何浩，鄒榮，萬彬彬

（武漢市第一醫(yī)院1.風(fēng)濕免疫科，2.腎病科，湖北武漢430022）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是臨床常見的自身免疫功能紊亂性疾病，可累及多系統(tǒng)、多器官（皮膚、腎臟、心臟、關(guān)節(jié)等）?；颊唧w內(nèi)大量產(chǎn)生的致病性抗體、免疫復(fù)合物可損傷組織器官，嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。治療SLE 的關(guān)鍵是通過調(diào)節(jié)免疫功能，減輕組織器官的病理損害，目前常采用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療，但毒副反應(yīng)大（如環(huán)磷酰胺容易引起消化道反應(yīng)），療效有限，難以滿足臨床需求[2]。

哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）通路是關(guān)鍵的調(diào)控免疫穩(wěn)態(tài)的信號(hào)通路，還參與代謝、增殖、自噬誘導(dǎo)等生理過程。有研究發(fā)現(xiàn)，mTOR 通路與自身免疫性疾病、免疫排斥反應(yīng)等疾病關(guān)系密切，通過抑制該通路可發(fā)揮免疫抑制和抗腫瘤作用，并調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞功能[3]。他克莫司是一種新型、低毒、強(qiáng)效的大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑，可通過抑制mTOR 信號(hào)通路而調(diào)控自噬過程，減少自身抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物沉積，從而降低SLE 的疾病活動(dòng)度[4]。同時(shí)，越來越多研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)基礎(chǔ)上聯(lián)合采用中藥治療可明顯改善患者臨床病癥，如戴清漪等[5]研究發(fā)現(xiàn)滋腎青芪顆粒聯(lián)合常規(guī)療法可有效改善SLE 患者的免疫功能，降低血清抗體、炎癥因子水平，減少B 淋巴細(xì)胞活化，從而改變SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)（systemic lupus erythematosus disease activity index,SLEDAI）評(píng)分，提高治療效果。白芍總苷膠囊的活性成分為白芍總苷，是芍藥中提取的糖苷類化合物，具有雙相免疫調(diào)節(jié)功能，同時(shí)降低環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素的用量[6]。目前，關(guān)于白芍總苷膠囊聯(lián)合他克莫司膠囊能否進(jìn)一步改善SLE 的療效尚未明確，因此本文將通過實(shí)例進(jìn)一步探討，并研究聯(lián)合治療的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月武漢市第一醫(yī)院收治的96 例SLE 患者。其中，男性30 例，女性66例；年齡20～50 歲，病程2 個(gè)月～8年。按照治療方案不同分為對照組、觀察組，每組48 例。兩組性別構(gòu)成、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較（n=48）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《皮膚型紅斑狼瘡診療指南（2019 版）》[7]SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲，SLEDAI 評(píng)分為5～14 分。③生命體征良好，可完成臨床試驗(yàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心、腎、胃腸道功能障礙患者；②合并藥物性狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、結(jié)核病、嚴(yán)重感染（危及生命）等；③認(rèn)知功能障礙、精神異常者：④無法判斷臨床療效，未按規(guī)定服藥者：⑤入組前2 周內(nèi)使用免疫抑制劑藥物，對白芍總苷、他克莫司或其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏，耐受性差；⑥妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，并口服他克莫司膠囊；觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用白芍總苷膠囊。具體用藥方案如下：兩組患者均接受常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松1 mg/kg，1 次/d，待患者病穩(wěn)定后可以每1～2 周按10%劑量的速度緩慢降低用量，直至調(diào)整劑量為0.5 mg/（kg·d）?？诜四灸z囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1mg/粒，批號(hào)20151130），起始劑量為0.05 mg/（kg·d），2 次/d。觀察組聯(lián)合服用白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司，規(guī)格：0.3 g/粒，批號(hào)20151031），2 粒/次，2 次/d。兩組患者均治療6 個(gè)月，治療期間及時(shí)調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂，做好感染控制工作。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)①臨床緩解：主癥（皮膚、黏膜、心臟受累、消化系統(tǒng)等）消失，主要生物化學(xué)、自身抗體等指標(biāo)恢復(fù)正常，疾病活動(dòng)基本控制。②顯效：主要化驗(yàn)指標(biāo)及主癥趨于正常。③有效：主要化驗(yàn)指標(biāo)及主癥均有所改善。④無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。治療前、治療后6 個(gè)月比較兩組患者糖皮質(zhì)激素用量[8]。

