王瑞春，李愛群，王明華

[青島市中醫(yī)醫(yī)院（青島市海慈醫(yī)院）口腔科，山東青島266034]

腭裂是口腔頜面部常見的先天發(fā)育畸形，導(dǎo)致患者語(yǔ)言功能障礙，嚴(yán)重影響個(gè)人形象和生活質(zhì)量[1]。臨床多采用腭裂修復(fù)術(shù)治療腭裂，其中兩瓣法修復(fù)是治療腭裂的常用手術(shù)方式，能夠使腭部解剖形態(tài)恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)[2]。然而，腭裂形態(tài)修復(fù)時(shí)，患者腭咽閉合功能和語(yǔ)音效果的改善至關(guān)重要[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，腭裂患者咽腔隙深，軟腭肌肉發(fā)育不良，腭部裂隙寬大，均是影響語(yǔ)音效果的因素，而傳統(tǒng)的兩瓣法修復(fù)在改善腭咽閉合功能及語(yǔ)音發(fā)音效果方面有待進(jìn)一步提高[4]。

1986年FURLOW[5]提出了反向雙“Z”腭裂修復(fù)術(shù)式，在口腔側(cè)和鼻腔側(cè)各形成一黏膜肌肉瓣和黏膜瓣，通過口腔側(cè)和鼻腔側(cè)2 個(gè)方向相反、層次不一的“Z”形黏膜肌瓣交叉移位，使兩側(cè)腭帆提肌、腭帆張力為主的肌束位置和方向合理復(fù)位。1993年YSUNZA 等[6]首次交流Furlow 腭修復(fù)術(shù)治療腭咽閉合不全的經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)研究表明，F(xiàn)urlow 腭修復(fù)術(shù)通過重建腭帆提肌，可以減小咽后壁瓣的寬度，降低發(fā)生呼吸道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)[7]。Furlow 腭成形術(shù)使軟腭后退、延長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后腭咽閉合功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，進(jìn)而恢復(fù)腭部正常生理結(jié)構(gòu)，改善語(yǔ)音效果[8]。然而，目前關(guān)于Furlow 腭成形術(shù)、兩瓣法修復(fù)兩種手術(shù)方法對(duì)腭裂患者術(shù)后腭咽閉合功能及語(yǔ)音效果的對(duì)比研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究選取青島市中醫(yī)醫(yī)院收治的78 例腭裂患者，比較Furlow 腭成形術(shù)和兩瓣法修復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2021年1月青島市中醫(yī)醫(yī)院收治的78 例腭裂患者，依照隨機(jī)分組法分為研究組和對(duì)照組，每組39 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較（n=39）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《唇腭裂手術(shù)治療》[9]腭裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；②先天性腭裂；③年齡2～9 歲；④裂隙寬度2.5～3.5 mm；⑤無麻醉和手術(shù)禁忌證；⑥首次接受手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜合征性腭裂患者；②智力異?；颊撸虎勐犃φ系K患者；④上呼吸道感染患者；⑤鼻咽檢查增殖體肥大患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用兩瓣法修復(fù)，術(shù)前給予全身麻醉，并行口腔插管加靜脈復(fù)合麻醉，距咽齒齦緣2 mm處切開口腔黏膜深達(dá)骨面，剖開兩側(cè)裂隙緣，用骨膜剝離子做兩側(cè)黏骨膜瓣，在兩側(cè)齒齦緣形成松弛切口，術(shù)中避開血管神經(jīng)束，縫合鼻腔黏膜，采用銳性剝離將附著在腭骨下緣的腭帆提肌分離，并將兩側(cè)腭帆提肌形成腭環(huán)弓復(fù)位縫合。術(shù)后注射地塞米松溶液，保證氣道通暢，囑咐患者家屬保持手術(shù)切口清潔，全流質(zhì)飲食3 周，術(shù)后1 個(gè)月開始吹氣球、吹水泡訓(xùn)練。

