王建林，王琰華，史磊

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中較為嚴(yán)重的類型，其病灶位于冠狀動(dòng)脈，是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死［1］。早期對(duì)AMI 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕及損害的患者，通過及早內(nèi)科干預(yù)治療，可大大減少心血管事件的發(fā)生。對(duì)比劑延遲強(qiáng)化心臟磁共振成像（late gadolinium enhancement-cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）已經(jīng)在缺血性心臟病早期開始應(yīng)用，用于追蹤疾病發(fā)生、發(fā)展的過程和治療前后的變化［2-3］。然而，關(guān)于 LGE-CMR 評(píng)價(jià) AMI 患者心肌瘢痕及其與心肌指標(biāo)N-末端B 型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）及肌紅蛋白（myoglobin，Myo）的相關(guān)性研究較少。本研究通過LGE-CMR 對(duì)AMI 患者心肌瘢痕及左心室進(jìn)行評(píng)價(jià)，初步探究其與血清NT-proBNP、cTnI、Myo間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月因AMI于山東省東營(yíng)勝利醫(yī)院心內(nèi)科住院的185例患者為研究對(duì)象，患者入院至磁共振檢查時(shí)間為1～5 d，平均（3.10±1.40）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南［4］，有典型的臨床表現(xiàn)，如持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的胸骨后放射痛及壓榨性疼痛，可伴有煩躁、大汗、瀕死感，硝酸甘油類藥物不能緩解疼痛等。（2）均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療。（3）病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓或嚴(yán)重肝功能不全者。（2）近1 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、外傷及急性感染者。（3）伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病，且近2周服用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。（4）伴有先天性心臟疾病者。本研究經(jīng)本院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：DYSLYY-KYLL2019006），符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者均自愿參加。

1.2 主要試劑與儀器 NT-proBNP 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（貨號(hào)：CK-E10219）購(gòu)自武漢益普生物科技有限公司；cTnI ELISA試劑盒（貨號(hào)：ELH-CTNI-1）購(gòu)自上海宇勁生物技術(shù)有限公司；Myo ELISA試劑盒（貨號(hào)：YS01806B）購(gòu)自上海雅吉生物科技有限公司。全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：Selectra E）購(gòu)自上海玉研科學(xué)儀器有限公司；酶標(biāo)儀（型號(hào)：HBS-1096A）購(gòu)自上海研卉生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存 采集患者發(fā)病后24 h的肘靜脈血，3 000 r/min離心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存待測(cè)。

1.3.2 一般資料收集 收集患者入院時(shí)一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、吸煙史、高血壓史、高血脂史、糖尿病史、估計(jì)腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）及梗死血管開通時(shí)間。其中eGFR 計(jì)算公式為：186×（血肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）×1.233。

1.3.3 冠狀動(dòng)脈造影 根據(jù)Judkins 法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，造影結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)病變支數(shù)，并根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行Gensini 評(píng)分。具體計(jì)算方法如下：冠狀動(dòng)脈狹窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%（全閉塞），分別計(jì)為1、2、4、8、16、32分；冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生在左主干計(jì)5分，左前降支近段、左回旋支近段計(jì)2.5分，左前降支中段計(jì)1.5分，左前降支遠(yuǎn)段、左回旋支遠(yuǎn)段、左第一對(duì)角支、左鈍緣支、左后降支計(jì)1 分，左第二對(duì)角支、左后側(cè)支計(jì)0.5 分，右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段及后降支計(jì)1分。各冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分乘以狹窄部位評(píng)分的總和即為Gensini評(píng)分。

1.3.4 心臟MRI 檢查 采用飛利浦Achieva 3.0 T TX 多源磁共振設(shè)備，梯度場(chǎng)強(qiáng)為80 mT/m，切換率為200 mT·m-1·ms-1，行心臟磁共振（CMR）常規(guī)掃描及對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）掃描。將CMR 圖像導(dǎo)入工作站后處理獲得心功能參數(shù)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室球形指數(shù)（sphericity index，SI）。了解患者心功能、心肌瘢痕化程度，取2次平均值作為最終結(jié)果。所有數(shù)據(jù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行后處理。采用2002年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦的左心室心肌17個(gè)節(jié)段劃分心肌節(jié)段，并對(duì)心肌的延遲強(qiáng)化進(jìn)行半定量評(píng)分［2］。根據(jù)LGE-CMR結(jié)果將患者分為L(zhǎng)GE陰性組和LGE陽(yáng)性組。再根據(jù)LGE陽(yáng)性節(jié)段數(shù)，將LGE陽(yáng)性組分為瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6組和瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6組。