1.4.2 SLEDAI 評(píng)分采用SLEDAI 評(píng)分評(píng)估患者的疾病活動(dòng)度，癥狀包括關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、肌炎、脈管炎、狼瘡性頭痛、器質(zhì)性腦病、精神癥狀、視覺障礙、癲癇發(fā)作、蛋白尿、血尿等。SLEDAI 評(píng)分：有基本無活動(dòng)（0～4 分）、輕度活動(dòng)（5～9 分）、中度活動(dòng)（10～14分）、重度活動(dòng)（≥15分）4 個(gè)等級(jí)。

1.4.3 免疫蛋白治療前、治療后6 個(gè)月清晨空腹抽取外周肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測定患者血清免疫球蛋白A（Immunoglobulin A,IgA）、血清免疫球蛋白G（Immunoglobulin G,IgG）、血清免疫球蛋白M（Immunoglobulin M,IgM）、補(bǔ)體C3（com‐plement 3,C3）、補(bǔ)體C4（complement 4,C4）水平。

1.4.4 mTOR 信號(hào)通路相關(guān)蛋白治療前、治療后6 個(gè)月清晨采集患者空腹靜脈血，用含有磷酸酶抑制劑、蛋白酶抑制劑的RIPA 裂解液提取總蛋白，并采用蛋白定量法測定蛋白濃度。蛋白上樣，10%十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳分離，轉(zhuǎn)移至聚偏二氟乙烯膜（polyvinylidene fluoride,PVDF）。5%脫脂牛奶封閉1 h 后加入磷酸蛋白激酶B（phospho protein kinase B,p-Akt）（1∶2 000）、磷脂酰肌醇3 激酶（phosphatidylinositol 3 kinase,p-PI3K）（1∶1 000）、p-mTOR（1∶1 000）一抗孵育過夜，TBST 洗滌3 次，加入辣根過氧化物酶標(biāo)記的山羊抗小鼠IgG（1∶2 000），室溫放置2 h 后取出PVDF 膜，漂洗后滴加ECL 顯色液，于凝膠系統(tǒng)中曝光，采用Image J 軟件分析條帶灰度，并以GAPDH 為內(nèi)參，以目的蛋白與內(nèi)參灰度值的比值表示蛋白相對表達(dá)量。

1.4.5 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況記錄兩組患者不良反應(yīng)（惡心、腹瀉、發(fā)熱等）發(fā)生情況。治療結(jié)束后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況，每2 個(gè)月電話隨訪1 次，每半年入院隨訪1 次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組與對照組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.360，P=0.037），觀察組高于對照組。見表2。

表2 兩組療效比較（n=48）

2.2 兩組治療前后SLEDAI 評(píng)分及糖皮質(zhì)激素用量變化

兩組治療前后SLEDAI 評(píng)分及糖皮質(zhì)激素用量的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后SLEDAI評(píng)分及糖皮質(zhì)激素用量的差值比較（n=48，±s）

表3 兩組治療前后SLEDAI評(píng)分及糖皮質(zhì)激素用量的差值比較（n=48，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值SLEDAI評(píng)分4.89±0.99 3.43±0.52 9.045 0.000糖皮質(zhì)激素用量/（mg/d）30.34±2.64 24.56±1.87 12.378 0.000

2.3 兩組治療前后血清免疫蛋白水平變化

兩組治療前后IgA、IgG、IgM、C3、C4 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后血清免疫蛋白水平的差值比較（n=48，g/L，±s）

