祝盛善，王莉，王東濟，顧進，顧蕓蕓

（1.江蘇大學，江蘇鎮(zhèn)江212013；2.連云港市中醫(yī)院腎病科，江蘇連云港222004；3.連云港市中醫(yī)院糖尿病科，江蘇連云港222004；4.連云港市中醫(yī)院檢驗科，江蘇連云港222004）

全球范圍內(nèi)超過4.5 億人患有糖尿病[1]。相關(guān)資料顯示，糖尿病患者合并腎損傷中，非糖尿病腎病發(fā)病率并不低，甚至可達到50%以上，尤其IgA 腎病、膜性腎病多見[2-3]。在成人膜性腎病中，特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy,IMN）占60%～75%[4]，已有報道顯示，血清抗M 型磷脂酶A2 受體[5]、血小板反應(yīng)蛋白7A 域[6]與多數(shù)IMN 相關(guān)，但目前臨床診斷IMN 仍依賴腎穿刺活檢，迫切需要更多安全、高效、客觀的生物化學（以下簡稱生化）標志物輔助診斷、指導治療。

單核細胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1,MCP-1）是機體重要的趨化因子，可刺激腎臟間質(zhì)中單核細胞/巨噬細胞募集。近期有研究顯示，IMN 患者尿MCP-1 升高，可能與IMN 有關(guān)[7]。 血 清 基 質(zhì) 金 屬 蛋 白 酶 9（matrix metalloproteinase-9,MMP-9）是含鋅內(nèi)肽酶家族成員之一，可降解細胞外基質(zhì)蛋白，與腎組織細胞增生關(guān)系密切[8]。

基于既往研究，筆者推測血清MCP-1、MMP-9可能與糖尿病患者合并IMN 有關(guān)，但目前尚缺乏相關(guān)報道。故本文探討血清MCP-1、MMP-9 的變化與糖尿病合并IMN 的關(guān)系及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2021年7月連云港市中醫(yī)院收治的糖尿病合并IMN 患者123 例作為研究對象（研究組）。其中，男性69例，女性54例；年齡35～80 歲，平均（51.25±8.08）歲。另選取同期在本院體檢的單純糖尿病患者75 例為對照組。其中，男性44 例，女性31 例；年齡32～80 歲，平均（50.03±7.86）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①研究組患者符合2012年全球腎臟病預(yù)后組織臨床實踐指南[9]IMN 診斷標準、《中國2 型糖尿病防治指南（2017）》[10]2 型糖尿?。╰ype-2 diabetic mellitus,T2DM）診斷標準；對照組患者符合T2DM 診斷標準；②研究組患者經(jīng)腎穿刺首次確診為IMN；③年齡>18 歲。

1.2.2 排除標準①合并血栓癥、肝硬化、類風濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、甲狀旁腺腫瘤等疾病者；②長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫增強劑等患者；③伴有精神性疾病、認知功能障礙者；④重要臟器功能障礙者；⑤伴有嚴重免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠及哺乳期女性；⑦近期出現(xiàn)急性感染者；⑧既往有藥物濫用史、吸毒史者；⑨腎臟疾病發(fā)病早于糖尿病確診時間者。

1.3 方法

1.3.1 收集資料收集所有患者基本資料及IMN治療前生化指標，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、T2DM 病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變、收縮壓、舒張壓、空腹血漿葡萄糖（fast‐ing plasma glucose,FPG）、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、甘油三酯（triglycerides,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、白蛋白、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比值、尿素氮、估算腎小球濾過率、血肌酐、血尿酸，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ala‐nine aminotransferase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、總膽紅素、MCP-1、MMP-9水平。

1.3.2 MCP-1、MMP-9 測定所有患者空腹8 h后抽取靜脈血3 mL，離心收集血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定MCP-1、MMP-9 含量，試劑盒購自美國Sigma 公司。

