小丑照護(hù)活動(dòng)中表現(xiàn)優(yōu)秀)，每2人成組實(shí)施干預(yù)。

1.2.1.2制訂小丑照護(hù)干預(yù)方案 研究小組通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)資料，召集小組成員開會(huì)討論，初擬制訂靜脈留置針穿刺小丑照護(hù)干預(yù)方案，再邀請(qǐng)4名院外專家(1名省外，3名省內(nèi))咨詢，咨詢專家同時(shí)滿足：高級(jí)職稱；碩士及以上學(xué)歷；均有國(guó)外小丑照護(hù)研修經(jīng)歷，并在回國(guó)后開展小丑照護(hù)3年及以上的醫(yī)護(hù)人員。針對(duì)咨詢專家提出的意見，增加了即興表演干預(yù)方式，完善了帶領(lǐng)患兒及家屬熟悉穿刺室環(huán)境和為患兒額頭貼上卡通動(dòng)畫圖案等干預(yù)措施細(xì)節(jié)，最終確定小丑照護(hù)干預(yù)方案，見表2。干預(yù)前1個(gè)月，本研究負(fù)責(zé)人對(duì)研究小組成員進(jìn)行質(zhì)控培訓(xùn)，保證干預(yù)的一致性。

表2 小 丑 照 護(hù) 干 預(yù) 方 案

1.2.1.3實(shí)施干預(yù) 根據(jù)穿刺程序，小丑照護(hù)干預(yù)分穿刺前、穿刺中進(jìn)行。2名小丑照護(hù)成員全程陪同在患兒身邊，通過(guò)裝扮成小丑、卡通造型，利用幽默、游戲、音樂(lè)、圖片、玩具等多種形式與患兒互動(dòng)，將患兒的注意力從緊張、恐懼的情緒中轉(zhuǎn)移出來(lái)，從而減輕穿刺疼痛和焦慮體驗(yàn)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1疼痛評(píng)分 ①改良兒童疼痛行為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(MBPS)[14]。包括面部表情、哭鬧情況、行為情況3個(gè)方面，其中面部表情為微笑計(jì)0分，中立表情計(jì)1分，不佳表情計(jì)2分；哭鬧情況為患兒未發(fā)生哭泣計(jì)0分，呻吟計(jì)1分，小哭鬧計(jì)2分，大哭鬧計(jì)3分；行為正?；顒?dòng)或放松安靜、露出注射部位計(jì)0分，較緊張蠕動(dòng)成弓狀、肢體緊張計(jì)1分，收縮肢體避免疼痛計(jì)2分，頭部肢體躁動(dòng)或僵硬計(jì)3分。MBPS總分0～8分，得分越高則疼痛程度越嚴(yán)重。②Wong-Baker面部疼痛量表(Wong-Baker Faces Pain Scale，W-B FPS)[15]。根據(jù)面部表情將疼痛分為10級(jí)，“0”分代表無(wú)疼痛，“10”分代表嚴(yán)重疼痛，由患兒自行描述其等級(jí)。

1.2.2.2患兒靜脈輸液啼哭情況 觀察靜脈穿刺過(guò)程患兒啼哭率及穿刺完成后1 min停止啼哭率。

1.2.2.3家長(zhǎng)對(duì)靜脈穿刺操作的滿意度評(píng)價(jià) 通過(guò)詢問(wèn)“您對(duì)靜脈留置針置入操作工作總體的滿意度？”評(píng)價(jià)家長(zhǎng)滿意度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1分為不滿意，2分為比較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意。于患兒靜脈留置針穿刺置入完成后收集該指標(biāo)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組靜脈穿刺時(shí)疼痛評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組靜脈穿刺時(shí)疼痛評(píng)分比較

2.2兩組靜脈穿刺時(shí)啼哭及家長(zhǎng)滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組靜脈穿刺時(shí)啼哭及家長(zhǎng)滿意度情況比較

3 討論

3.1小丑照護(hù)可降低學(xué)齡前患兒靜脈穿刺疼痛程度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組主客觀疼痛得分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，說(shuō)明小丑照護(hù)可降低學(xué)齡前患兒靜脈穿刺疼痛水平。與Wolyniez等[16]對(duì)兒科急診處行靜脈插管和穿刺的兒童進(jìn)行小丑照護(hù)研究結(jié)果相似?？赡茉蚴牵盒〕笳兆o(hù)綜合情境、行為及心理多種方法，借助夸張、幽默的舞蹈與姿勢(shì)和滑稽的音樂(lè)等工具，轉(zhuǎn)移了學(xué)齡前患兒對(duì)靜脈穿刺疼痛的注意力，大腦的信息處理系統(tǒng)資源會(huì)被愉快的注意力分散活動(dòng)占據(jù)，減少個(gè)體對(duì)有害刺激的記憶[17]。此外，小丑照護(hù)會(huì)誘導(dǎo)患兒想象或回憶開心愉悅的事情從而產(chǎn)生積極情緒，有利于促進(jìn)人體大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽[18]，以減輕患兒的靜脈穿刺疼痛。

3.2小丑照護(hù)可降低學(xué)齡前患兒靜脈穿刺過(guò)程中的啼哭發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組啼哭發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但是患兒1 min內(nèi)停止啼哭率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與李軍莉等[8]對(duì)預(yù)防接種患兒小丑照護(hù)研究結(jié)果相似。靜脈輸液患兒常由于穿刺疼痛刺激及面對(duì)陌生環(huán)境和陌生人產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，而這種負(fù)性情緒又會(huì)加重患兒的疼痛，啼哭便是患兒釋放壓力的方式。小丑照通過(guò)刺激患兒機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，促使患兒產(chǎn)生積極情緒，減少對(duì)環(huán)境的恐懼和緊張，一定程度上減少對(duì)疼痛的關(guān)注[19]，因此降低了啼哭發(fā)生率?；純? min停止啼哭發(fā)生率未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的原因是操作人員穿刺技術(shù)較為嫻熟，成功留置靜脈留置針，讓家長(zhǎng)將患兒帶離應(yīng)激環(huán)境有關(guān)。

3.3小丑照護(hù)可提升患兒家屬對(duì)靜脈穿刺操作的滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒家屬對(duì)靜脈穿刺操作滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明小丑照護(hù)可提升患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理操作的評(píng)價(jià)。與謝麗萍等[20]研究結(jié)果相似。本研究在穿刺過(guò)程中家長(zhǎng)全程陪伴在患兒身邊，小丑照護(hù)有效轉(zhuǎn)移了患兒的注意力，患兒靜脈穿刺疼痛刺激減輕，從而減少哭啼發(fā)生情況，家長(zhǎng)心理壓力減少，從而提高了對(duì)護(hù)理操作的滿意度。

4 小結(jié)

本研究將小丑照護(hù)運(yùn)用于學(xué)齡前患兒靜脈穿刺中，可以有效降低患兒在靜脈留置針穿刺置入期間對(duì)疼痛的感知、啼哭率，提高患兒家屬對(duì)護(hù)理操作的滿意度。未來(lái)應(yīng)探索將其應(yīng)用到不同診療操作中，進(jìn)一步證實(shí)小丑照護(hù)的有效性。