表4 兩組治療前后血清免疫蛋白水平的差值比較（n=48，g/L，±s）

組別IgA IgG IgM C3 C4觀察組對照組t 值P 值0.99±0.16 0.64±0.11 12.489 0.000 6.16±1.20 4.94±0.95 5.755 0.000 0.83±0.12 0.61±0.10 9.758 0.000 0.21±0.04 0.12±0.02 13.943 0.000 0.10±0.02 0.05±0.01 15.492 0.000

2.4 兩組治療前后mTOR信號(hào)通路相關(guān)蛋白相對表達(dá)量變化

兩組治療前后mTOR 信號(hào)通路相關(guān)蛋白（p-Akt、p-PI3K、p-mTOR）相對表達(dá)量的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組大于對照組。見表5 和圖1。

表5 兩組治療前后mTOR信號(hào)通路相關(guān)蛋白相對表達(dá)量的差值比較（n=48，±s）

表5 兩組治療前后mTOR信號(hào)通路相關(guān)蛋白相對表達(dá)量的差值比較（n=48，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值p-Akt 0.62±0.15 0.45±0.09 6.733 0.000 p-PI3K 0.44±0.08 0.28±0.05 11.750 0.000 p-mTOR 0.68±0.10 0.43±0.06 14.852 0.000

圖1 兩組患者mTOR信號(hào)通路相關(guān)蛋白的表達(dá)

2.5 兩組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況

兩組患者主要不良反應(yīng)為惡心、發(fā)熱、腹瀉。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.381，P=0.537）（見表6）。治療結(jié)束后隨訪1年，觀察組、對照組分別有2 例和3 例失訪，最終完成隨訪的患者分別為46 例和45 例，復(fù)發(fā)患者分別為5 例和13 例。觀察組和對照組復(fù)發(fā)率分別為10.86%和28.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.655，P=0.031），觀察組低于對照組。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況（n=48）

3 討論

SLE 多發(fā)于女性，男女患病比例為1∶10，其中育齡期女性是高發(fā)人群，病因與環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為血清中出現(xiàn)大量自身抗體[9]。雖然常規(guī)西藥（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等）可有效緩解臨床病癥，但長期使用不良反應(yīng)嚴(yán)重，如環(huán)磷酰胺具有肝毒性；糖皮質(zhì)激素可抑制免疫功能、降低機(jī)體抵抗能力，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，增加治療難度。有研究發(fā)現(xiàn)SLE 患者mTOR 通路激活可下調(diào)固有免疫細(xì)胞自噬，導(dǎo)致死亡細(xì)胞及細(xì)胞器堆積，增加自身抗原的暴露，產(chǎn)生大量自身抗體，從而引起自身免疫性疾病[10]。他克莫司可阻斷mTOR 通路，上調(diào)自噬，恢復(fù)固有免疫細(xì)胞的自噬水平，從而建立凋亡-自噬平衡，發(fā)揮免疫抑制作用。白芍總苷具有免疫調(diào)節(jié)功能，且已廣泛應(yīng)用于多種免疫性疾病的治療，如銀屑病、特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，作為輔助用藥，可雙向調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，減少炎癥因子釋放，緩解變態(tài)反應(yīng)，有著良好的治療效果[11]。目前，白芍總苷在SLE 中的應(yīng)用并不多見，聯(lián)合西藥能否改善SLE 免疫功能狀態(tài)和臨床病癥未得到明確論述。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率較高，SLEDAI 評(píng)分較低，表明在聯(lián)用白芍總苷膠囊可有效改善患者臨床病癥和疾病活動(dòng)度。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合治療可有效降低患者炎癥反應(yīng)，抑制免疫應(yīng)答，減輕致病性抗體、免疫復(fù)合物對組織器官的損傷，故而治療后患者皮膚和黏膜損傷、呼吸系統(tǒng)和心臟受累情況、腎病綜合征（尿蛋白、腎功能等）等明顯改善。LEVITSKY 等[12]認(rèn)為他克莫司可通過促進(jìn)Treg 細(xì)胞生成，抑制Th17 細(xì)胞分化，從而改善SLE 患者的免疫失平衡狀態(tài)，減少炎癥因子、致病性抗體的產(chǎn)生，降低在組織器官中的浸潤程度，從而減少組織損傷，有效控制疾病進(jìn)展。白芍總苷膠囊作為臨床常用的免疫調(diào)節(jié)劑，可通過抑制Toll 樣受體-9 和下調(diào)CD11a 的表達(dá)，阻止B細(xì)胞活化和免疫復(fù)合物沉積。同時(shí)，白芍總苷還可誘導(dǎo)Foxp3 啟動(dòng)子甲基化，維持Tregs 細(xì)胞、CD4+、CD25+等免疫細(xì)胞的正常發(fā)育和生理功能，從而提高患者耐受能力，最終有效抑制SLE 患者自身免疫反應(yīng)[13]。長期使用糖皮質(zhì)激素容易引起多種不良反應(yīng)，如消化系統(tǒng)并發(fā)癥、脂肪代謝紊亂、機(jī)體抵抗力減弱等。本研究結(jié)果表明聯(lián)合使用白芍總苷膠囊可有效減少糖皮質(zhì)激素用量，從而有效降低惡性、嘔吐等不良反應(yīng)，提高治療安全性和順應(yīng)性，值得臨床推廣。