1.3.3 研究組腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮（interstitial fibrosis and tubular atrophy,IFTA）的判斷將研究組患者穿刺活檢標本制片，主要根據(jù)光學顯微鏡、免疫熒光和電子顯微鏡檢查，用半定量法評價IFTA 嚴重程度。病變面積占總切片面積比值<5%計為無，5%～<25%計為輕度，25%～50%計為中度，比值>50%計為重度，最終結(jié)果由3 位10年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師一致判定。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型；繪制ROC 曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

研究組與對照組患者的性別、年齡、BMI、T2DM 病程、糖尿病視網(wǎng)膜病變、收縮壓、舒張壓、FPG、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、TG、TC、HDL-C、LDL-C、尿素氮、血尿酸、ALT、AST、總膽紅素比較，經(jīng)t或χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者白蛋白、尿蛋白/肌酐比值、估算腎小球濾過率、血肌酐、MCP-1、MMP-9比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組白蛋白、尿蛋白/肌酐比值、估算腎小球濾過率低于對照組，血肌酐、MCP-1、MMP-9 高于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 影響糖尿病患者發(fā)生IMN 的多因素Logistic回歸分析

以糖尿病患者是否發(fā)生IMN 為因變量（否=0，是=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（白蛋白、尿蛋白/肌酐比值、估算腎小球濾過率、血肌酐、MCP-1、MMP-9）為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：尿蛋白/肌酐比值[=3.511（95% CI：1.445，8.534）]、估算腎小球濾過率[=3.725（95% CI：1.533，9.052）]、MCP-1[=3.184（95%CI：1.310，7.737）]、MMP-9[=2.986（95% CI：1.229，7.257）]是影響糖尿病患者發(fā)生IMN的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響糖尿病患者發(fā)生IMN的多因素分析

2.3 MCP-1、MMP-9對糖尿病患者發(fā)生IMN的診斷價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，MCP-1、MMP-9 及兩者聯(lián)合診斷糖尿病患者發(fā)生IMN 的敏感性分別為70.73%（95% CI：0.174，0.383）、73.98%（95% CI：0.141，0.341）和70.73%（95% CI：0.042，0.189），特異性分別為73.33%（95% CI：0.216，0.383）、77.33%（95% CI：0.187，0.348）和90.67%（95% CI：0.216，0.383），AUC 分別為0.755（95% CI：0.656，0.853）、0.774（95% CI：0.677，0.871）和0.898（95% CI：0.835，0.962），兩者聯(lián)合診斷糖尿病患者發(fā)生IMN 的特異性、AUC 最大。見表3 和圖1。

圖1 MCP-1、MMP-9診斷糖尿病患者發(fā)生IMN的ROC曲線

表3 MCP-1、MMP-9對糖尿病患者發(fā)生IMN的診斷價值

2.4 研究組不同IFTA 嚴重程度患者MCP-1、MMP-9水平比較

研究組123 例糖尿病合并IMN 患者中，IFTA 輕度病變41 例（33.33%），中度病變72 例（58.54%），重度病變10 例（8.13%）。

IFTA 輕度病變組、中度病變組、重度病變組患者血清MCP-1、MMP-9 水平比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步兩兩比較結(jié)果：IFTA 重度病變組血清MCP-1、MMP-9 水平高于中度病變組、輕度病變組（P<0.05），IFTA 中度病變組血清MCP-1、MMP-9 水平高于輕度病變組（P<0.05）。見表4。

表4 研究組不同IFTA嚴重程度患者MCP-1、MMP-9水平比較（μg/L，±s）

表4 研究組不同IFTA嚴重程度患者MCP-1、MMP-9水平比較（μg/L，±s）

注：①與IFTA 輕度病變組比較，P<0.05；②與IFTA 中度病變組比較，P<0.05。

n MMP-9 44.12±5.26 55.95±6.38①67.31±9.14①②74.634 0.000組別IFTA輕度病變組IFTA中度病變組IFTA重度病變組F 值P 值41 72 10 MCP-1 24.03±3.12 30.41±4.27①45.87±5.69①②120.466 0.000

