侯麗霞,蘇敏,齊燕平,屈寒雪（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

加速康復外科（ERAS）是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出和實踐的，是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期處理的優(yōu)化措施，減少或降低患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，使其獲得快速康復[1-4]。傳統(tǒng)的護理理念主要重視患者的圍手術期安全，對于患者的恢復時間、功能情況等關注度不夠。加速康復外科在普外科的應用已經(jīng)有所普及。而在骨科，一般認為是由Sharrock及其團隊較早應用。ERAS一般包括術前、術中以及術后的多項積極處理及康復理念相對傳統(tǒng)觀念的改變。本研究通過對股骨頸骨折患者加速康復與傳統(tǒng)康復對比，進一步理解加速康復的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①行人工股骨頭置換術的患者；②年齡≥65歲；③意識清楚；④知情同意。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎、腦等臟器疾病無法耐受麻醉及手術；②合并嚴重精神疾?。虎酃钦矍吧顭o法自理；④腫瘤病理性骨折；⑤圍手術期無法配合診療計劃的患者。選取20例2020年9月-2021年8月因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術且年齡在65歲以上的患者為加速康復護理組，其中男5例，女15例，平均年齡75.1歲，高血壓8例，糖尿病6例，冠心病6例。選取20例2019年9月-2020年8月因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術且年齡在65歲以上的患者為常規(guī)護理組，其中男6例，女14例，平均年齡73.2歲，高血壓9例，糖尿病7例，冠心病4例。

1.2 研究方法 護理理念 加速康復護理組以加速康復外科理論為核心。具體操作方法主要包括：①術前指導：評估患者基本情況，根據(jù)不同患者的精神狀態(tài)合理地進行交流，以打消患者的顧慮；術前常規(guī)口服非甾體類抗炎藥，減少患者術前、術后疼痛（超前鎮(zhèn)痛）；術前6小時禁食，非糖尿病患者術前4小時口服糖水，以緩解患者術后口渴、饑餓感以及焦慮情緒，在不增加麻醉風險的情況下減少術后胰島素抵抗；術前充分交代預防下肢靜脈血栓形成，包括物理預防（踝泵等）及藥物預防（低分子肝素）；指導患者正確咳痰；積極控制基礎疾??；如患者術前口服阿司匹林，在停用期間凝血正常時隨時行手術治療。②術中：術中常規(guī)進行神經(jīng)阻滯，減少術中、術后疼痛，盡量不留置尿管或術中下尿管，縫合應用皮內縫合，減少患者后期拆線疼痛；術中盡可能不放置引流管，減少拔管時的痛苦，如果傷口滲血較多，放置引流管不超過24小時。③術后病情觀察：患者返回病房后立即予以心電監(jiān)護、吸氧；兩腿間夾枕頭，使患肢外展，麻醉清醒后指導患者進行踝泵運動；術后6小時可坐在床邊適當活動，術后第1天使用助步器下地活動；常規(guī)應用非甾體類抗炎藥，術后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛；術后6小時進食半流食，以減輕胃部不適的發(fā)生，更加有利于腸道功能恢復；術后第1天盡可能恢復正常飲食；密切觀察傷口情況，如果有滲出，及時予以傷口換藥；指導患者主動咳嗽，多坐起，預防肺部感染（墜積性肺炎）發(fā)生；術中盡可能不放置引流管；出院前根據(jù)患者的實際情況制定出院后的康復計劃，定期復查、隨訪。

常規(guī)護理組采取宣傳教育、對癥護理、生活護理、術前行心理指導等常規(guī)護理模式。

1.3 對比指標 將兩組患者的圍手術期情況：平均住院日、術后下地時間、感染、心腦血管意外、下肢血栓等進行對比。

1.4 統(tǒng)計學方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，使用t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

加速康復護理組的平均住院日為7.1天，常規(guī)護理組的平均住院日為12.1天。常規(guī)護理組平均住院日明顯高于加速康復護理組；加速康復護理組術后第一天均下地活動，常規(guī)護理組術后下地時間平均為5天；加速康復護理組無肺部感染、傷口感染、泌尿系感染等發(fā)生，常規(guī)護理組有2例出現(xiàn)肺部感染、1例出現(xiàn)泌尿系感染；加速康復護理組未出現(xiàn)心腦血管意外，常規(guī)護理組出現(xiàn)1例；加速康復護理組出現(xiàn)1例下肢靜脈血栓，常規(guī)護理組出現(xiàn)3例下肢肌間靜脈血栓形成。加速康復護理組并發(fā)癥的發(fā)生率是5.0%，常規(guī)護理組并發(fā)癥的發(fā)生率是35.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展與改進，患者及家屬對于疾病治療的要求也越來越高，對整體的醫(yī)療體驗及治療效果的預期也明顯增加；同時隨著人口老齡化加速，我國的老年人口越來越多，而骨質疏松是老年人不可避免的問題，老年股骨頸骨折的人也逐年增加。多數(shù)老年股骨頸骨折的患者都需要行髖關節(jié)置換術，因此這類患者的圍手術期治療、護理、康復的問題也越來越突出。這些情況給醫(yī)護人員帶來了新的挑戰(zhàn)，但如果能夠做好這些，也會使得醫(yī)療衛(wèi)生技術進一步發(fā)展，使廣大人民群眾獲益更多。為此，ERAS應運而生。ERAS理念貫穿了術前、術中、術后以及后期的隨訪等，從整個圍手術期整體調整、優(yōu)化了治療方案，使患者及家屬的治療信心、就醫(yī)體驗等各個方面有了極大的提高。加速康復理念因其有一定的個性化治療，能因人而異地制定治療方案，及時安全地進行手術以及康復，因此平均住院日較傳統(tǒng)護理治療方案能明顯減少[5-7]，進一步減少患者花費，減少家庭負擔[1-2]。

