肖敏,陳敏（.廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院,廣東 深圳 586;.廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院,廣東 深圳 586）

胎盤植入是產(chǎn)科臨床導(dǎo)致患者嚴(yán)重出血的主要疾病因素之一，同時(shí)也是高發(fā)病率、高危險(xiǎn)性的嚴(yán)重并發(fā)癥，該病是指分娩后胎盤無法自然剝離，與多次宮腔操作、剖宮產(chǎn)引起的子宮內(nèi)膜異常等因素具有很高的相關(guān)性[1]。目前，引起胎盤植入的具體病因沒有徹底明確，普遍認(rèn)為與患者子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)[2]。剖宮產(chǎn)、子宮內(nèi)膜完整性受損、前置胎盤是基本病因。胎盤植入患者一般情況下在產(chǎn)前無明顯的疾病癥狀表現(xiàn)，在胎兒順利娩出后30分鐘后，胎盤依然無法自行剝離，可確診為胎盤植入[3]。胎盤植入可以導(dǎo)致女性娩出胎盤時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重出血，重癥患者可進(jìn)一步發(fā)生休克，對患者生命安全造成直接威脅。因此，對胎盤植入進(jìn)行準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷意義重大，可以幫助產(chǎn)科醫(yī)生做好產(chǎn)前準(zhǔn)備，并制定理想的產(chǎn)時(shí)手術(shù)方案，給予有效的產(chǎn)后處理等，以對產(chǎn)婦分娩風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制[4]。影像學(xué)檢查手段是目前臨床上用于進(jìn)行胎盤植入產(chǎn)前診斷的主要方式，其中首選影像學(xué)檢查手段是彩色多普勒超聲檢查，可以通過經(jīng)腹、經(jīng)陰道兩種途徑完成檢查，具有操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)進(jìn)行、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[5]。磁共振成像（MRI）檢查在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中應(yīng)用，其診斷靈敏度與特異度均與彩色多普勒超聲相當(dāng)，無明顯差異，一般不作為常規(guī)疾病診斷手段，而在胎盤植入對子宮肌層侵入深度、對子宮旁組織、膀胱受累程度評估中具有重要應(yīng)用意義[6]。本研究對2019年1月-2021年9月收治的40例疑似胎盤植入患者進(jìn)行研究分析，探究胎盤植入產(chǎn)前診斷中彩色多普勒超聲與磁共振成像（MRI）的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例從2019年1月-2021年9月選擇40例，均為疑似胎盤植入患者，疾病確診采用病理診斷。其中確診胎盤植入30例，非胎盤植入10例。40例患者最大年齡40歲，最小年齡24歲，年齡平均值（31.15±1.02）歲；孕周24-33周，平均孕周（28.45±1.02）周；胎盤植入類型：粘連型16例、植入型9例、穿透型5例。正常胎盤10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部40例患者有宮腔操作史、前置胎盤等胎盤植入高危因素；②患者對研究知情，自愿接受彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查，簽署知情同意書；③精神狀況良好，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)；②多胎妊娠；③凝血功能障礙；④精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 使用飛利浦公司生產(chǎn)的EPIQ5型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，對疑似胎盤植入患者進(jìn)行全面掃描。檢查開始前對患者及家屬告知胎盤植入的初步診斷，并介紹彩色多普勒超聲檢查的具體操作、作用、意義、費(fèi)用及注意事項(xiàng)等。選擇經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查方式，檢查前囑咐患者適量飲水，將膀胱充盈。將彩色多普勒超聲診斷儀探頭頻率調(diào)整為3.5MHz后，指導(dǎo)并協(xié)助患者取舒適仰臥位，將小腹部暴露出來。將耦合劑均勻涂抹在彩色多普勒超聲診斷儀的掃描探頭上，與患者腹部垂直方向放置探頭，進(jìn)行橫向、縱向多方向、多角度掃描。對胎兒進(jìn)行仔細(xì)觀察，同時(shí)了解羊水各項(xiàng)指標(biāo)、胎盤后壁間隙、宮頸孔與胎盤邊緣關(guān)系等。使用4D View軟件對彩色多普勒超聲檢查圖像進(jìn)行三維立體重建，進(jìn)行多個(gè)切面與角度的圖像觀察，對胎盤植入疑似病變位置重點(diǎn)觀察，了解血供等。彩色多普勒超聲檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生完成。