研究組采用Furlow 腭成形術(shù)修復(fù)，術(shù)前麻醉同對(duì)照組，以軟腭為中線，在其兩側(cè)設(shè)計(jì)“Z”形瓣，口腔側(cè)和鼻腔側(cè)“Z”形瓣方向相反。組織瓣切開剝離松解后，縫合鼻腔側(cè)黏膜肌瓣和黏膜瓣，松解鼻腔側(cè)和口腔側(cè)黏膜肌瓣附著的腭帆提肌肌束，并對(duì)位縫合重建環(huán)肌吊帶，再縫合口腔側(cè)黏膜肌瓣和黏膜瓣，均附加兩側(cè)鼻咽側(cè)切口，暴露翼內(nèi)板表面，剝離鼻咽側(cè)黏膜。術(shù)后操作同對(duì)照組。兩組手術(shù)均由同一小組醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)中出血量=（止血紗布重量-紗布干重）/血液濃度。②記錄兩組患者手術(shù)前后腭總長(zhǎng)度（上中切牙鄰接點(diǎn)至懸雍垂尖端距離）、軟腭長(zhǎng)度（硬腭后緣連線中點(diǎn)至懸雍垂尖端距離）、咽腔深度（軟腭后1/3 中點(diǎn)至咽后壁垂直距離）、咽腭弓寬度（兩側(cè)咽腭弓橫向水平距離），且由同一名醫(yī)師完成測(cè)量。③兩組患者腭咽閉合功能。術(shù)后3 個(gè)月，行頭顱側(cè)位X 射線檢查?；颊甙l(fā)“i”音時(shí)，軟腭向后、向上能與咽后壁貼合，無空隙則為腭咽閉合完全，否則為腭咽閉合不全[10]。④兩組患者語(yǔ)音清晰度。術(shù)后3 個(gè)月，依據(jù)《腭裂語(yǔ)音評(píng)估與治療》[11]漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表，由3 位語(yǔ)音師示范患者進(jìn)行跟讀并錄音，記錄患者讀正確的總字?jǐn)?shù)，并計(jì)算3 位語(yǔ)音師統(tǒng)計(jì)結(jié)果的平均值。⑤兩組患者腭瘺發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（n=39，±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（n=39，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值手術(shù)時(shí)間/min 53.18±8.37 58.94±9.26 2.882 0.005術(shù)中出血量/mL 28.05±4.49 34.62±5.32 5.894 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后腭總長(zhǎng)度、軟腭長(zhǎng)度、咽腔深度、咽腭弓寬度的變化

兩組患者手術(shù)前后腭總長(zhǎng)度、軟腭長(zhǎng)度、咽腔深度、咽腭弓寬度的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組大于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腭總長(zhǎng)度、軟腭長(zhǎng)度、咽腔深度、咽腭弓寬度的差值比較（n=39，mm，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后腭總長(zhǎng)度、軟腭長(zhǎng)度、咽腔深度、咽腭弓寬度的差值比較（n=39，mm，±s）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值腭總長(zhǎng)度12.31±1.95 6.58±1.07 16.088 0.000軟腭長(zhǎng)度9.02±1.49 5.16±0.80 14.254 0.000咽腔深度5.65±0.93 4.26±0.71 7.419 0.000咽腭弓寬度3.99±0.66 2.35±0.42 13.092 0.000

2.3 兩組患者腭咽閉合功能比較

研究組和對(duì)照組患者腭咽閉合完全率分別為94.87%（37/39）和79.49%（31/39），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.129，P=0.042），研究組高于對(duì)照組。

2.4 兩組患者語(yǔ)音清晰度比較

兩組患者語(yǔ)音清晰度比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.724，P=0.035）。研究組優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者語(yǔ)音清晰度比較（n=39，例）

2.5 兩組患者腭瘺發(fā)生情況

研究組和對(duì)照組腭瘺發(fā)生率為2.56%（1/39）和7.69%（3/39），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.264，P=0.608）。