1.3.5 血清NT-proBNP、cTnI、Myo水平檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清NT-proBNP、cTnI、Myo 水平，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，3 組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，總體有差異進(jìn)一步通過Nemenyi 法進(jìn)行多重比較。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行卡方分割并對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正。采用多因素Logistic回歸分析AMI患者LGE陽(yáng)性的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者心臟MRI影像表現(xiàn) 185例AMI患者中，LGE陰性患者64例，LGE陽(yáng)性患者121例。LGE陽(yáng)性組中瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6 組59 例，瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6組62例?；颊進(jìn)RI表現(xiàn)見圖1。

Fig.1 Cardiac MRI findings in patients with AMI圖1 AMI患者心臟MRI影像表現(xiàn)

2.2 各組患者一般資料比較 瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6組HDL-C 低于LGE 陰性組和瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6組，高血壓、高血脂患者比例及Gensini 評(píng)分高于其他 2 組；瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6 組 HDL-C 低于 LGE 陰性組，高血壓、高血脂患者比例及Gensini 評(píng)分高于LGE陰性組；瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6組糖尿病患者比例高于LGE 陰性組（P＜0.017）。3 組性別比例、年齡、BMI、TG、TC、LDL-C、吸煙者比例、eGFR、梗死血管開通時(shí)間、病變支數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 各組心功能參數(shù)比較 瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6組LVEF、SI 水平低于 LGE 陰性組，LVEDV、LVESV、LVEDD水平高于LGE陰性組；瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6組LVEF、SI 水平進(jìn)一步降低，LVEDV、LVESV、LVEDD水平進(jìn)一步升高（P＜0.05）。見表2。

2.4 各組NT-proBNP、cTnI、Myo水平比較 瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6組NT-proBNP、cTnI、Myo 水平高于LGE陰性組和瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6 組；瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6 組 NT-proBNP、cTnI、Myo 水平高于 LGE 陰性組（P＜0.05）。見表3。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups表1 各組一般資料比較

Tab.2 Comparison of cardiac function parameters between the three groups表2 各組心功能參數(shù)比較 （）

Tab.2 Comparison of cardiac function parameters between the three groups表2 各組心功能參數(shù)比較 （）

＊＊P＜0.01；a與LGE陰性組比較，b與瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6組比較，P＜0.05。

組別LGE陰性組瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6組瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6組F n 64 59 62 LVEF 0.37±0.06 0.28±0.05a 0.13±0.03ab 393.614＊＊LVEDV（mL）90.44±7.16 125.78±32.94a 182.62±34.87ab 176.138＊＊LVESV（mL）57.26±4.95 90.24±21.36a 158.74±31.44ab 346.120＊＊SI 1.61±0.14 1.44±0.12a 1.32±0.06ab 106.454＊＊LVEDD（mm）56.47±6.14 67.92±5.94a 76.31±3.84ab 213.955＊＊

Tab.3 Comparison of NT-proBNP,cTnI and Myo levels between the three groups表3 各組NT-proBNP、cTnI、Myo水平比較

2.5 AMI 患者LGE 陽(yáng)性的影響因素分析 將AMI患者LGE 結(jié)果是否陽(yáng)性作為因變量（LGE 陰性=0，LGE 陽(yáng)性=1），由于 AMI 患者 LGE 陰性的例數(shù)有限，將臨床關(guān)注的NT-proBNP、cTnI、Myo、高血壓、高血脂、糖尿病、Gensini 評(píng)分、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVEF、SI 為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。由 于 NT-proBNP、cTnI、Myo 與 Gensini 評(píng) 分 、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVEF、SI 存在多重共線性，最終納入自變量為NT-proBNP、cTnI、Myo、高血壓、高血脂、糖尿病，以逐步向前法進(jìn)行變量的選擇；連續(xù)變量按照實(shí)測(cè)值納入，二分類變量（高血壓、高血脂、糖尿?。o(wú)賦值為0，有賦值為1。結(jié)果顯示，NT-proBNP、cTnI、高血壓是AMI患者LGE陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表4。

Tab.4 Analysis of influencing factors of LGE positive in patients with AMI表4 AMI患者LGE陽(yáng)性的影響因素分析

3 討論

3.1 AMI 與心肌瘢痕的關(guān)系 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加劇，AMI 等心血管疾病的發(fā)病率也日益升高，已成為威脅人類健康的主要疾病之一［5］。首次AMI的存活者后期死于缺血性心臟病引發(fā)的心功能衰竭及其他并發(fā)癥的概率也大大增加［6］，其中心肌瘢痕是心血管事件發(fā)生的重要因素［7］。國(guó)外相關(guān)研究顯示，AMI 心肌損傷程度多以梗死面積或微血管阻塞等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果較為準(zhǔn)確，且梗死面積與LVEF及cTnI的關(guān)系已明確［8-9］。但國(guó)內(nèi)外采用LGE-CMR 方法評(píng)價(jià)心肌瘢痕的研究較少。本研究應(yīng)用LGE-CMR 法對(duì)AMI 患者心肌瘢痕進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討其與NT-proBNP、cTnI、Myo 等心肌指標(biāo)的關(guān)系，可能對(duì)患者臨床治療及預(yù)后判斷具有一定價(jià)值。