在既往老年股骨頸骨折的治療中，術前準備并無更加細致的術前交流，作為患者來說，大多數(shù)人術前都會有焦慮、恐懼的心理，如擔心手術能否成功、手術的風險、術后是否疼痛以及能否忍受疼痛等，所有這些因素將不可避免地產(chǎn)生不良應激反應，導致術前心理負擔過重，妨礙手術的實施和術后的康復，對于患者術前的焦慮狀態(tài)，醫(yī)護人員并無足夠的重視。ERAS理念的推廣使得醫(yī)護人員與患方的交流更加細致，更加體貼入微，使得患方對手術的恐懼大大降低。與此同時，對于髖關節(jié)置換手術的患者，術前詳細告知其康復計劃、注意事項等對術后康復鍛煉的指導也有著至關重要的意義。在隨后的研究中，筆者會從人文方面嘗試這方面的研究總結，爭取取得更好的療效。在史良豐[8]的研究中，將58名患者隨機分成兩組，分別應用加速康復理念及傳統(tǒng)護理模式，通過比較術前術后的疼痛評分、焦慮自評量表、抑郁自評量表，發(fā)現(xiàn)加速康復理念組的相關評分均低于對照組，能夠有效改善患者的疼痛狀況，降低患者焦慮及抑郁等負性情緒，值得臨床推廣使用。

超前鎮(zhèn)痛是通過術前的鎮(zhèn)痛治療，增加鎮(zhèn)痛藥物的靶點，防止外周以及中樞疼痛敏感化，最終緩解疼痛。超前鎮(zhèn)痛雖然是在術前進行藥物治療，但其目的是緩解術后疼痛。本研究中，加速康復護理組術前常規(guī)應用非甾體類抗炎藥，在聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛下，患者術后的疼痛得到了明顯的緩解，為患者術后下地行走奠定了堅實的基礎[9-12]。

本研究中，加速康復護理組術后第一天均下地活動，常規(guī)護理組術后下地時間平均為5天。可見加速康復護理組均在術后第一天下地，這是醫(yī)護患協(xié)同的結果，加速康復的理念使醫(yī)生、護士更加重視康復理念，更加符合患者盡早自理、盡早恢復生活的渴望，做到了共贏。在洪鳳霞[13]等人的研究中，關節(jié)置換術后（包括髖、膝關節(jié)置換）的患者應用加速康復理念，使患者24小時內下床活動，盡早進行功能鍛煉，明顯減少了并發(fā)癥。

關于術后并發(fā)癥，加速康復護理組無肺部感染、傷口感染、泌尿系感染等發(fā)生，常規(guī)護理組有2例出現(xiàn)肺部感染、1例出現(xiàn)泌尿系感染；加速康復護理組未出現(xiàn)心腦血管意外，常規(guī)護理組出現(xiàn)1例；加速康復護理組出現(xiàn)1例下肢靜脈血栓，常規(guī)護理組出現(xiàn)3例下肢肌間靜脈血栓形成。本研究證實加速康復的理念能夠減少股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術后的并發(fā)癥，減少患者術后痛苦。在何文亮[14]的研究中，一共納入了90名患者，加速康復護理組的住院時間較對照組明顯減少，首次下床時間較對照組明顯提前，而并發(fā)癥（如壓力性損傷、下肢靜脈血栓、肌肉萎縮、肺部感染等）的發(fā)生率加速康復護理組較對照組明顯降低。進一步驗證了加速康復的積極作用。在郭莉敏[15]的研究中，也同樣發(fā)現(xiàn)加速康復外科組中的并發(fā)癥明顯減少，同時可加快術后胃腸蠕動的恢復，使患者預后恢復更快。在其他學者的研究中，也發(fā)現(xiàn)了加速康復可以使關節(jié)置換術的患者更好更快地進行術后恢復[16-19]。

綜上所述，本研究認為，在老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換術的患者中，加速康復護理可以減少平均住院日，且術后能盡早下地，可減少圍手術期感染、臥床并發(fā)癥等，使患者盡可能減少痛苦，減少社會負擔。