衣瑞香

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，假體移植病例數(shù)呈上升趨勢，成為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)損傷或功能障礙的主要治療方法，其能改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛及不適[1]。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，多與患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、局部制動(dòng)、肢體的疼痛及腫脹有關(guān)，會(huì)增加肺栓塞、腦損傷等惡性臨床事件發(fā)生率[2]。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[3]，DVT在關(guān)節(jié)置換術(shù)中發(fā)生率為40.0%～88.0%，而肺栓塞發(fā)生率達(dá)2%，臨床多表現(xiàn)為下肢靜脈炎、下肢腫脹疼痛等。既往研究表明[4]，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期給予相應(yīng)的護(hù)理，不僅能提高操作的規(guī)范性、科學(xué)性，亦可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，鞏固手術(shù)效果。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理屬于一種新型的管理模式，借助標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)則，結(jié)合醫(yī)院及相關(guān)規(guī)章制度，將護(hù)理內(nèi)容分配到單元、人及班次等，保證所有的護(hù)理均落實(shí)到位。同時(shí)，該管理模式實(shí)施過程中結(jié)合技術(shù)、思想管理為一體，實(shí)現(xiàn)不同護(hù)理措施的聯(lián)合使用，但是該護(hù)理方法在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究較少[5]。本研究以關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對象，探討標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理在預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2021年1月我院收治的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者158例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組79例，男44例，女35例，年齡46～74歲，平均（60.39±6.51）歲；病程1～7個(gè)月，平均（4.12±0.53）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（23.69±3.41）kg/m2；既往病史：高血壓13例，糖尿病8例，高脂血癥17例。觀察組79例，男42例，女37例，年齡44～78歲，平均（60.61±6.58）歲；病程1～8個(gè)月，平均（4.23±0.56）個(gè)月；BMI 17～30 kg/m2，平均（24.11±3.45）kg/m2；既往病史：高血壓11例，糖尿病10例，高脂血癥15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚱浼覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且患者均為單側(cè)膝表面關(guān)節(jié)置換[6]；（2）術(shù)前心肺功能檢查及凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月使用抗凝、抗血小板藥物；（2）嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤或甲狀腺功能障礙者。

1.3 方法

兩組圍手術(shù)期均常規(guī)給予抗凝藥物處理，加強(qiáng)患者物理預(yù)防。

對照組采用常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前加強(qiáng)患者宣傳教育，評(píng)估患者身體狀態(tài)，加強(qiáng)患者咳嗽與呼吸指導(dǎo)干預(yù)，正確指導(dǎo)患者訓(xùn)練方法，以提高手術(shù)適應(yīng)性；（2）術(shù)后加強(qiáng)患者體位指導(dǎo)干預(yù)，術(shù)后起初保持平臥姿勢，并適當(dāng)抬高患肢，膝關(guān)節(jié)屈曲約15°，患肢常規(guī)穿彈力襪，加強(qiáng)患者肌肉按摩訓(xùn)練以促進(jìn)患者局部血液循環(huán)；（3）常規(guī)給予患者抗凝治療，盡可能地保持引流通暢，減少局部腫脹，避免壓迫。

