褚彥香，熊歡，鄧妍，曠婉，王志輝

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)作為嚴(yán)重的全球性醫(yī)療保健問題，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因，也是構(gòu)成醫(yī)院不良事件及惡性醫(yī)療糾紛的主要原因之一，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題[1]。DVT多發(fā)生在下肢，其發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易被臨床醫(yī)生所忽視，發(fā)生后，若不及時(shí)診治，將會(huì)造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺栓塞、腦梗死、血栓后綜合征(Post Thrombotic Syndrome，PTS)，影響患者生命質(zhì)量或危及生命，甚至?xí)l(fā)生猝死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DVT在腫瘤患者中的發(fā)病率為4%～20%[2]。乳腺癌居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位[3]，患者大多需接受化療，因此乳腺癌患者發(fā)生下肢DVT的絕對(duì)數(shù)量較高[4]，DVT因此也成為乳腺癌患者死亡以及致殘的第二大病因[2]。護(hù)士在DVT預(yù)防工作中起著舉足輕重的作用[5]，但此項(xiàng)工作的落實(shí)仍需醫(yī)護(hù)之間更密切的合作，以及需要各部門之間的無縫隙銜接才能確?；颊叩淖≡喊踩ｈb于此，本研究采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，旨在有效降低乳腺癌患者DVT發(fā)生率，為乳腺癌患者DVT規(guī)范化管理提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取前瞻性非同期類實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以甲乳外科行乳腺癌改良根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者；年齡≥18歲；經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)明確診斷為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；語言障礙；存在DVT病史；術(shù)前診斷已形成血栓；心、肺、腎疾病病情較重者。將2020年2～7月收治的206例患者納入對(duì)照組，2020年8月至2021年1月收治的206例納入干預(yù)組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)DVT預(yù)防方案，即采取口頭以及宣教單書面宣教形式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行DVT相關(guān)知識(shí)宣教；落實(shí)基礎(chǔ)預(yù)防措施，包括多飲水、清淡飲食、戒煙酒，早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及下床活動(dòng)；對(duì)年齡≥65歲的患者遵醫(yī)囑執(zhí)行物理預(yù)防及藥物預(yù)防措施，即佩戴抗栓襪以及皮下注射抗凝藥。干預(yù)組采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)制訂的DVT預(yù)防流程及分層預(yù)防方案，落實(shí)乳腺癌圍術(shù)期患者DVT防控工作，具體方法如下。

1.2.1.1DVT多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 DVT多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由我科牽頭，組織超聲影像科、血管外科、藥劑科、麻醉科以及手術(shù)室共6個(gè)科室18名工作人員組成，每個(gè)科室固定1名血栓聯(lián)絡(luò)專員組成核心小組，負(fù)責(zé)多學(xué)科合作中DVT管理工作的協(xié)調(diào)，以及收集、反饋并協(xié)助解決相關(guān)問題。團(tuán)隊(duì)成立后，通過分析DVT相關(guān)指南[6]和系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7-9]，初步擬定DVT預(yù)防流程及方案，并組織專題討論對(duì)流程及方案進(jìn)行評(píng)價(jià)、論證及修訂。

1.2.1.2DVT多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作 團(tuán)隊(duì)成員以各自的專業(yè)分工合作：臨床醫(yī)生在術(shù)前常規(guī)為乳腺癌患者開具雙下肢靜脈彩超，由超聲影像科醫(yī)生評(píng)估患者雙下肢血管條件，排查雙下肢血管有無血栓或者其他血管疾病，便于病房術(shù)后當(dāng)日開始為患者使用間歇充氣加壓裝置。護(hù)理人員對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，遵醫(yī)囑采取不同層級(jí)的預(yù)防措施。對(duì)于DVT極高風(fēng)險(xiǎn)患者或疑難重癥患者，管床醫(yī)生申請(qǐng)血管外科醫(yī)生及臨床藥師進(jìn)行會(huì)診，提出會(huì)診意見，指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的藥物預(yù)防。此外，臨床藥師定期到科室與管床醫(yī)生溝通，運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床思維，與醫(yī)生討論制訂藥物預(yù)防方案或提出調(diào)整藥物預(yù)防建議與意見。麻醉師及手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)患者術(shù)中的血栓防控，確保圍手術(shù)期血栓防控工作的一體化及無縫隙銜接。

