樊軍利，杜元灝，周奕珩

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300381）

頸臂穴，乃經(jīng)外奇穴，出自《芒針療法》，其作用機(jī)制的物質(zhì)基礎(chǔ)是臂叢神經(jīng)干，針刺得氣，以有多方位放射樣觸電感而起到治療作用。有文獻(xiàn)研究[1]表明，該穴治療病癥范圍廣，因上肢經(jīng)絡(luò)痹阻不通出現(xiàn)的上肢疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙等癥皆可應(yīng)用，適用于多種骨骼肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如神經(jīng)根型頸椎病、中風(fēng)后遺癥、肩周炎、臂叢神經(jīng)損傷、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等，其中以神經(jīng)根型頸椎病中的應(yīng)用最多，占比38.2%，其次為中風(fēng)后遺癥，占19.1%。頸臂穴的臨床操作效益與風(fēng)險(xiǎn)并存，其安全性值得思考，較常見(jiàn)的意外是氣胸，可引發(fā)胸悶、憋氣等癥，但只要注意臨床操作規(guī)范，不難避免。而本次意外所導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）卻從未有過(guò)記載，故報(bào)道如下。

1 典型病案

患者女性，25歲，醫(yī)學(xué)生，2018年10月15日于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診跟診學(xué)習(xí)，自訴其左手中指、環(huán)指、小指麻木間斷發(fā)作半年余，欲嘗試針刺頸臂穴治療體驗(yàn)及效果。現(xiàn)癥：患者左上肢無(wú)明顯麻木感，未訴頭暈、頸部強(qiáng)痛等不適，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。既往頸部不適8年，4年前查頸椎正側(cè)位X線片示“頸椎生理曲度變直”，間斷針刺治療?？紤]神經(jīng)根型頸椎病，筆者為其行針刺左側(cè)頸臂穴治療。

頸臂穴定位眾醫(yī)家取穴略有不同，傳統(tǒng)定位在“鎖骨內(nèi)1/3與外2/3交點(diǎn)上1寸，胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣處”，現(xiàn)代研究標(biāo)準(zhǔn)化定位描述為“鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)直上2～3 cm處”[2]。此處取傳統(tǒng)定位，操作手法：患者坐位，于左側(cè)鎖骨中點(diǎn)內(nèi)上方找到鎖骨下動(dòng)脈，在動(dòng)脈上方垂直皮膚指切進(jìn)針，分別在垂直皮膚方向向后、向外施以小幅度、高頻率提插手法。進(jìn)針深度：0.5～0.8寸。施術(shù)時(shí)間：約30 s。施針過(guò)程中，患者針刺部位有明顯脹感，并放射至同側(cè)天宗穴附近，脹感強(qiáng)烈；留針約1 min后起針退至淺層時(shí)，患者訴頭暈，起針后，眼前出現(xiàn)暗點(diǎn)，繼而全身乏力，四肢末端有酥麻感，頭暈持續(xù)約1 min后消失，眼前暗點(diǎn)及四肢末端酥麻感持續(xù)約3～4 min后相繼消失，患者自覺(jué)右上肢癱軟無(wú)力，上臂、前臂、腕部抬舉不能，握力較對(duì)側(cè)肢體輕度減弱，右上肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力4級(jí)，未訴左上肢不適，無(wú)心慌胸悶、惡心嘔吐、頭痛、汗出等癥。即刻測(cè)血壓118/86mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），心率 68 次/min，自訴平素血壓90～105/60～75mmHg，心率約60次/min，囑平臥休息，適量飲水，分別于天宗穴、右上肢局部行按揉等推拿手法及心理疏導(dǎo)治療。約10 min后，患者右上肢肌力開(kāi)始逐漸恢復(fù)；1 h后，肌力恢復(fù)正常；2 h后，天宗穴附近脹感消失。次日、1周、1個(gè)月后回訪，患者未訴右上肢不適。

按語(yǔ)：針刺患者左側(cè)頸臂穴，出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢短暫性單癱，因此，從神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷來(lái)看應(yīng)屬于上單位神經(jīng)元性癱。從出現(xiàn)的短暫性對(duì)側(cè)上肢單癱分析，類(lèi)屬于“TIA”。根據(jù)2009年6月AHA/ASA提出的至今仍在使用的TIA定義[3]:腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。目前TIA發(fā)作的病因和發(fā)病原理還存在分歧和爭(zhēng)論，大部分學(xué)者認(rèn)為多與腦動(dòng)脈粥樣硬化、微栓塞、心臟疾病、血流動(dòng)力學(xué)改變和血液成分改變相關(guān)，從而衍生出“微栓子學(xué)說(shuō)”“血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)”“炎癥學(xué)說(shuō)”“盜血綜合征學(xué)說(shuō)”等發(fā)病機(jī)制理論；而根據(jù)顱內(nèi)不同的動(dòng)脈系統(tǒng)，TIA又被分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作[4-5]。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作以單癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等為主要表現(xiàn)；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作以頭暈、眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、眼球震顫、交叉性癱、偏癱等為主要表現(xiàn)。案例中患者為年輕女性，既往體健，在針刺左側(cè)頸臂穴時(shí)突發(fā)右上肢單癱，考慮為血流動(dòng)力學(xué)改變所致，系針刺頸臂穴引發(fā)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足所致，1 h后患者肌力恢復(fù)正常，屬短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙，符合TIA定義。