觀察組聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理。（1）成立護(hù)理小組。參考《急危重癥護(hù)理》[7]，由護(hù)士長牽頭，成立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理小組，對患者健康進(jìn)行全面的評(píng)估；通過自愿方式招募組員，安排、提供及評(píng)價(jià)制訂的護(hù)理方案；根據(jù)護(hù)士的專業(yè)技能，加強(qiáng)組員DVT相關(guān)知識(shí)、專業(yè)技能宣教，提高護(hù)士專業(yè)技能，以滿足患者及家屬的需要。（2）強(qiáng)化宣教。由口才相對較好、具備扎實(shí)專業(yè)技能與理論知識(shí)的護(hù)士進(jìn)行集中宣講，向患者及家屬講解DVT產(chǎn)生的原因、危險(xiǎn)因素、常見癥狀等，提高患者及家屬的警惕性，強(qiáng)化DVT相關(guān)知識(shí)宣教，提高其識(shí)別能力，思想上引起重視；利用微信群、醫(yī)院APP等，合理使用評(píng)估技術(shù)、支持診斷信息和診斷程序，從生理學(xué)和技術(shù)上解釋數(shù)據(jù)，明確患者的需求；加強(qiáng)同伴支持干預(yù)，積極鼓勵(lì)患者家屬參與其中，強(qiáng)化健康管理理念，積極鼓勵(lì)患者配合治療，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)患肢局部血液循環(huán)。（3）DVT預(yù)防護(hù)理管理。關(guān)節(jié)置換術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行自主活動(dòng)，患者麻醉清醒后便可進(jìn)行相關(guān)踝泵鍛煉，設(shè)定引流管拔除時(shí)間為術(shù)后24 h；護(hù)士根據(jù)患者恢復(fù)指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)伸屈、支腿抬高訓(xùn)練，必要時(shí)可結(jié)束助步器輔助活動(dòng)；術(shù)后回病房行足底靜脈泵治療，拔出引流管后行雙下肢氣壓治療，選擇合適的彈力繃帶，必要時(shí)可給予利伐沙班藥物干預(yù)，3個(gè)月后對患者護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）DVT發(fā)生率、依從性。兩組均進(jìn)行3個(gè)月護(hù)理，記錄患者第1、2、3個(gè)月DVT發(fā)生率；兩組護(hù)理3個(gè)月后采用醫(yī)院通用依從性調(diào)查問卷對患者康復(fù)鍛煉、DVT預(yù)防及飲食干預(yù)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)總分100分，≥90分視為依從，統(tǒng)計(jì)依從病例數(shù)[8]。（2）凝血功能。兩組護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后取外周空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血凝分析儀（深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司，型號(hào)：STAGO）測定各組凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）及D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。（3）下肢周徑變化。兩組護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后分別采用軟尺測量患肢踝上5 cm、髕下10 cm及髕上15 cm周徑[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別用率（%）、（±s）表示，分別采用χ2及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率及依從性比較

兩組護(hù)理后2、3個(gè)月DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理1個(gè)月DVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組護(hù)理3個(gè)月康復(fù)鍛煉、DVT預(yù)防及飲食干預(yù)依從性高于照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DVT發(fā)生率及依從性比較[例（%）]

2.2 兩組凝血功能比較

兩組護(hù)理前凝血功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理3個(gè)月后凝血功能均得到明顯改善，觀察組護(hù)理3個(gè)月后凝血功能PT、TT時(shí)間長于對照組，APTT時(shí)間及D-D水平均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能比較（±s）

表2 兩組凝血功能比較（±s）

注：t1、P1為護(hù)理前組間比較；t2、P2為護(hù)理3個(gè)月后組間比較。

組別 PT（s） TT（s） APTT（s） D-D（μg/mL）觀察組（n=79） 護(hù)理前 9．52±0．83 24．38±0．37 3．45±0．59 327．49±24．32護(hù)理3個(gè)月后 12．42±2．41 29．63±2．34 2．31±0．42 170．49±13．59 t值 6．790 5．671 9．382 7．192 P值 0．000 0．000 0．000 0．000對照組（n=79） 護(hù)理前 9．55±0．87 24．43±0．39 3．47±0．61 329．85±24．43護(hù)理3個(gè)月后 10．56±0．89 26．99±1．42 3．12±0．53 249．68±20．73 t值 5．635 15．452 7．451 6．391 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 t1值 0．222 0．827 0．210 0．609 P1值 0．825 0．410 0．834 0．544 t2值 9．514 8．573 8．443 7．782 P2值 0．000 0．000 0．000 0．000

2.3 兩組下肢周徑變化比較

兩組護(hù)理前患肢踝上5 cm、髕下10 cm及髕上15 cm周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理3個(gè)月后下肢周徑均出現(xiàn)不同程度增加，觀察組護(hù)理3個(gè)月后患肢踝上5 cm、髕下10 cm及髕上15 cm周徑均小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組下肢周徑變化比較（cm，±s）