1.2.1.3定期培訓(xùn) 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)每月開展1次DVT相關(guān)知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，各科室從各自專業(yè)角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深入全面的DVT相關(guān)知識(shí)的傳授。培訓(xùn)形式包括理論授課、案例分析以及線上DVT微課。培訓(xùn)內(nèi)容包括DVT概述、評(píng)估、基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防、血栓形成后治療及護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等方面。并設(shè)置微課堂在線考試模塊，要求醫(yī)護(hù)人員全員參與培訓(xùn)并通過考核，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員有效利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及碎片時(shí)間學(xué)習(xí)DVT相關(guān)知識(shí)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員DVT防控能力。

1.2.1.4強(qiáng)化預(yù)警 為實(shí)現(xiàn)提前預(yù)警功能，護(hù)士長與信息科溝通，以Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[10]的條目為藍(lán)本，設(shè)置自動(dòng)掃描病歷及抓取陽性條目。入院后醫(yī)生完善病歷后，信息化系統(tǒng)智能識(shí)別患者DVT風(fēng)險(xiǎn)因素，自動(dòng)完成患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)中危及以上風(fēng)險(xiǎn)患者顯示DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)識(shí)，推送短信提醒，醫(yī)生進(jìn)行復(fù)評(píng)確認(rèn)后，護(hù)理管理系統(tǒng)自動(dòng)顯示評(píng)估結(jié)果。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、病情變化以及治療發(fā)生變化時(shí)，責(zé)任護(hù)士在這些節(jié)點(diǎn)會(huì)再次進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。此外，責(zé)任護(hù)士對(duì)于低?；颊呙恐苁謩?dòng)復(fù)評(píng)1次，中危患者每周復(fù)評(píng)2次，高危和極高?；颊呙咳諒?fù)評(píng)1次。

1.2.1.5分層預(yù)防 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，低危風(fēng)險(xiǎn)患者采取基礎(chǔ)預(yù)防措施，中危風(fēng)險(xiǎn)患者采取基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防/藥物預(yù)防措施，高危及極高危風(fēng)險(xiǎn)患者采取基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防措施。責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者進(jìn)行床邊指導(dǎo)，并使用DVT核檢單督促患者落實(shí)DVT預(yù)防措施。

1.2.1.6營造病房“無栓管理”的氛圍 制作DVT宣教展板展架，營造病房“無栓管理”的濃厚氛圍，提高患者DVT防控意識(shí)。病房每個(gè)月開展1次DVT防控健康教育大講堂，通過觀看視頻、PPT演示、現(xiàn)場穿脫彈力襪和踝泵運(yùn)動(dòng)演練等形式，使患者更深入掌握血栓相關(guān)知識(shí)。