3.2 AMI患者LGE-CMR評(píng)價(jià)的意義 心臟影像學(xué)檢查方法除傳統(tǒng)的X線檢查外，還有心臟超聲、心肌灌注檢查、冠狀動(dòng)脈造影等［10］。但心臟超聲對(duì)操作醫(yī)師依賴性強(qiáng)，且醫(yī)師的主觀性較強(qiáng)［11］；心肌灌注檢查顯示心臟形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)不理想，空間分辨率低，且不能對(duì)冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)［12］；冠狀動(dòng)脈造影屬于有創(chuàng)性檢查，對(duì)心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［13］。以上方法均有待于進(jìn)一步改善。心臟MRI檢查是一種無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷的檢查手段，具有較高的軟組織分辨率［14］。本研究中LGE-CMR 結(jié)果顯示，185例AMI患者中LGE陰性64例，陽(yáng)性121例，且延遲強(qiáng)化患者中瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6者59例，≥6者62例。研究表明，LGE-CMR是評(píng)價(jià)心肌瘢痕的重要手段，在心肌損傷出現(xiàn)時(shí)，心肌細(xì)胞膜破裂，使得細(xì)胞外間隙增大，LGE-CMR使用的對(duì)比劑會(huì)通過受損的細(xì)胞膜彌散進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使瘢痕區(qū)對(duì)比劑濃度增高［15］。此外，本研究結(jié)果顯示，與 LGE 陰性患者相比，LGE 陽(yáng)性患者中高血壓、高血脂患者比例及Gensini評(píng)分更高，且高血壓是AMI患者LGE陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素，提示伴有高血壓的患者更易產(chǎn)生心肌瘢痕及心肌損傷，臨床中需密切關(guān)注此類人群的主要靶器官損害及心血管事件發(fā)生情況，對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行早期干預(yù)、治療。多因素分析顯示未發(fā)現(xiàn)高血脂、糖尿病是AMI 患者LGE 陽(yáng)性的影響因素，原因可能是高血脂、糖尿病雖與AMI發(fā)病密切有關(guān)，但兩者與心肌瘢痕的關(guān)系可能受病情嚴(yán)重程度、治療方式等因素影響，在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)分析。

3.3 LGE-CMR評(píng)價(jià)與心功能及血清心肌標(biāo)志物的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，LGE陰性組、瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6 組、瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6 組心功能指標(biāo)LVEF、SI 依次降低，LVEDV、LVESV、LVEDD 依次升高，提示LGE-CMR 檢測(cè)的心肌瘢痕可反映AMI 患者的心功能情況。NT-proBNP 主要由心室細(xì)胞合成及分泌，高水平的NT-proBNP 與AMI 患者的心功能受損程度有關(guān)，且可作為評(píng)估患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)［16-17］。cTnI 是一種理想的心肌損傷標(biāo)志物，健康人血液內(nèi)cTnI 含量極少，當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、缺氧癥狀時(shí)，cTnI可較早地出現(xiàn)在患者血液中，是評(píng)價(jià)心肌損傷的常用且有效指標(biāo)［18］。Myo 是一類血紅素蛋白，主要存在于心肌及骨骼肌細(xì)胞中，檢測(cè)其水平對(duì)早期評(píng)估心肌損傷有幫助［19］。既往研究表明，LGE-CMR 檢查的瘢痕心肌節(jié)段數(shù)多是心肌梗死患者術(shù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20］。本研究中，血清NT-proBNP、cTnI、Myo水平由高至低依次為瘢痕心肌節(jié)段數(shù)≥6 組、瘢痕心肌節(jié)段數(shù)＜6 組、LGE 陰性組，且NT-proBNP、cTnI 是 AMI 患者 LGE 陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素，提示LGE-CMR 檢測(cè)的心肌瘢痕程度可能反映心肌損傷的嚴(yán)重程度。

綜上所述，LGE-CMR檢測(cè)的心肌瘢痕可能對(duì)評(píng)估AMI 患者左心室重構(gòu)及心肌損傷有重要意義，心肌瘢痕累及的節(jié)段數(shù)越多，NT-proBNP、cTnI、Myo水平越高，心功能可能越差。LGE-CMR評(píng)價(jià)可能有利于早期發(fā)現(xiàn)AMI 患者中有心肌瘢痕及損害者，從而早診斷、早治療。