1.2.2 MRI檢查 使用飛利浦公司生產(chǎn)的3.0T MRI成像系統(tǒng)，對患者進(jìn)行MRI檢查，選用相控陣線圈。檢查前對患者介紹病情、檢查方案等，方法同對照組。指導(dǎo)患者飲水充盈膀胱，在檢查平臺(tái)上取仰臥位。對患者進(jìn)行T1WI、T2WI常規(guī)序列掃描。TR=1000ms、TE=74ms、橫斷位層厚=5mm、層間距=2.4mm、激發(fā)次數(shù)1次、視野25cm、矩陣164×256。TSE矢狀位掃描：層厚=6mm、層間距=1.8mm、激發(fā)次數(shù)2次、矩陣240×320。增強(qiáng)MRI掃描，靜脈高壓注射造影劑，對患者自恥骨聯(lián)合下緣向子宮底以上2cm范圍進(jìn)行掃描。MRI檢查由高年資影像科MRI醫(yī)生完成，MRI檢查圖像使用LEONARDO工作站進(jìn)行圖像后期處理。

1.2.3 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒正常分娩出母體后，胎盤無法自然剝離，徒手剝離困難，且剝離面在患者子宮良好收縮狀態(tài)表現(xiàn)粗糙，伴出血。胎盤組織在胎兒娩出后部分或全部無法剝離，在宮腔殘留。胎盤穿透漿膜。子宮平滑肌內(nèi)檢出絨毛組織。胎盤植入分型：粘連型胎盤植入、植入型胎盤植入、穿透型胎盤植入，根據(jù)胎盤植入對子宮基層的侵入深度進(jìn)行劃分。

1.3 觀察指標(biāo) 以綜合診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對比彩色多普勒超聲、磁共振成像（MRI）在胎盤植入產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，即診斷符合率、診斷靈敏度、診斷特異度。同時(shí)分析彩色多普勒超聲、磁共振成像（MRI）檢查后胎盤植入影像學(xué)圖像表現(xiàn)。

診斷結(jié)果為胎盤植入記為陽性，正常胎盤記為陰性。診斷符合率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）×100%。診斷靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%。診斷特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究中獲取數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲與磁共振成像（MRI）對胎盤植入診斷準(zhǔn)確性比較 研究中40例疑似胎盤植入患者經(jīng)綜合診斷后，確診胎盤植入30例，正常胎盤10例。對患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示：胎盤植入31例，正常胎盤9例。其中診斷準(zhǔn)確35例、3例誤診、2例漏診。對患者進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查，結(jié)果顯示：胎盤植入33例，正常胎盤7例。其中診斷準(zhǔn)確35例、4例誤診、1例漏診。彩色多普勒超聲與磁共振成像（MRI）在胎盤植入診斷準(zhǔn)確性上比較，診斷符合率、診斷靈敏度、診斷特異度均無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 彩色多普勒超聲與磁共振成像（MRI）對胎盤植入診斷準(zhǔn)確性的比較[n(%)]

2.2 不同類型胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn) 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果對不同類型胎盤植入的圖像顯示：①粘連型胎盤植入：超聲圖像可見患者胎盤有異常增厚，內(nèi)部存在不均勻回聲，胎盤后壁間隙消失、子宮肌層變薄、被胎盤組織占據(jù)。②植入型胎盤植入：超聲圖像顯示胎盤間隙消失、不規(guī)則，胎盤后壁子宮肌層缺失、中斷消失，胎盤內(nèi)可見多個(gè)無回聲區(qū)，呈不規(guī)則形態(tài)分布。③穿透型胎盤植入：超聲圖像可見子宮漿膜層與膀胱連續(xù)性中斷，與膀胱壁之間有豐富血管，胎盤局部腫塊狀并向膀胱突出，子宮漿膜層與膀胱連續(xù)性中斷。

2.3 不同類型胎盤植入磁共振成像（MRI）表現(xiàn) 磁共振成像（MRI）檢查不同類型胎盤植入的圖像特征：①粘連型胎盤植入：檢查結(jié)果可見不均勻胎盤信號(hào)，胎盤下血管增多，子宮肌層局限性變薄。同時(shí)可見子宮局限性膨隆、內(nèi)部出血以及內(nèi)部低信號(hào)。②植入型胎盤植入：胎盤與子宮肌層的交界面有毛糙表現(xiàn)，胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻或低信號(hào)。胎盤出現(xiàn)不同程度增厚，胎盤血管異常迂曲、擴(kuò)張，為流空血管。胎盤信號(hào)向子宮肌層侵入，或者對盆腔內(nèi)器官侵入。③穿透型胎盤植入：胎盤出現(xiàn)駝峰狀改變，出現(xiàn)胎盤聚攏。胎盤信號(hào)顯著不均勻，宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤呈不規(guī)則表現(xiàn)。

