楊凡,武俊,孔超男,臧爽,于新穎,姜紅,范玲

新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對疼痛的敏感性差，但不論是足月兒或是早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛的能力，可對疼痛作出一系列生理生化反應。肌內注射是新生兒常見的治療方式，新生兒出生時需要肌內注射維生素K1預防出血，然而肌內注射屬于致痛性操作，疼痛的節(jié)點較多，如進針、推注藥物、拔針等，對于新生兒是一種不愉快的體驗，新生兒常因疼痛出現(xiàn)表情、行為及哭聲的改變。有研究顯示，袋鼠式護理及趴在母親胸部接受臀部愛撫可有效減輕肌內注射引起的疼痛[1-2]。一項Meta分析證實，非營養(yǎng)性吸吮(Non-nutritive Sucking，NNS)可緩解足跟采血所致足月新生兒疼痛[3]。我院新生兒觀察室為無陪病房，為減輕新生兒疼痛不適，本研究在新生兒肌內注射中采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲干預，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①胎齡37～42周的足月兒，體質量2 500～3 900 g；②分娩過程順利；③出生1 min及5 min Apgar評分均≥8分；④無呼吸困難、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)癥狀；⑤生命體征平穩(wěn)、哭聲響亮；⑥可經(jīng)口吸吮；⑦出生后入觀察室即肌內注射維生素K1；⑧家長對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①因畸形、骨折、臂叢神經(jīng)損傷等不可肌內注射及便利蜷曲的新生兒；②唇腭裂等口腔結構異常的新生兒。該研究已通過中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(2016PS296K)。采用方便抽樣法選取2019年2月至2020年8月我院出生的新生兒206例，其中男106例，女100例；胎齡37～41+4周。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組102例和觀察組104例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1操作方法 兩組使用1 mL一次性使用無菌注射器，維生素K1注射液(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))。操作護士及觀察評分護士均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，避免注射手法及評價差異。2名護士配合操作，1名護士備好75%乙醇、無菌棉簽、1 mL一次性使用無菌注射器和維生素K1注射液，負責肌內注射。1名護士抱新生兒入觀察室后，將其置于輻射搶救臺，負責新生兒體位及安撫。對照組平臥位，護士給予常規(guī)安撫方法，如輕拍、撫觸等，使新生兒安靜，選取右側三角肌的上部及中部上方為注射區(qū)域[4]，消毒注射部位，充分待干后，抽取0.1 mL維生素K1注射液，快速進針，抽吸回血，緩慢推藥，快速拔針，按壓針眼止血。觀察組新生兒在肌內注射前采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲方法。新生兒左側臥位，在其口中置安慰奶嘴以刺激其吸吮動作，待吸吮10 s。之后護士站立于新生兒左側，護士右手放于新生兒頭頸部，左手放于新生兒雙足部，緩慢地將新生兒雙手及雙腿靠近軀體中線，讓新生兒四肢屈曲并呈放松狀態(tài)的舒適體位。在新生兒安靜后另1名護士按對照組操作方法予以肌內注射。

1.2.2評價方法 采用新生兒面部編碼系統(tǒng)(Neonatal Facial Coding System, NFCS)[5]分別于注藥后、拔針時及拔針后3 min進行評價，NFCS有9個條目：皺眉，擠眼，鼻唇溝加深，張口，口唇垂直伸展，口唇水平伸展，舌繃緊，縮唇，下頜震顫。每項1分，出現(xiàn)一表現(xiàn)即計1分，總分最低為0分，分數(shù)越高，表示新生兒疼痛越嚴重。該工具適用于早產(chǎn)兒及足月兒的急性操作性疼痛[6]評價。兩組均在肌內注射前使新生兒安靜，整個肌內注射時長大約10 s，考慮到新生兒對疼痛刺激存在延遲反應的特點，并且操作進針較快，評分者排除了進針后評估的時間點，分別在注藥后及拔針時觀察新生兒2～3 s,分別記錄新生兒的疼痛反應，并在拔針后3 min再次進行疼痛評分，觀察疼痛嚴重程度。兩組由同一護士站于新生兒操作臺旁，并朝向新生兒面部，便于觀察新生兒表情變化并對NFCS進行評分。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，行χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)表示，行Mann-WhitneyU檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組不同時間疼痛評分比較，見表2。

表2 兩組不同時間疼痛評分比較 分[M(P25,P75)]

3 討論

3.1新生兒疼痛干預的必要性 疼痛是一種主觀性感受，常伴隨著現(xiàn)存或者潛在的組織損傷，且疼痛會導致新生兒呼吸不穩(wěn)定、代謝增加等不良影響。新生兒對于陌生的生存環(huán)境會懼怕并缺乏安全感，輕微的刺激就會使新生兒產(chǎn)生恐懼、哭鬧等反應，表現(xiàn)為相應的行為變化。最常被觀察到的是面部表情的變化，如皺眉、擠眼、縮鼻、下頜抖動、努嘴、舌肌緊張等，另外會有劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭以及軀體四肢舞動等。研究顯示，新生兒具備疼痛的感知能力，新生兒接受大量致痛性操作近期可引起生理性指標血壓、心率、呼吸等變化，行為活動過度、啼哭、面部表情異常等的適應性變化，嚴重時甚至會加重病情，遠期可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，對新生兒生長發(fā)育造成不利影響[7-8]。足月新生兒受到疼痛刺激時，哭聲較高且頻繁[9]。雖然新生兒不具備語言表達能力，但不能否定其個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性[10]，所以當新生兒感受到疼痛時，醫(yī)護人員和監(jiān)護人不應忽略，應給予干預。

