陳如月，劉素香，徐敏妮

（西安市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，西安 710021）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，常進行性發(fā)展，與氣道和肺對有害顆?；蛴泻怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)的肺部疾病[1]。該病2020年成為第3大死亡原因并位居世界經(jīng)濟負擔(dān)負第5位。2011年中國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，每年致死人數(shù)達100萬人，且數(shù)目不斷攀升[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）及其合并癥對個體患者的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生不良影響，其是指在COPD病程中出現(xiàn)超出日常狀況變化的相關(guān)癥狀加重并且需要改變目前藥物治療方案[2]。急性加重期除癥狀加重外，常引起許多全身不良效應(yīng)，其中焦慮抑郁是本病非常重要的肺外表現(xiàn)[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對于疾病的治療不單單注重治療疾病本身，疾病導(dǎo)致的社會、心理問題越來越受到重視。有研究顯示[4]臨床上COPD合并焦慮抑郁發(fā)病率高，識別率低，單純的西醫(yī)治療往往得不到有效的治療，嚴(yán)重影響其預(yù)后。COPD反復(fù)加重、多次的住院治療、抗生素及激素頻繁應(yīng)用，使得常規(guī)治療效果明顯下降，患者癥狀及生活質(zhì)量的改善較慢，誘發(fā)身心疾病，甚至使原有心理疾病加重。在臨床上發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療對COPD合并焦慮抑郁患者情緒有正向的療效?！盎道須饪诜骸庇擅现嗅t(yī)黃保中主任驗方“蔞貝枳桔二陳湯”加減化裁形成。前期應(yīng)用對急性期和緩解期痰氣交阻的COPD進行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此方可提高COPD患者生活質(zhì)量、減少住院率，治療組患者臨床癥狀改善顯著優(yōu)于對照組，有顯著差異（P＜0.05）[5-6]。故對化痰理氣口服液治療AECOPD痰氣交阻型合并焦慮抑郁患者的臨床療效進行研究，研究結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2018—2020年在西安市中醫(yī)醫(yī)院肺病科就診的COPD患者為研究對象，共收集病例90例。按隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組各45例。應(yīng)用建立的病例報告表對符合要求的受試者進行一般情況和社會人口學(xué)資料收集統(tǒng)計。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合COPD診治指南（2013年修訂版）[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)的2、3級的急性加重期患者。2）男女均可，年齡在40歲～80歲。3）中醫(yī)辨證參照文獻[8]，符合痰氣交阻證型，主癥：咳喘痰多，痰色白或呈灰色或黃白痰，質(zhì)黏膩或稠厚成塊，咽喉或胸部似有物梗阻，氣喘氣短；兼癥：胸悶脘痞，嘔惡納呆，神疲體倦；舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈細滑或滑。4）自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）嚴(yán)重高血壓疾病、糖尿病、心臟病、重大臟器衰竭者。2）支氣管擴張癥、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、惡性腫瘤患者。3）精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。4）酗酒、藥物濫用者。

2 治療方法

根據(jù)COPD診治指南的治療原則[3]，對照組給予靜脈滴注頭孢菌素類抗生素抗感染、多索茶堿舒張氣管、氨溴索化痰對癥等治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用化痰理氣口服液（西安市中醫(yī)醫(yī)院，批號 20130301，規(guī)格 10 mL×10支），口服，每次 1支，每日3次。兩組均治療10d（即1個療程），入組第1天及第10天進行相關(guān)指標(biāo)測評，觀察兩組臨床療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)評估 炎性指標(biāo)：1）測定并記錄治療前后兩次血常規(guī)數(shù)據(jù)，包括：白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（NE%）；測定并記錄前后C-反應(yīng)蛋白（CRP），降鈣素原（PCT）的數(shù)據(jù)。2）應(yīng)用西安市中醫(yī)醫(yī)院焦慮抑郁自評量表（HADS）[9]判斷患者是否存在抑郁焦慮以及其嚴(yán)重程度。大于8分即為焦慮抑郁狀態(tài)，8～10分（輕度），11～14分（中度），15～21分（重度）。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析。計量資料若符合正態(tài)分布的使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行描述，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合者使用中位數(shù)（median）與四分位數(shù)（IQR）描述。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比（%）進行描述，組間比較采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

4 治療結(jié)果

4.1 一般資料比較 本研究共有治療組45例和對照組45例。治療組平均年齡（68.2±5.18）歲，其中男性占比為68.9%，共31例，女性占比為31.1%，共14例；對照組平均年齡（66.2±5.64）歲，其中男性占比66.7%，共30例，女性占比為33.3%，共15例。經(jīng)比較，在基線數(shù)據(jù)方面兩組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者基線值比較Tab.1 Comparison of baseline values of COPD patients between two groups

