蔣琪霞，唐永利，展穎穎，王學(xué)紅，趙靜，張燕雙，索惠娟，李冬梅，李霞，蔡蘊敏0，黃玲，龐建喜，楊海燕，竇薇，張曉蓉

2020年國際皮膚撕裂傷咨詢委員會(International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP)將皮膚撕裂傷(Skin Tear，ST)的定義更新為“由機械力包括移除粘性敷料或膠帶造成的創(chuàng)傷傷口，嚴(yán)重程度因深度不同而異，但不傷及皮下組織”[1]。ST多見于老年人、新生兒、重癥和慢性病人群[1-4]，容易愈合不良成為慢性傷口而加重病情或影響生存質(zhì)量[1]。不同國家、不同研究環(huán)境和人群所獲ST流行特征和危險因素也不同[2-3，5-6]。ISTAP報告和系統(tǒng)評價均認為不同醫(yī)療機構(gòu)中ST現(xiàn)患率差異很大，其中綜合性醫(yī)院ST現(xiàn)患率3.3%～19.8%，長期護理院現(xiàn)患率3.0%～26%，社區(qū)醫(yī)院ST現(xiàn)患率5.5%～19.5%[1，6]。國內(nèi)橫斷面調(diào)研14所三級綜合醫(yī)院18 806例成年患者發(fā)現(xiàn)，ST主要危險因素包括年齡、性別、低蛋白血癥、貧血、活動障礙、ST發(fā)生史、營養(yǎng)攝入和使用輔助工具[5]。澳大利亞綜合醫(yī)院50歲以上住院患者ST發(fā)生危險因素為淤斑、老年性紫癜、血腫、ST發(fā)生史、皮膚水腫和自理能力[7]。本研究旨在通過多中心橫斷面研究，分析我國老年患者ST流行特征及危險因素，以有效應(yīng)對人口老齡化帶來的老年皮膚健康問題，也為預(yù)防ST提供依據(jù)，報告如下。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1調(diào)研工具 采用課題組前期多中心研究構(gòu)建的皮膚損傷調(diào)研工具[9]修改而成，內(nèi)容包括：①醫(yī)院類型。②患者一般資料。包括年齡、性別、民族、住院時間。③健康狀況資料。包括本次住院診斷、既往慢性疾病、最近1個月用藥情況和自理能力、最近1周血清白蛋白和血紅蛋白檢查值、最近6個月有無ST發(fā)生史(“6個月內(nèi)發(fā)生過ST，調(diào)查時已經(jīng)愈合”為有)、Braden量表評分結(jié)果[≤16分為有壓力性損傷(Pressure Injury，PI)風(fēng)險，>16為無風(fēng)險[10]]。④皮膚檢查資料。從頭到腳檢查皮膚完整性、彈性和皮膚干燥癥表現(xiàn)(皮膚粗糙、有皮屑脫落或裂紋樣改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚龜裂、炎癥、出血和疼痛)[11-12]、是否發(fā)生ST及其嚴(yán)重度[1]，并檢查記錄損傷部位。

1.2.2調(diào)研方法 調(diào)研前課題組采用辦公平臺釘釘在線統(tǒng)一培訓(xùn)和考核來自52所醫(yī)院的1 067名護齡2年以上的參研護士，使用統(tǒng)一方法和調(diào)研工具，于2021年3月31日8:00～18:00整群抽樣目標(biāo)人群，逐項收集相關(guān)資料。ST分級標(biāo)準(zhǔn)：1級，撕裂皮膚完全覆蓋傷口，無缺失；2級，撕裂皮膚部分覆蓋傷口，部分缺失；3級，撕裂皮膚完全缺失，不能覆蓋傷口[1]。有分歧時拍攝局部照片，發(fā)至多中心調(diào)研質(zhì)量管理微信群，由來自52所醫(yī)院的71名國際造口治療師和傷口治療師進行會診確定，最后雙人確認結(jié)果，調(diào)研結(jié)束后所有資料采用“問卷星”網(wǎng)站形成的工具鏈接錄入。

