李雪梅，張池美，歐楊惠，金美四，卞秀娟

（1. 大理州中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理 671000 ；2. 大理州人民醫(yī)院，云南 大理 671000 ；3. 云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，云南 昆明 650000）

心力衰竭是指由多種原因?qū)е滦呐K的收縮功能和（或）舒張功能出現(xiàn)障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，致使靜脈系統(tǒng)血液瘀積、動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足的一種臨床綜合征。心力衰竭的發(fā)生是導(dǎo)致多數(shù)心血管疾病患者死亡的主要原因。臨床上治療心力衰竭的關(guān)鍵在于控制患者病情的進(jìn)展、改善其心功能、提高其生活質(zhì)量、降低其再入院率及死亡率[1]。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是反映心功能的常用指標(biāo)之一，是指每次心臟收縮時(shí)的射血量與心臟收縮前充盈量的比值。LVEF 的正常值為50% ～70%。研究指出，除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，靜息心率也是影響LVEF降低心力衰竭患者預(yù)后的重要因素[2]。導(dǎo)致心力衰竭患者靜息心率變化的因素較多，包括交感神經(jīng)活性異常、神經(jīng)激素變化異常、合并有其他疾病、年齡增長(zhǎng)等。靜息心率能直接反映交感神經(jīng)的活性，因此靜息心率異常被認(rèn)為是引發(fā)及促進(jìn)心力衰竭、高血壓等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》（2014 年版）中明確指出，對(duì)于心力衰竭患者，應(yīng)將靜息心率監(jiān)測(cè)作為其常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。國(guó)外的相關(guān)指南指出，靜息心率的監(jiān)測(cè)與控制及β 受體阻滯劑的應(yīng)用是改善LVEF 降低心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)鍵。2020 年的前瞻性城市鄉(xiāng)村研究（PURE）表明，目前全球心力衰竭患者β 受體阻滯劑的使用率僅有20%左右。對(duì)于靜息心率控制不佳、β 受體阻滯劑使用率較低的LVEF 降低心力衰竭患者，臨床上應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。本文主要是研究靜息心率對(duì)LVEF降低心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年1 月至12 月期間收治的80例LVEF 降低心力衰竭患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是[4]：病情符合2014 年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于LVEF 降低心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)相關(guān)檢查得到確診；病歷資料完整；認(rèn)知功能正常，能配合開展本研究；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙；合并有精神疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。恢踩胄呐K起搏器；處于妊娠期或哺乳期；中途退出本研究或隨訪脫落。根據(jù)靜息心率的不同將其分為高靜息心率組（靜息心率≥70 次/min，n=38）和低靜息心率組（靜息心率＜70 次/min，n=42）。在38 例高靜息心率組患者中，有男性患者21 例（占55.26%），女性患者17 例（占44.74%）；其年齡為48 ～72 歲，平均年齡為（63.17±3.66）歲。在42 例低靜息心率組患者中，有男性患者22 例（占52.38%），女性患者20 例（占47.62%）；其年齡為49 ～73歲，平均年齡為（62.99±3.67）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

在兩組患者入院后，嚴(yán)格參照2014 年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于LVEF 降低心力衰竭的相關(guān)要求和建議對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化診療，包括對(duì)其進(jìn)行抗感染、強(qiáng)心、利尿等治療。待患者的臨床癥狀緩解后，用美托洛爾和厄貝沙坦氫氯噻嗪對(duì)其進(jìn)行治療。美托洛爾的用法是：口服，10 mg/ 次，2 次/d。厄貝沙坦氫氯噻嗪的用法是：口服，1 粒（每粒含厄貝沙坦150 mg、氫氯噻嗪12.5 mg）/ 次，1 次/d。連續(xù)用藥3 個(gè)月。在兩組患者住院期間，對(duì)其均進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)（包括生命體征監(jiān)測(cè)、健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等），同時(shí)每天監(jiān)測(cè)其靜息心率并做好記錄。在兩組患者出院后，對(duì)其進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及末次隨訪時(shí)，分別采用明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表（MLHFQ）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。該量表包括21 個(gè)條目，各條目的分值均為0 ～5 分，總分為105 分。患者的MLHFQ評(píng)分越高，表示其生活質(zhì)量越差[5]。末次隨訪時(shí)，檢測(cè)并比較兩組患者的LVEF、6 min 步行試驗(yàn)的距離（6MWD）及血漿氨基末端-B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的水平，以評(píng)價(jià)其心功能。比較兩組患者隨訪期間的再入院率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用SPSS 20.0 軟件對(duì)整理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前及末次隨訪時(shí)兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的MLHFQ 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組患者的MLHFQ 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高靜息心率組患者的MLHFQ評(píng)分高于低靜息心率組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前及末次隨訪時(shí)兩組患者M(jìn)LHFQ 評(píng)分的比較（分，± s