4.2 HADS評分 比較治療組及對照組在治療后受試者焦慮抑郁評分均較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組與對照組在治療后相比，其HADS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后HADS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of HADS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表2 兩組治療前后HADS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of HADS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 焦慮評分 抑郁評分對照組 45 治療前 10.7±1.8 11.1±1.7治療后 7.5±1.7* 7.8±1.4*治療組 45 治療前 10.8±1.6 10.1±1.7治療后 6.6±1.5*# 6.9±1.4*#

4.3 全身炎癥指標(biāo)比較 通過對治療組、對照組治療前后對比發(fā)現(xiàn)，治療后WBC、NEU%及CRP數(shù)值均較治療前有所下降，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組與對照組相比較，治療組在治療后的WBC、NE%及CRP均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PCT在兩組中治療后均較治療前有下降，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WBC、NE%、CRP和PCT比較（±s）Tab.3 Comparison of WBC，NE%，CRP and PCT before and after treatment between two groups（±s）

表3 兩組治療前后WBC、NE%、CRP和PCT比較（±s）Tab.3 Comparison of WBC，NE%，CRP and PCT before and after treatment between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 WBC（×109/L）對照組 45 治療前 11.87±3.14治療后 7.91±2.77*治療組 45 治療前 11.68±2.78治療后 6.91±1.97*#NE（%）0.74±0.16 0.67±0.13*0.77±0.22 0.65±0.28*#CPR（mg/L）35.15±21.57 13.53±8.61*36.62±11.28 8.66±5.46*#PCT（ng/L）0.15±0.09 0.11±0.07*0.16±0.12 0.11±0.08*

5 討論

COPD由于其高患病率、高病死率、社會經(jīng)濟負擔(dān)重已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題[7]。AECOPD則是COPD病程中重要階段，其頻繁出現(xiàn)導(dǎo)致肺功能急速下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，造成心理負擔(dān)。2011版COPD全球倡議首次將急性加重及合并癥寫入定義，并把合并癥增加入COPD綜合評估體系中[9-10]。焦慮抑郁是COPD常見合并癥之一?，F(xiàn)如今隨著快節(jié)奏的生活方式，焦慮抑郁已成為常見的心理疾病。焦慮抑郁常伴隨出現(xiàn)且有研究顯示[11]，兩者混合狀態(tài)比單純疾病狀態(tài)更為常見。有研究顯示AECOPD患者中焦慮抑郁發(fā)病率高[12]；同時合并有焦慮和（或）抑郁能夠增加AECOPD的發(fā)生風(fēng)險[13]。病程越長的慢阻肺患者，伴有焦慮和（或）抑郁的風(fēng)險越大。目前AECOPD合并焦慮抑郁的具體機制尚不清楚，但有多項研究提示這可能與全身炎癥因子、急性加重期缺氧及二氧化碳潴留損傷腦細胞引起情感調(diào)節(jié)中樞障礙、治療中的藥物因素有關(guān)[14-15]。

臨床上因AECOPD合并焦慮抑郁的高發(fā)病率，所以針對AECOPD的治療不單單是針對疾病本身治療，更提倡綜合性治療。常用的方法有西藥包括AECOPD基礎(chǔ)用藥及焦慮抑郁用藥、心理干預(yù)、中醫(yī)藥治療等。已有研究顯示COPD患者病程發(fā)展中，因治療而反復(fù)使用皮質(zhì)醇等藥物，而使患者抑郁或焦慮情緒加重[16]。臨床因抗生素的反復(fù)使用易導(dǎo)致細菌產(chǎn)生耐藥性，增加臨床治療難度。西醫(yī)提倡精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，靶點治療，西藥雖準(zhǔn)確但作用機理單一，有部分專家認為與西藥制劑相比，中藥制劑具有“多靶點、多效應(yīng)”的優(yōu)勢[17]。中醫(yī)藥日益受到重視，中藥方劑在臨床應(yīng)用都有顯著的療效。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”的范疇，以咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶脹、心悸、水腫、瘀血為主要臨床表現(xiàn)，其病性為本虛標(biāo)實證，多以肺脾腎三臟虛，痰濁、水飲、瘀血為標(biāo)。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心，涉及肝。本病多屬于積年累月、逐漸形成的，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作加重，難以根治。病初肺氣郁滯，子病及母，母病傷子，脾虛升降無常，腎虛蒸騰失司，津液歸化不正，產(chǎn)生痰濕，阻滯氣機；久則肺脾兩虛，土虛木乘，反侮肺金，傷及肝脾，土虛木郁，氣機郁滯。故COPD患者易在原有肺部癥狀基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)緊張、焦慮、失眠、嘆息、情緒低落、易激惹等癥狀。合并抑郁和（或）焦慮的慢阻肺患者有更差的生活質(zhì)量，甚至對生命造成威脅。