3 討論

腭裂是胚胎在發(fā)育時(shí)期受環(huán)境、遺傳等多種因素影響，導(dǎo)致口腔腭部的中胚葉發(fā)育不完全產(chǎn)生的先天性畸形[12]。臨床多采用兩瓣法手術(shù)修復(fù)治療，然而部分患者修復(fù)裂隙后腭咽閉合不夠，術(shù)后咽腔漏氣明顯，導(dǎo)致腭咽閉合不全和發(fā)音障礙[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腭裂修復(fù)手術(shù)的關(guān)鍵是進(jìn)行功能性腭裂矯正，恢復(fù)腭裂患者正常語(yǔ)音[14]。因此，臨床急需尋找一種能夠有效改善腭咽閉合功能和恢復(fù)語(yǔ)音效果的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。分析其原因?yàn)镕urlow 腭成形術(shù)常規(guī)不做松弛切口，術(shù)中所需縫合腭部組織量少，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)采用側(cè)方減張切口，縮小手術(shù)創(chuàng)面，減少出血量。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠改善腭咽閉合功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腭咽閉合是一種括約肌式運(yùn)動(dòng)，而非活瓣性運(yùn)動(dòng)，患者術(shù)后需要依靠咽側(cè)壁和咽后壁的代償性運(yùn)動(dòng)來達(dá)到腭咽閉合的目的，傳統(tǒng)修復(fù)方法多注重于增加軟腭長(zhǎng)度和活動(dòng)度；此外，增加減張切口，導(dǎo)致骨面暴露過多，松弛切口暴露區(qū)容易形成廣泛的瘢痕增生，術(shù)后瘢痕形成牽拉，制約上頜骨正常發(fā)育，同時(shí)骨膜暴露和損傷也會(huì)影響整體修復(fù)效果[15]。Furlow 腭成形術(shù)不做松弛切口，不設(shè)計(jì)硬腭組織瓣，有效避免術(shù)后瘢痕形成及在硬腭上遺留裸露骨面，減少手術(shù)本身對(duì)上頜骨發(fā)育的不利影響[16]。Furlow 腭成形術(shù)采用“Z”形瓣，既考慮軟腭延長(zhǎng)、后退，又注重重建腭部肌肉，縮小咽腔，對(duì)腭咽閉合功能有促進(jìn)作用[17]。黎凡等[18]研究報(bào)道，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠有效改善腭咽閉合功能，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)能夠改善語(yǔ)音效果。Furlow 腭成形術(shù)通過肌肉重建和反向雙“Z”形瓣使患者軟腭更接近咽后壁，采用兩側(cè)鼻咽側(cè)切，形成環(huán)形松弛，降低鼻腔側(cè)黏膜張力，有助于縮小咽腔，對(duì)改善術(shù)后語(yǔ)音效果具有重要作用[19]。馬思維等[20]研究報(bào)道，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)有助于提高言語(yǔ)清晰度，與本研究結(jié)果相符。本研究中兩組腭瘺發(fā)生率無差異，說明Furlow 腭成形術(shù)是一種安全可靠的治療方法。本研究通過與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步說明Furlow 腭成形術(shù)能夠更好地改善術(shù)后腭咽閉合功能及語(yǔ)音效果，對(duì)臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。然而，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)在臨床應(yīng)用中具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，對(duì)于軟腭嚴(yán)重發(fā)育不良，組織量不足及裂隙寬大者很難通過縮小軟腭的寬度來達(dá)到延長(zhǎng)軟腭的目的，同時(shí)創(chuàng)面縫合時(shí)也具有一定困難。當(dāng)前，F(xiàn)urlow 腭成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于腭裂患者的臨床治療，并根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)提出改良措施，逐步優(yōu)化手術(shù)方案。

綜上所述，腭裂患者采用Furlow 腭成形術(shù)修復(fù)治療，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)能夠恢復(fù)腭咽閉合生理解剖形態(tài)，改善腭咽閉合功能和語(yǔ)音效果。然而，本研究病例選取及隨訪時(shí)間有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)Furlow 腭成形術(shù)對(duì)腭裂患者腭咽閉合功能及語(yǔ)音效果的影響。