3 討論

IMN 主要表現(xiàn)為腎小球病變，多見蛋白尿，臨床診斷主要依據(jù)創(chuàng)傷性腎臟活檢，因此可能給患者增加額外風險，故尋找易獲取、安全、精確度高的生化標志物代替或協(xié)助腎活檢意義重大。糖尿病這一特殊人群需注意IMN 與糖尿病腎病的鑒別診斷，因此臨床需要更敏感的客觀生化標志物，但目前臨床缺乏早期有效診斷糖尿病患者并發(fā)IMN的客觀生化指標。雖然目前糖尿病患者并發(fā)IMN 的病理機制尚不明確，但是各種細胞因子可能參與其中。國內(nèi)外研究顯示，MCP-1 與腎損傷關(guān)系密切，而MMP-9 與腎組織細胞增生有關(guān)[11-12]。

本研究中多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，尿蛋白/肌酐比值、估算腎小球濾過率、MCP-1、MMP-9水平是影響糖尿病患者發(fā)生IMN 的危險因素，提示并印證血清MCP-1、MMP-9 水平與糖尿病患者發(fā)生IMN 有關(guān)。MMP-9 由腎小球系膜細胞、腎小管上皮細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞等合成和分泌，是一種明膠酶類，可降解細胞外基質(zhì)蛋白成分，對腎小球基膜重塑有重要作用，高水平MMP-9 可能促進腎小球系膜細胞增殖，造成腎損傷。趨化因子可誘導中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞等炎癥細胞向機體炎癥病灶聚集，同時也可增強炎癥細胞的殺傷能力，誘導炎癥細胞過量釋放炎癥蛋白及介質(zhì)，參與和促進炎癥反應(yīng)[13-14]。MCP-1 通過機體趨化、激活單核細胞、巨噬細胞聚集在腎臟組織，腎小球足細胞上的MCP-1 通過與單核細胞表面特異性受體結(jié)合，激活腎臟組織嗜堿性粒細胞，介導腎間質(zhì)炎癥、腎小管萎縮；MCP-1 還可通過激活核因子κB 刺激膠原纖維生成，促進腎小球基底膜中的足細胞脫落、死亡，引起腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等腎損傷。ROC 曲線結(jié)果顯示，MCP-1 聯(lián)合MMP-9 診斷糖尿病患者發(fā)生IMN 的特異性、AUC 最大，提示兩者聯(lián)合診斷糖尿病IMN 效能良好，可作為診斷糖尿病患者發(fā)生IMN 的客觀生物標志物。

本研究結(jié)果表明，IFTA 重度病變組血清MCP-1、MMP-9 水平高于中度病變組、輕度病變組，IFTA 中度病變組血清MCP-1、MMP-9 水平高于輕度病變組，說明糖尿病合并IMN 患者血清MCP-1、MMP-9水平可能與腎臟損傷程度有關(guān)。腎間質(zhì)小管纖維化是IMN 患者發(fā)展至終末期腎病的最終通路，MCP-1 可通過介導趨化因子炎癥反應(yīng)，促進血管緊張素Ⅱ、轉(zhuǎn)化生長因子β 等因子過量釋放，刺激細胞外基質(zhì)生成、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、腎小管細胞凋亡等加快間質(zhì)纖維化進程。RODRIGUEZ-SANCHEZ 等[15]研究顯示，MMP-9 可通過增加腎小球毛細血管通透性，促進腎小球系膜細胞增生，細胞外基質(zhì)沉積，造成腎功能障礙。本研究結(jié)果也印證了MMP-9 可介導腎間質(zhì)纖維化進程。

綜上所述，血清MCP-1、MMP-9 水平與糖尿病患者發(fā)生IMN 有關(guān)，MCP-1 聯(lián)合MMP-9 診斷糖尿病患者合并IMN 效能良好。臨床可對有腎穿刺活檢禁忌證的糖尿病患者進行血清MCP-1、MMP-9檢測，可能有助于提升IMN 診斷準確率。