中醫(yī)認為焦慮抑郁等心理問題多為久病氣虛，氣機失調(diào)，不暢則郁。在筆者臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，低體質(zhì)量的COPD患者，常常合并焦慮抑郁情緒者較多。從中醫(yī)角度講多認為，此類患者多為肺脾腎三臟中脾虛甚者。脾胃為后天之本，氣血生化之源；脾虛者飲食不化，氣血無源生化，氣血虧虛，血虛不能養(yǎng)心潤肝，心神失養(yǎng)，肝失疏泄故而出現(xiàn)焦慮和（或）抑郁等情緒障礙。現(xiàn)已有研究表明“培土生金”法可改善COPD患者合并的焦慮抑郁情緒[18-19]。

化痰理氣口服液是由枳殼桔梗二陳湯合小陷胸湯化裁而成。枳桔二陳湯有燥濕化痰、理氣和中之功，小陷胸湯有清熱化痰、寬胸散結(jié)之效。本研究在上述兩方基礎(chǔ)上去苦寒清降的黃連，加用黃芪、白術(shù)健脾益氣，浙貝母化痰散結(jié)，全方共奏化痰理氣、止咳平喘、散結(jié)寬胸、補氣健脾之功。方中瓜蔞及浙貝母清熱化痰、理氣散結(jié)寬胸；桔梗載藥上行、引經(jīng)入肺、開宣肺氣、散結(jié)消郁；枳殼味苦性微寒，能清泄至高之氣；桔梗走上，枳殼走中，桔梗宣氣，枳殼降氣，兩者合用升降氣機使氣得平；“痰”為陰，“氣”為陽，桔梗、枳殼行氣以消痰，助瓜蔞、浙貝母化痰理氣；二陳湯能健脾理氣、燥濕化痰，加之黃芪、白術(shù)以補肺健脾益氣，肺氣盛則痰無可存，脾氣健則痰濕不生，以絕生痰之源，并能培土生金；甘草以緩沖藥性，調(diào)和諸藥。此外，方中瓜蔞、浙貝母配合枳殼能行氣泄熱、通腑降氣，肺熱下移、腑氣通暢則咳喘自除。全方除化痰理氣外，因加用白術(shù)、黃芪等健脾益氣藥物使得脾健，氣血生化有源，氣血充盛則心神得養(yǎng)、氣機調(diào)暢，脾升肺降，心腎相交，全身氣機流暢調(diào)達，從而改善患者心悸、焦慮、失眠、情緒低落等癥狀，緩解患者焦慮抑郁。本方在驅(qū)邪的基礎(chǔ)上同時注重補虛，標(biāo)本同治，是伴有焦慮抑郁情緒的痰氣交阻型COPD患者的有效用藥。

本試驗研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，聯(lián)合使用化痰理氣口服液治療痰氣交阻型AECOPD患者其療效更佳。常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合化痰理氣口服液治療能有效改善患者焦慮抑郁癥狀并且對急性期的炎性指標(biāo)下降有明顯改善；患者依從性好，安全有效，值得推廣應(yīng)用。本研究中PCT在組間比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與納入受試者的感染程度及COPD受試者級別有關(guān)，下一步可擴大樣本量、納入Ⅰ～Ⅳ級受試者再次進行PCT這項指標(biāo)的研究。本項研究中發(fā)現(xiàn)化痰理氣口服液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對COPD合并焦慮抑郁患者的情緒有改善，且在臨床中發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)量的COPD患者更易合并焦慮抑郁情緒，但未進一步分層分析；對于本身患有焦慮抑郁合并COPD的患者是否有正向療效以及化痰理氣口服液聯(lián)合西醫(yī)治療對低體質(zhì)量的COPD患者的焦慮抑郁情緒改善是否療效更佳還需進一步研究。此外，本研究相對樣本量小，受試者來源單一，僅納入痰氣交阻證型的COPD患者，下一步可擴大樣本量，并且納入AECOPD其他證型受試者研究該藥是否可對AECOPD患者的焦慮抑郁狀態(tài)均有效。