1.2.1.7質(zhì)量改進(jìn) 住院期間，護(hù)士將DVT動(dòng)態(tài)、全程評(píng)估結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生根據(jù)評(píng)估結(jié)果規(guī)范開具以及及時(shí)調(diào)整分層預(yù)防方案。若醫(yī)生未按照指南實(shí)施分層預(yù)防方案，責(zé)任護(hù)士及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長將問題及時(shí)反饋給醫(yī)療組長，確保DVT分層預(yù)防工作規(guī)范落實(shí)。護(hù)士長將DVT預(yù)防工作實(shí)施情況納入日常質(zhì)量控制范圍，每日床邊查看護(hù)士是否對(duì)患者進(jìn)行了DVT預(yù)防措施指導(dǎo)，核檢單是否有護(hù)士及患者簽字，護(hù)士及患者是否切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施等。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①DVT發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者的癥狀進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)患者出現(xiàn)任何DVT臨床表現(xiàn)(下肢腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮溫升高、下肢疼痛等)時(shí)，立即聯(lián)系超聲影像科，通過雙下肢B超檢查判定患者有無下肢DVT?；颊咦≡浩陂g若無任何DVT臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，則在患者出院當(dāng)天行雙下肢B超檢查判定有無下肢DVT。②DVT預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。包括皮下出血以及DVT形成后栓子脫落所致肺栓塞。當(dāng)責(zé)任護(hù)士監(jiān)測到患者有皮下出血癥狀以及肺栓塞臨床表現(xiàn)時(shí)，立刻匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行診斷及處理。③患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性。采取自制調(diào)查表對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防以及藥物預(yù)防3個(gè)維度?；A(chǔ)預(yù)防維度包括踝泵運(yùn)動(dòng)/股四頭肌功能鍛煉、早期下床活動(dòng)、改善生活方式。物理預(yù)防維度包括抗栓襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵。藥物預(yù)防維度包括口服/皮下注射抗凝藥物。責(zé)任護(hù)士每天對(duì)患者的DVT預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估并評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目完全完成評(píng)2分，部分完成評(píng)1分，未完成評(píng)0分?；A(chǔ)預(yù)防維度滿分6分，物理預(yù)防、藥物預(yù)防維度滿分均為2分，調(diào)查表總分10分。出院當(dāng)天將每日評(píng)分結(jié)果匯總后取平均分。低?；颊咂骄?4分為依從性好，3～4分為一般，<3分為差；中?；颊?6分為依從性好，4～6分為一般，<4分為差；高危及極高危患者>7分為依從性好，5～7分為一般，<5分為差。④醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT防治知識(shí)的掌握情況。采用自制試卷在每組試驗(yàn)結(jié)束前1周對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行DVT相關(guān)知識(shí)的考核，實(shí)施前后各測試36人。試卷涵蓋DVT相關(guān)概念(5分)、高危因素(5分)、臨床表現(xiàn)(10分)、輔助檢查(5分)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(10分)、基礎(chǔ)預(yù)防措施(15分)、物理預(yù)防措施(15分)、藥物預(yù)防措施(15分)、DVT形成后的治療及護(hù)理(10分)以及并發(fā)癥的預(yù)防及處理(10分)10個(gè)方面，滿分100分。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組DVT發(fā)生率及DVT預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組DVT發(fā)生率及DVT預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組DVT預(yù)防措施依從性比較 見表3。

表3 兩組DVT預(yù)防措施依從性比較 例(%)

2.3實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員DVT防治知識(shí)測試得分比較 實(shí)施前得分(83.37±3.78)分，實(shí)施后得分(95.14±1.75)分，t=16.954，P=0.000。