3 討論

胎盤植入臨床發(fā)生概率比較高，是一種較為嚴(yán)重的孕產(chǎn)期并發(fā)癥，會(huì)對女性生命安全造成直接威脅，可引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血、休克等[7]。為此，對胎盤植入進(jìn)行產(chǎn)前診斷十分重要，一方面可以幫助醫(yī)生全面了解患者的身體狀況以及胎盤植入情況，做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，一方面可以對分娩方式及手術(shù)治療方案等進(jìn)行提前設(shè)計(jì)，盡量減少胎盤植入對孕產(chǎn)婦的影響。胎盤植入產(chǎn)前診斷主要通過影像學(xué)檢查實(shí)現(xiàn)，包括彩色多普勒超聲檢查與磁共振成像（MRI）檢查。其中彩色多普勒超聲檢查是對胎盤植入進(jìn)行產(chǎn)前診斷的首選手段，通過常規(guī)檢查、三維超聲等可以對患者胎盤位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，是一種預(yù)測胎盤植入的有效方法，臨床應(yīng)用廣泛[8]。磁共振成像（MRI）檢查相比于彩色多普勒超聲檢查，在胎盤植入的診斷靈敏度與特異度方面均無明顯差異，但是由于該項(xiàng)檢查有一定電離輻射，加上檢查操作復(fù)雜，耗時(shí)長，費(fèi)用高，因此一般不作為常規(guī)檢查方式使用，而是在評估子宮后壁胎盤植入、胎盤對子宮肌層侵入深度、宮旁組織及膀胱受累程度中應(yīng)用較多。

鄭言言[9]等的研究中指出，產(chǎn)前診斷胎盤植入中應(yīng)用超聲和磁共振成像檢查，診斷效能比較，超聲與磁共振成像檢查在產(chǎn)前診斷胎盤植入中的敏感性與特異性均無明顯差異，診斷應(yīng)用價(jià)值相當(dāng)。本研究中，對胎盤植入患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查與MRI檢查，在診斷符合率、靈敏度、特異度方面，兩種檢查手段均無明顯差異，且對于不同類型的胎盤植入均有明顯的圖像特征，對于胎盤植入不同類型的區(qū)別有很好的判斷依據(jù)。原因?yàn)椋翰噬嗥绽粘曌鳛榕R床常用的影像學(xué)檢查手段之一，在婦產(chǎn)科中具有廣泛應(yīng)用，該項(xiàng)檢查具有無創(chuàng)、操作簡單、安全性高、可重復(fù)使用以及價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，并且可以對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的圖像顯示，方便檢查醫(yī)生清楚觀察病灶[10]。在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中應(yīng)用彩色多普勒超聲，可清晰顯示患者胎盤后壁的血流情況[11]。但是在對胎盤植入對子宮肌層、周圍組織侵入情況及程度進(jìn)行評估時(shí)，彩色多普勒超聲會(huì)受到一定限制[12]。MRI成像可以通過多個(gè)平面的掃描，對胎盤植入對子宮肌層、周圍組織的侵入情況可更好地顯示，且組織分辨率高[13]。同時(shí)MRI檢查在對胎盤植入進(jìn)行產(chǎn)前診斷時(shí)，不會(huì)受到患者胎盤位置的影響，對于胎盤植入的真實(shí)情況反映更加清楚，對于胎盤植入類型的區(qū)別較為準(zhǔn)確[14]。但是，MRI依然有誤診和漏診情況發(fā)生，與患者配合程度、造影劑使用情況等有直接關(guān)系，加上與彩色多普勒超聲的診斷效能無明顯差異，而檢查費(fèi)用偏高，因此一般不作為常規(guī)檢查，常作為超聲檢查后進(jìn)一步確診的手段[15]。

本次研究中，胎盤植入產(chǎn)前診斷中應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查和磁共振成像（MRI）檢查獲得的診斷效能相當(dāng)，臨床應(yīng)用價(jià)值相當(dāng)。

綜上所述，彩色多普勒超聲與磁共振成像（MRI）在胎盤植入產(chǎn)前診斷中應(yīng)用價(jià)值都比較高，診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，因此應(yīng)該首選應(yīng)用彩色多普勒超聲，將MRI作為輔助檢查手段，進(jìn)一步明確診斷，評估病情嚴(yán)重程度。