表3 兩組下肢周徑變化比較（cm，±s）

注：t1、P1為護(hù)理前組間比較；t2、P2為護(hù)理3個(gè)月后組間比較。

組別 患肢踝上5 cm 髕下10 cm 髕上15 cm觀察組（n=79） 護(hù)理前 20．32±2．41 37．53±5．31 45．69±5．61護(hù)理3個(gè)月后 21．45±2．46 46．51±4．39 48．61±6．43 t值 6．414 8．991 7．224 P值 0．000 0．000 0．000對照組（n=79） 護(hù)理前 20．33±2．43 37．56±5．35 45．71±5．63護(hù)理3個(gè)月后 25．63±2．92 54．12±4．52 53．98±6．89 t值 9．561 5．491 8．993 P值 0．000 0．000 0．000 t1值 0．026 0．035 0．022 P1值 0．979 0．972 0．982 t2值 8．414 9．682 8．912 P2值 0．000 0．000 0．000

3 討論

DVT是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，不僅會(huì)影響患者術(shù)后功能恢復(fù)，亦可增加不良結(jié)局發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)會(huì)增加肺栓塞發(fā)生率，威脅患者生命[10]。目前，臨床上對于DVT發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與手術(shù)、麻醉應(yīng)激反應(yīng)、患肢牽拉、術(shù)后缺乏鍛煉等有關(guān)，導(dǎo)致血管受損并提高血液組織因子含量，刺激并激活凝血途徑。同時(shí)，患者術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)等，均會(huì)引起肢體局部血流速度變慢，改變局部組織代謝環(huán)境，增加DVT發(fā)生率[11]。

近年來，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理在關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防中得到應(yīng)用，且效果理想[12]。本研究中，觀察組護(hù)理1個(gè)月DVT發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組護(hù)理3個(gè)月康復(fù)鍛煉、DVT預(yù)防及飲食干預(yù)依從性高于照組（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理有助于降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，利于患者恢復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式，護(hù)理過程中利用跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員和多個(gè)數(shù)據(jù)輸入，能較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者的狀態(tài)及需求，動(dòng)態(tài)了解患者治療干預(yù)措施；評(píng)估治療干預(yù)的安全性和有效性，借助科學(xué)的證據(jù)、質(zhì)量指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，準(zhǔn)確地評(píng)估患者的預(yù)后，同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理的實(shí)施能向患者及家屬傳達(dá)護(hù)理計(jì)劃的有效性，準(zhǔn)確地記錄患者的治療反應(yīng)、護(hù)理計(jì)劃等[13]。本研究中，兩組護(hù)理3個(gè)月后凝血功能均得到明顯改善，觀察組護(hù)理3個(gè)月后凝血功能PT、TT時(shí)間長于對照組，APTT時(shí)間及D-D水平均短于對照組（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理有助于改善患者凝血功能，有助于改善局部血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生率。分析可能的原因如下：（1）標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理能與患者及家屬溝通，引起其思想上足夠的重視，做到自我監(jiān)測及配合防治；（2）術(shù)后早期即給予患者物理干預(yù)，如下肢氣壓泵、彈力帶等，可最大程度加速下肢血液回流，減少下肢腫脹，阻斷血栓形成條件[14]；（3）對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT高?；颊?，早期使用非甾體藥物，不僅能減少軟組織炎癥反應(yīng)，亦可消退腫脹。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理3個(gè)月后下肢周徑均出現(xiàn)不同程度增加，觀察組護(hù)理3個(gè)月后患肢踝上5 cm、髕下10 cm及髕上15 cm周徑均小于對照組（P＜0.05），說明標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理有助于減輕關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹。既往研究表明[15]，關(guān)節(jié)置換術(shù)多用于中老年患者，由于患者年齡較大，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，再加上身體功能的退化，對手術(shù)耐受性降低，均會(huì)增加DVT的發(fā)生。而標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理的實(shí)施則能充分發(fā)揮護(hù)士、患者及家屬的主觀能動(dòng)性，通過對患者進(jìn)行評(píng)估、識(shí)別，可盡早采取預(yù)防措施。同時(shí)，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療干預(yù)，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢局部血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生率，鞏固手術(shù)效果，改善患者下肢功能。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理管理用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中能預(yù)防并降低DVT發(fā)生率，有助于改善患者凝血功能，減少下肢周徑變化幅度，可提高患者護(hù)理依從性，值得推廣應(yīng)用。