3.2新生兒疼痛評估的科學性 本研究采用NFCS評估足月兒對疼痛的感知，NFCS是將新生兒面部動作的變化作為評估其疼痛程度的依據(jù)。新生兒出現(xiàn)疼痛后，護理人員只能依靠細微的面部動作、行為和生理改變來加以認識[11]。面部表情被認為是最可靠的疼痛監(jiān)測指標[12]，NFCS作為評估工具具有良好的信度和效度[13]。劉蕊等[14]認為使用NFCS對操作性疼痛及急性疼痛較適用，對持續(xù)性疼痛評估不準確。采用NFCS評估足月新生兒操作性疼痛可充分體現(xiàn)對疼痛的感知。本研究中，肌內注射維生素K1采用快速進針、緩慢推藥、快速拔針的方式，為更精確對新生兒疼痛進行評分，將拔針3 min后的疼痛評估也計入統(tǒng)計中，充分考慮新生兒反應可能出現(xiàn)延遲。并由同一護士在新生兒操作臺旁采用NFCS評估疼痛程度，避免因個人因素對評分產(chǎn)生差異。

3.3非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲干預的有效性 減輕新生兒疼痛的方法分為藥物干預和非藥物干預，藥物使用劑量以及適應證、藥物干預后是否存在不良反應均不易掌握。非藥物治療減輕疼痛的方法簡單，可操作性強，且易于實施，無藥物不良反應，臨床便于應用且效果較好。非營養(yǎng)吸吮是指在嬰兒口中僅放置安慰奶頭以增加吸吮的動作，并無母乳或配方乳吸入[15]，非營養(yǎng)性吸吮同蔗糖、襁褓包裹、母乳喂養(yǎng)等均屬于非藥物干預[16]。非營養(yǎng)性吸吮動作可通過刺激口腔觸覺感覺器提高疼痛閾值，促進5-羥色胺釋放，有鎮(zhèn)痛的效果[17]。吸吮安撫奶嘴，能縮短新生兒的啼哭時間，減少脈搏的變化幅度，提高氧飽和度，使新生兒安靜狀態(tài)較多，氧合效果更好，減輕操作引起的疼痛。非營養(yǎng)性吸吮只適用于吸吮能力較好的新生兒[18]，足月新生兒出生即有吸吮反射，使用消毒后的安撫奶嘴可刺激其產(chǎn)生吸吮動作，幫助新生兒保持安靜。新生兒出生時需要進行肌內注射維生素K1預防出血，監(jiān)測血糖防止出現(xiàn)血糖異常，監(jiān)測生命體征等常規(guī)檢查與處置，如果口服母乳或葡萄糖等非藥物性干預措施，可能影響新生兒血糖的測量值，導致判斷或治療錯誤。采用非營養(yǎng)性吸吮既可以起到鎮(zhèn)痛安撫新生兒的作用，又能避免醫(yī)源性診療錯誤，適用于正常出生新生兒的疼痛干預。但有研究認為非營養(yǎng)性吸吮雖對緩解肌內注射疼痛有效，但不足以顯著緩解相關疼痛[19]。時亞平等[20]研究表明，非營養(yǎng)性吸吮在短時間內對新生兒疼痛起效快，效果好，而體位支持療法起效較慢，但作用較持久，所以本研究聯(lián)合應用便利蜷曲提高干預效果。

在給新生兒實施致痛性操作時，對新生兒進行便利蜷曲，以控制肢體運動或保持其肢體的彎曲，能有效地減少疼痛反應和提高自我調節(jié)能力[21]，可以保持新生兒安靜，降低氧耗，使其感覺安全、舒適。研究證實，便利蜷曲在新生兒接受疫苗注射時，比常規(guī)注射方法更有效減輕新生兒疼痛[22]。本研究采用屈曲側臥位，便于右側上臂三角肌肌內注射，同時起到了安撫的作用，對于剛出生的新生兒模擬母親宮內環(huán)境較為適用。本文結果顯示，干預后觀察組新生兒在注藥后、拔針時及拔針后3 min的疼痛評分均顯著低于對照組，表明給予疼痛護理干預后可降低新生兒疼痛程度。

4 小結

本研究采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲干預能緩解足月新生兒肌內注射所致疼痛，給新生兒帶來舒適感，且簡單易行。因避免進食影響新生兒血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，因此也適用于新生兒血糖檢測干預。本研究為單中心研究且樣本量較小，今后可進行多中心大樣本研究進一步論證其有效性。