表1 治療前及末次隨訪時(shí)兩組患者M(jìn)LHFQ 評(píng)分的比較（分，± s

組別 治療前的MLHFQ 評(píng)分末次隨訪時(shí)的MLHFQ 評(píng)分高靜息心率組（n=38） 58.23±8.18 40.21±4.39低靜息心率組（n=42） 57.95±7.64 29.52±3.66 t 值 0.079 12.314 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 末次隨訪時(shí)兩組患者心功能指標(biāo)的比較

末次隨訪時(shí)，高靜息心率組患者的LVEF 低于低靜息心率組患者，其血漿NT-proBNP 的水平高于低靜息心率組患者，其6MWT 短于低靜息心率組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 末次隨訪時(shí)兩組患者心功能指標(biāo)的比較（± s

表2 末次隨訪時(shí)兩組患者心功能指標(biāo)的比較（± s

組別 LVEF（%）血漿NT-proBNP（pg/mL）6MWT（m）高靜息心率組（n=38） 44.35±3.27 921.03±138.45 319.45±29.59低靜息心率組（n=42） 47.19±4.34 598.98±125.56 402.85±30.11 t 值 14.067 28.485 20.395 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 隨訪期間兩組患者再入院率及死亡率的比較

隨訪期間，高靜息心率組患者的再入院率、死亡率分別為23.68%、7.89%，低靜息心率組患者的再入院率、死亡率分別為9.52%、0.00%。隨訪期間，高靜息心率組患者的再入院率和死亡率均高于低靜息心率組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 隨訪期間兩組患者再入院率及死亡率的比較[%（例）]

3 討論

靜息心率是指人在清醒、安靜、不活動(dòng)狀態(tài)下每分鐘心跳的次數(shù)。正常情況下人的靜息心率是相對(duì)恒定的，多維持在5080 次/min 之間，其24 h 的波動(dòng)曲線為勺形。人的靜息心率若高于80次/min 或低于50 次/min，則認(rèn)為存在靜息心率異常，需及時(shí)糾正。靜息心率過高可增加心肌的耗氧量，影響心臟的收縮及舒張功能，造成心力衰竭。靜息心率過低可導(dǎo)致心肌供氧、供血不足，引發(fā)心絞痛等癥狀。2016 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ESC）發(fā)布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》和2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》均指出，針對(duì)LVEF 降低心力衰竭患者，應(yīng)將其靜息心率控制在55 ～60 次/min 之間，若超出此范圍，則患者可能出現(xiàn)預(yù)后不佳的情況[6]。由此可見，靜息心率可在一定程度上反映LVEF 降低心力衰竭患者的預(yù)后。目前已有研究證實(shí)，對(duì)心血管疾病患者的心率進(jìn)行控制，能顯著改善其心臟的收縮功能，減少心肌能量的消耗，優(yōu)化心肌能量的供給，繼而可有效改善患者的預(yù)后[7]。陸銘等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行有效的心率控制能降低其再住院率，提高其生存率，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。有學(xué)者進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，相較于靜息心率正常的人群，靜息心率越高者心力衰竭的發(fā)生率越高；慢性心力衰竭患者的靜息心率越高，其不良預(yù)后的發(fā)生率和死亡率越高[9]。究其原因主要是，靜息心率的高低可直接反映心肌的耗氧量，靜息心率升高提示心肌的耗氧量增加、心功能惡化。本研究的結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)，高靜息心率組患者的MLHFQ 評(píng)分和血漿NT-proBNP 的水平均高于低靜息心率組患者，其LVEF 低于低靜息心率組患者，其6MWT 短于低靜息心率組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，高靜息心率組患者的再入院率和死亡率均高于低靜息心率組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與馬莎等[10]的研究結(jié)果基本一致。由此可見，LVEF降低心力衰竭患者的靜息心率越高，其預(yù)后越差。進(jìn)一步分析導(dǎo)致這一結(jié)果出現(xiàn)的機(jī)制，我們認(rèn)為靜息心率過高可大幅度增加心肌的耗氧量，導(dǎo)致心肌的舒張期縮短、心肌的血液灌注量減少，繼而可造成心功能的持續(xù)惡化。此外，靜息心率過高還可導(dǎo)致血液中兒茶酚胺的濃度異常升高，使交感神經(jīng)過度激活，而交感神經(jīng)過度激活不僅會(huì)反作用于靜息心率，使其進(jìn)一步加快，造成惡性循環(huán)，還會(huì)產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，降低快速性心律失常閾值，誘發(fā)惡性心律失常，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，LVEF 降低心力衰竭患者的靜息心率越高，其預(yù)后越差。靜息心率對(duì)LVEF 降低心力衰竭患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。鑒于此，臨床上在對(duì)LVEF 降低心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)合理控制其靜息心率，并將靜息心率監(jiān)測(cè)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，以進(jìn)一步改善其預(yù)后。