1.2.3倫理審查和質(zhì)量控制 本研究獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)(2020NZKY-028-01)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR2100042893)。除統(tǒng)一培訓(xùn)和考核參研護士外，課題組成立了多中心調(diào)研質(zhì)量管理微信群，通過微信群全面跟蹤研究進度和質(zhì)量，各參研醫(yī)院指派2名調(diào)研負責(zé)人負責(zé)監(jiān)控和管理本單位調(diào)研過程和質(zhì)量，確保調(diào)研工具和方法規(guī)范使用。對有分歧的皮膚損傷，課題組組織專家會診討論、確定，及時反饋結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1一般資料 共獲得14 675例有效資料，其中綜合性醫(yī)院13 547例，康復(fù)醫(yī)院515例，老年醫(yī)院408例，養(yǎng)老院205例。男8 262例，女6 413例；年齡60～102(73.53±8.99)歲。無慢性疾病1 484例，1種5 344例，≥2種7 847例。未用藥1 661例，用1種藥4 473例，≥2種8 541例。住院時間：1～7 d 7 771例，8～30 d 5 551例，>30 d 1 353例。檢出ST 129例(0.88%)141處。嚴(yán)重度：ST 1級80例87處，2級30例32處，3級19例22處。部位：下肢47例54處，上肢34例39處，頭面部26例26處，軀干22例22處。致傷原因：前三位原因為跌倒(35例，27.13%)，鈍力創(chuàng)傷(31例，24.03%)和移除粘性敷料(23例，17.83%)，其他原因為日?；顒?16例)、移動體位(14例)和器械相關(guān)性損傷(10例)。綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、老年醫(yī)院和養(yǎng)老院的ST現(xiàn)患率分別為0.90%(122/13 547)、0.97%(5/515)、0.49%(2/408)和0，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.585)。

2.2老年患者發(fā)生ST的單因素分析 不同性別、并存疾病情況的老年患者ST發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表1。

表1 老年患者發(fā)生ST的單因素分析

2.3多因素分析 以ST是否發(fā)生為因變量(0=否，1=是)，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果有ST發(fā)生史(0=無，1=有)、有PI發(fā)生風(fēng)險(0=無，1=有)為老年患者發(fā)生ST的獨立危險因素。Omnibus模型有效性測試χ2=406.856，P<0.01，說明模型穩(wěn)定有效。模型的擬合度檢測(Hosmer-Lemeshow)χ2=0.401，P=0.818，說明擬合度良好。logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表2 老年患者發(fā)生ST的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1老年患者發(fā)生ST的流行特征分析 近年研究一致認為，老年人是ST的高發(fā)人群，80歲及以上老年人發(fā)生ST風(fēng)險更大，主要原因與隨著年齡增加，真皮和皮下組織丟失、表皮變薄、皮膚干燥脫水和脆性增加等老年皮膚慢性脆弱癥有關(guān)[13]，也與營養(yǎng)不良、認知障礙、活動受限以及感知力下降等衰老性改變有關(guān)[1-4]。隨著全球人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，研究老年ST流行特征和預(yù)防對策成為各國老年護理和皮膚與傷口?？谱o理的熱點[1-3，6]。本研究首次納入漢族和少數(shù)民族老年患者進行多中心大范圍調(diào)研，14 675例老年患者中發(fā)現(xiàn)ST總現(xiàn)患率0.88%，明顯低于加拿大橫斷面調(diào)研4個長期護理機構(gòu)678例老年患者報告14.7%的結(jié)果[2]，也低于國內(nèi)橫斷面調(diào)研14所三級醫(yī)院共18 806例成年患者ST現(xiàn)患率1.06%和7 915例≥60歲老年ST現(xiàn)患率1.96%的結(jié)果[3]，可能與人種差異和本次納入了不同醫(yī)療機構(gòu)、不同民族的老年患者有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)醫(yī)院ST現(xiàn)患率最高(0.97%)，其次為綜合醫(yī)院(0.90%)和老年醫(yī)院(0.49%)，養(yǎng)老院無ST發(fā)生?？赡芘c醫(yī)療機構(gòu)患者處于需要住院接受治療的患病狀態(tài)，而養(yǎng)老院老年人未患病或處于暫時不需要住院治療的狀態(tài)有關(guān)。ST嚴(yán)重度以1級和2級為主，3級最少，此結(jié)果與國內(nèi)14所三級醫(yī)院多中心調(diào)研獲得的ST以3級為主的結(jié)果不同[3]，可能與2016年以來國內(nèi)重視了基于指南預(yù)防ST[14]和研究ST的分級護理有關(guān)[15]。ST發(fā)生部位，多位于下肢和上肢，與國內(nèi)調(diào)研結(jié)果[3]一致，與國外多個國家調(diào)研結(jié)果[2，6-7]也相似，提示ST在不同國家和人群中的部位特征基本一致，下肢和上肢依然是預(yù)防ST發(fā)生的重點部位。分析ST致傷原因，前三位主要原因為跌倒、鈍力創(chuàng)傷、移除粘性敷料，其他原因為日?；顒?、移動體位和器械相關(guān)性損傷，與2018年ISTAP最佳實踐指南提出的ST原因主要為鈍力撞擊、移除粘性敷料和日?；顒?，其他原因為跌倒、器械相關(guān)性損傷和移動體位損傷[16]稍有差異，與國內(nèi)14所三級醫(yī)院多中心調(diào)研獲得ST致傷原因[3]基本一致，提示我國和國外ST致傷原因存在差異，可能與國情、醫(yī)療和生活環(huán)境不同有關(guān)。提示預(yù)防ST既要考慮國際指南循證推薦建議[16]，更要關(guān)注國人ST的流行特征和證據(jù)實施的環(huán)境，這也是循證護理實踐的核心[17]。