3 討論

3.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可降低乳腺癌患者DVT及其并發(fā)癥發(fā)生率 乳腺癌手術(shù)及化療患者均是DVT的高發(fā)人群，但通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和規(guī)范化防治，DVT是可防可控的[11]。在常規(guī)護(hù)理中，由于DVT預(yù)防措施更偏重于基礎(chǔ)預(yù)防，物理預(yù)防及藥物預(yù)防措施的覆蓋面不廣。有研究顯示，雖然90%醫(yī)院配備了1種及以上的物理預(yù)防設(shè)備，但實(shí)施中仍以患者活動(dòng)為主，物理預(yù)防設(shè)備應(yīng)用相對(duì)較少，可能與彈力襪有引起皮膚并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)或機(jī)械預(yù)防會(huì)導(dǎo)致患者不適等有關(guān)[12]。干預(yù)組實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，采取循證方法制訂DVT預(yù)防流程，并根據(jù)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果嚴(yán)格落實(shí)分層預(yù)防方案，預(yù)防流程及方案更加合理及科學(xué)。入院后信息系統(tǒng)自動(dòng)抓取DVT風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)中危及以上風(fēng)險(xiǎn)患者顯示DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)識(shí)，督促醫(yī)護(hù)人員復(fù)評(píng)及加強(qiáng)監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)了DVT風(fēng)險(xiǎn)的及時(shí)預(yù)警，為患者提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的病情變化，保證血栓科學(xué)防治的及時(shí)性，減少了不良后果發(fā)生的可能性。術(shù)前即通過彩超評(píng)估患者雙下肢是否已形成血栓，對(duì)于無血栓形成的中危及以上術(shù)后患者當(dāng)日即開始使用間歇充氣加壓裝置，確保了血栓預(yù)防的及時(shí)性及有效性。此外，通過臨床藥師的合作及干預(yù)，可降低醫(yī)生對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，促進(jìn)藥物預(yù)防措施的規(guī)范實(shí)施。血栓預(yù)防工作的質(zhì)量監(jiān)控，使血栓預(yù)防措施落實(shí)更加到位，患者血栓風(fēng)險(xiǎn)最小化，最終減少了DVT及其并發(fā)癥的發(fā)生，使患者從中獲益。表2結(jié)果顯示，干預(yù)組DVT及出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)。干預(yù)組雖然有3例發(fā)生DVT，2例出現(xiàn)了出血并發(fā)癥，但經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化診治，未有肺栓塞及死亡等不良后果的發(fā)生，保證了患者的住院安全。

3.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可提高乳腺癌患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性 患者能否依從DVT預(yù)防方案而完整有效地完成治療是DVT防治成功的關(guān)鍵[13]。劉偉等[14]研究表示，患者對(duì)DVT預(yù)防持積極態(tài)度但行動(dòng)落后，提示臨床工作中仍需重視對(duì)患者或其家屬進(jìn)行DVT預(yù)防知識(shí)的健康指導(dǎo)，為DVT預(yù)防措施的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而提升DVT預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。由表3可以看出，干預(yù)組患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。分析其原因，是因?yàn)樵趯?duì)照組的醫(yī)療和護(hù)理常規(guī)中，患者術(shù)后返回病房即刻開始被動(dòng)接受DVT預(yù)防措施，患者對(duì)血栓的預(yù)防與治療認(rèn)知是陌生的，所以依從性不高。而干預(yù)組在術(shù)前即可通過科室營造的“無栓管理”氛圍而知曉血栓預(yù)防的重要性，病房健康教育大講堂的開展也使患者更深入掌握血栓相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，通過各部門協(xié)助檢查和診斷，責(zé)任護(hù)士每日的床邊指導(dǎo)和督促，患者對(duì)術(shù)后預(yù)防措施更易掌握及接受，這樣有助于將被動(dòng)依從化為主動(dòng)防范，充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性。

3.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式可提高醫(yī)護(hù)人員DVT防治知識(shí)水平 目前臨床上DVT預(yù)防現(xiàn)狀仍不容樂觀[15]，這與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)預(yù)防知識(shí)掌握欠缺有關(guān)。這就需要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí)，完善醫(yī)護(hù)人員DVT預(yù)防知識(shí)結(jié)構(gòu)框架，規(guī)范DVT預(yù)防管理流程。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員DVT防治知識(shí)測試得分顯著高于實(shí)施前(P<0.01)，這是因?yàn)橥ㄟ^多學(xué)科之間、多形式的培訓(xùn)以及團(tuán)隊(duì)的通力合作，拓展了醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)領(lǐng)域，提升了專業(yè)技能，更有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)血栓預(yù)防措施的重視及規(guī)范落實(shí)。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式在乳腺癌患者DVT預(yù)防中的臨床實(shí)踐，使乳腺癌患者圍術(shù)期血栓發(fā)生率下降。但本次實(shí)踐樣本量較小，后期仍需要大樣本研究來驗(yàn)證結(jié)果，為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式的臨床應(yīng)用提供更多的依據(jù)，使更多患者獲益。