頸臂穴，作為經(jīng)外奇穴，有活血化瘀、通經(jīng)止痛之效，尤擅疏通頸肩部及上肢經(jīng)絡(luò)之氣血，是治療臂厥的重要經(jīng)驗(yàn)效穴，臨床應(yīng)用廣泛。其針刺定位素來(lái)爭(zhēng)議較多，總結(jié)大致有以下3種：1）傳統(tǒng)定位在“鎖骨內(nèi)1/3與外2/3交點(diǎn)上1寸，胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣處”。2）武連仲教授定位[6]在“平第四頸椎棘突，斜方肌前緣和喉結(jié)的后緣連線的中1/3和后1/3的交界處”。3）現(xiàn)代研究標(biāo)準(zhǔn)化定位[2]描述為“鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)直上2～3 cm處”。其現(xiàn)代解剖學(xué)定位，在鎖骨上三角處，該穴所刺激的臂叢神經(jīng)[7]由第5～8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成臂叢的5個(gè)根，經(jīng)斜角肌間隙進(jìn)入此三角，臂叢在鎖骨下動(dòng)脈后上方合成3個(gè)干，各干再分為前、后兩股，根、干、股組成臂叢鎖骨上部，在鎖骨中點(diǎn)上方，為鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉處；在該三角內(nèi)，臂叢發(fā)出肩胛背神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)及胸長(zhǎng)神經(jīng)。臂叢鎖骨下部位于腋窩內(nèi)，由內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束及后束3束構(gòu)成。肩胛下神經(jīng)和胸背神經(jīng)是后束的分支。臂叢神經(jīng)5根、3干、6股、3束的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，解釋了針刺頸臂穴時(shí)的多種針感現(xiàn)象，如：1）放射至上肢小海穴附近、第一、二指或小指乃至整個(gè)手掌及五指的觸電感。2）放射至后背天宗穴附近的酸脹感。3）放射至前胸部的針感等?？梢哉J(rèn)為，頸臂穴不是某個(gè)固定的點(diǎn)，而是一小片臂叢神經(jīng)的分布區(qū)域，而這片區(qū)域哪個(gè)點(diǎn)能取得更大的針感與療效，及更高的安全性，就是現(xiàn)代研究的熱點(diǎn)，即頸臂穴現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)化定位描述[5]。（3Dbody軟件自頸臂穴定位圖。)見(jiàn)圖1。

圖1 頸臂穴定位圖Fig.1 Location of JingbiPoint

在頸臂穴附近與臂叢神經(jīng)相關(guān)的肌肉有胸鎖乳突肌、前斜角肌及中斜角肌，其前下方依次是鎖骨下動(dòng)、靜脈，前內(nèi)側(cè)由內(nèi)到外依次是縱行的頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈，其下方是胸膜頂，前斜角肌前方分布有縱行的膈神經(jīng)[8-9]。若刺激到迷走神經(jīng)，引起迷走神經(jīng)反射，會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等癥；刺激到膈神經(jīng)會(huì)誘發(fā)呃逆。在本次病案中，針刺及留針過(guò)程中極有可能刺激了頸總動(dòng)脈，致使頸總動(dòng)脈血管壁上的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致其自身及分支血管一過(guò)性痙攣，從而發(fā)生頭暈、乏力、雙眼暗點(diǎn)等癥。針刺左側(cè)頸臂穴導(dǎo)致右側(cè)上肢單癱為針刺部位同側(cè)的大腦皮質(zhì)上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)局部缺血所致，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA以交叉性感覺(jué)障礙、腦神經(jīng)交叉性癱瘓為特征性癥狀，且常見(jiàn)眩暈、惡心、嘔吐，故可推斷本次意外是刺激到頸總動(dòng)脈所引發(fā)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA，而非刺激到鎖骨下動(dòng)脈所引發(fā)的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA[10-12]。至于為何本案的頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣僅造成右上肢單癱，而并無(wú)下肢體征，筆者詢問(wèn)，患者平素喜好籃球及體育鍛煉，右上肢肌肉發(fā)育較左上肢發(fā)達(dá)，根據(jù)用進(jìn)廢退原則，猜測(cè)經(jīng)后天適應(yīng)性改變，患者分布于左側(cè)大腦中央前回中部的大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支的分支小動(dòng)脈血管適應(yīng)性增生，血液供應(yīng)豐富，故一旦發(fā)生血管痙攣，該區(qū)域受累較他處顯著，受其血液供給的腦組織缺血缺氧，故而可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)上肢發(fā)生一過(guò)性的中樞性單癱[13-14]。

2 小結(jié)

此次頸臂穴針刺意外可能為T(mén)IA，并在此提醒諸位醫(yī)家針刺頸臂穴有誘發(fā)TIA的風(fēng)險(xiǎn)，為避免類(lèi)似情況發(fā)生，針刺頸臂穴時(shí)需定位準(zhǔn)確，與傳統(tǒng)定位相比，在此推薦現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)化定位，其位置距胸膜頂更高，離頸總動(dòng)脈更遠(yuǎn)，安全性更高；針刺時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)動(dòng)脈血管，必要時(shí)可用手將動(dòng)脈輕輕撥開(kāi)；此穴宜予快針，不宜留針。如在醫(yī)療過(guò)程中遇此類(lèi)似情況，亦可以此為鑒。