大量研究證實(shí)mTOR 及mTOR 相關(guān)信號(hào)通道（mTOR-p70S6K、PI3K-Akt-mTOR、STAT-mTOR 等）在多種免疫異常相關(guān)疾病的微環(huán)境、病理生理過程中發(fā)揮重要作用，其中PI3K-Akt-mTOR 信號(hào)通路與SLE 的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[14]。PI3K-AktmTOR 信號(hào)通過調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞（如CD4+Foxp3+細(xì)胞）的分化，刺激B 細(xì)胞分化成漿細(xì)胞并產(chǎn)生自身抗體，以及促進(jìn)多種炎癥因子的釋放（IL-4、IL-17 等），從而促進(jìn)SLE 的發(fā)生、發(fā)展。他克莫司是mTOR 敏感性抑制劑，通過抑制Akt-mTOR 信號(hào)通路，促進(jìn)Foxp3 的合成，誘導(dǎo)Treg 細(xì)胞（在體內(nèi)可建立免疫耐受和防止自身免疫的功能）的生成，從而抑制異?；罨拿庖吖δ?，阻止炎癥因子致病性抗體的產(chǎn)生。PEREIRA 等[15]認(rèn)為他克莫司可增強(qiáng)轉(zhuǎn)化生長因子β 的表達(dá)，誘導(dǎo)自噬，從而恢復(fù)細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4 和GATA3 的表達(dá)，以及糾正Treg 功能，維持免疫調(diào)節(jié)，為治療SLE 提供重要依據(jù)。白芍總苷可通過促進(jìn)ITGAL基因啟動(dòng)子甲基化水平而降低外周血CD4+T 細(xì)胞表面CD11a 的表達(dá)，從而抑制自身免疫反應(yīng)[16]。林勁等[17]通過大鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，白芍總苷可降低PI3K/Akt/mTOR 信號(hào)通路中相關(guān)蛋白的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)T、B 細(xì)胞的增殖分化，發(fā)揮抗炎、免疫調(diào)節(jié)等功效，因此與他克莫司膠囊聯(lián)用，可協(xié)同抑制PI3K/Akt/mTOR 信號(hào)通路相關(guān)蛋白的表達(dá)，發(fā)揮治療作用。

綜上所述，白芍總苷膠囊聯(lián)合他克莫司膠囊治療SLE 患者療效顯著，可通過抑制mTOR 信號(hào)通路，改善患者免疫功能，從而降低復(fù)發(fā)率和減少糖皮質(zhì)激素用量，安全性較好。