3.2老年患者發(fā)生ST的危險因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，民族、年齡、血清白蛋白和血紅蛋白值、自理能力、有ST發(fā)生史、有PI發(fā)生風(fēng)險和皮膚干燥8個因素與ST發(fā)生有關(guān)(P<0.05，P<0.01)。logistic回歸分析顯示，有ST發(fā)生史和有PI發(fā)生風(fēng)險為老年患者發(fā)生ST的獨立危險因素(均P<0.01)。此結(jié)果與課題組納入14所三級醫(yī)院18 806例成年住院患者所獲年齡、性別、ST發(fā)生史等8項ST獨立危險因素[5]比較，僅有1項(ST發(fā)生史)相同；與加拿大納入4個長期護理機構(gòu)678例養(yǎng)老院患者所獲高齡、男性和有PI發(fā)生風(fēng)險3項ST獨立危險因素[2]比較，只有1項(PI發(fā)生風(fēng)險)相同；與澳大利亞報告的老年護理中心居住者有ST發(fā)生史、皮膚紫癜、最近3個月有跌倒史和男性4項ST獨立危險因素[18]比較，也只有1項(ST發(fā)生史)相同?？梢姴煌巳?、不同樣本量和研究方法所獲得的ST危險因素也不同。分析本研究獲得的ST危險因素：①ST發(fā)生史。最近6個月內(nèi)有ST發(fā)生史者發(fā)生ST風(fēng)險是無ST史患者的230.240倍，稍低于國內(nèi)14所三級醫(yī)院18 806例成年住院患者的調(diào)研結(jié)果(OR=354.69)[3]，但明顯高于澳大利亞一項隊列研究分析173例老年患者發(fā)現(xiàn)最近12月內(nèi)ST發(fā)生史的結(jié)果(OR=3.82)[18]和另一項病例對照研究分析452例成年患者發(fā)現(xiàn)最近6個月內(nèi)ST發(fā)生史的結(jié)果(OR=5.42)[19]，可能與人種、樣本量和研究方法等不同有關(guān)，還可能與有ST發(fā)生史的患者有多種慢性疾病、長期用藥和跌倒史，皮膚菲薄敏感，在受到外力、粘性敷料等作用時容易再次發(fā)生ST有關(guān)[3，18-19]。②PI發(fā)生風(fēng)險。有PI發(fā)生風(fēng)險者ST發(fā)生風(fēng)險是無PI風(fēng)險者的4.050倍，與加拿大橫斷面調(diào)查結(jié)果一致[2]?？赡艿脑颍罕狙芯渴褂肂raden量表評估PI發(fā)生風(fēng)險，從內(nèi)源性因素(感知覺、潮濕度)和外源性因素(活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝入、摩擦力和剪切力)6個方面評估計分[10，17]。老年人皮膚有菲薄、干燥、松弛等衰老特征，當(dāng)存在上述內(nèi)外因素綜合作用時，ST極容易發(fā)生[19-20]。目前全球尚未獲得一致認同的ST危險因素預(yù)測模型，本研究所獲2個獨立危險因素的預(yù)測作用有待于今后研究探明，未來需要通過大數(shù)據(jù)分析獲得ST發(fā)生危險因素[21-22]，通過內(nèi)部驗證和外部驗證構(gòu)建簡便易行、具有良好預(yù)測效度的模型，為有效識別風(fēng)險、實施預(yù)防措施和有效治療提供依據(jù)。

4 小結(jié)

我國老年患者ST現(xiàn)患率低于國外報道，常見致傷原因為跌倒、鈍力創(chuàng)傷和移除粘性敷料，嚴(yán)重度以1、2級為主，下肢和上肢多見。最近6個月內(nèi)有ST發(fā)生史和有PI發(fā)生風(fēng)險是ST的獨立危險因素，未來需要根據(jù)危險因素構(gòu)建簡便易行和具有良好預(yù)測效度的預(yù)測工具，以準(zhǔn)確預(yù)測ST發(fā)生和有效預(yù)防ST。