代儉華，陳光彬，孫禮俠，胡郁之，劉丹峰

[華東師范大學附屬蕪湖醫(yī)院(蕪湖市第二人民醫(yī)院)肝膽外科，安徽 蕪湖 241000]

膽囊切除術后再發(fā)膽總管結石(以下簡稱膽總管再發(fā)結石)是肝膽外科常見疾病，據統(tǒng)計其術后3年發(fā)病率約為6.5 %[1]。絕大部分需行手術治療，否則可能會導致急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎及敗血癥等嚴重并發(fā)癥。隨著腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡的微創(chuàng)診療設備和技術的發(fā)展和成熟普及，膽總管再發(fā)結石的治療由之前單一的開腹手術發(fā)展至一種或多種微創(chuàng)手術聯合治療[2-3]，治療效果和安全性均較以往明顯提高。本研究擬比較腹腔鏡下膽總管切開探查(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)與經內鏡逆行胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)兩種常見微創(chuàng)手術治療膽總管再發(fā)結石的療效。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2018年1月-2020年12月于本院行手術治療的膽總管再發(fā)結石患者78例，其中接受LCBDE組和ERCP組各39例。兩組患者的年齡、性別、術前總膽紅素、血清淀粉酶及慢性合并疾病等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)具有可比性。所有患者既往均有膽道手術史，術前均行MRCP (Magnetic resonace cholagniopancreatography, 磁共振胰膽管成像)檢查確診為膽總管再發(fā)結石，并大致明確結石大小、數目及部位?；颊呒凹覍傩g前均認可手術方案并簽署知情同意書，本方案獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(WHEY20180419)。

1.2手術方法 LCBDE組： 患者頭高足低左側臥位，采用四孔法操作，對暴露困難的病例適當增加操作孔，建立操作孔時注意避免腸管損傷。首先分離腹腔粘連，顯露膽總管前壁，注意保護膽總管血供。用膽管穿刺針穿刺吸出膽汁后，縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，經胸骨劍突下1.2 cm的Trocar孔置入電子膽道鏡，探查肝內外膽管及膽總管，明確有無結石、占位及良性狹窄性病變，然后用取石網籃取出結石，對于較大質硬結石可適當擴大膽總管切口。術中盡可能取凈結石，避免殘留。常規(guī)放置適當型號T管，妥善縫合固定。Winslow孔置入引流管一根。術后常規(guī)禁食24 ～ 48 h，密切關注引流管的量及性質，腹部體征及患者癥狀，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及肝功能指標。術后6周常規(guī)行T管造影，了解有無結石殘留并拔除T管，必要時行術后膽道鏡取石治療。

ERCP組： 常規(guī)行十二指腸鏡進鏡，膽總管插管造影明確結石后行括約肌切開 (endoscopic sphincterotomy，EST)，切開長度主要依據結石大小和十二指腸乳頭的形態(tài)而定，不超過乳頭纏頭皺襞，必要時加用球囊擴張。一般來說，當結石直徑<1.5 cm，采用網籃取石或加用取石氣囊取石；當結石直徑>1.5 cm時，使用碎石籃機械碎石后再行網籃取石。根據需要選擇是否放置鼻膽管或塑料支架引流。術后常規(guī)禁食24 ～ 48 h，密切關注患者腹部不適癥狀和體征，動態(tài)監(jiān)測血尿淀粉酶、血常規(guī)及肝功能指標。有適應證者，積極使用抗生素、生長抑素類藥物治療感染及急性胰腺炎。

1.3觀察指標 觀察比較兩組患者性別、年齡、既往手術史、手術時間、術后相關檢查化驗指標、術后住院時間及并發(fā)癥等相關指標。

2 結果

2.1兩組術前情況比較 兩組患者性別、年齡、合并基礎疾病、膽總管直徑、結石最長徑、術前總膽紅素及血尿淀粉酶等相關指標差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般情況(n=39)

2.2手術相關情況比較 所有患者均順利完成手術治療，ERCP組手術時間和術后總住院時間明顯短于LCBDE組(P<0.05)。LCBDE組1例中轉開腹。由于所選病例既往曾接受過膽道手術治療，故合并有腹腔內不同程度粘連，部分患者膽總管出現移位、成角等改變，給此次手術帶來一定的影響，增加了手術難度。LCBDE組手術過程中，建立氣腹時，應注意避免誤損傷腸道等腹內臟器，必要時可行開放法建立氣腹；為便于行縫合及膽道鏡檢查，劍突下主操作孔位置應較常規(guī)膽囊手術偏低約1.5 cm。ERCP組手術過程中，應注意膽管成角對取石帶來的影響，尤其對體積較大，質地較硬結石，切忌暴力取石。見圖1、表2。

表2 兩組患者手術相關情況(n=39)

圖1 LCBDE及ERCP手術

2.3術后并發(fā)癥比較 患者均順利康復出院，無圍術期死亡病例。其中LCBDE組出現手術相關并發(fā)癥3例，發(fā)生率為7.6 %。術后膽汁丟失過多，出現低鉀1例；術后腹腔出血1例，經輸血、藥物止血等保守治療后恢復；結腸瘺1例，考慮系分離腸管粘連，電灼傷導致術后遲發(fā)性瘺，經雙套管持續(xù)沖洗引流后痊愈。ERCP組出現3例術后急性胰腺炎，均為水腫性胰腺炎，經禁食、抑酶等對癥支持治療后痊愈。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)情況

2.4術后隨訪情況 術后門診及電話隨訪3個月， LCBDE組患者于術后6周門診行膽道造影檢查，其中11例疑似殘余結石，進一步行膽道鏡檢查，1例明確有小結石殘留，予以膽道鏡下網籃取石，T管均拔除順利，未出現竇道形成不良等嚴重并發(fā)癥。ERCP組隨訪未發(fā)現結石殘留。隨訪期間兩組均未出現膽道感染、黃疸及膽道狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

適時的手術是唯一能夠治愈膽囊切除術后膽總管再發(fā)結石的途徑。目前，臨床上可行的手術方案包括：LCBDE + T管引流術；ERCP術；LCBDE + 膽總管一期縫合；Spy Glass內鏡直視下碎石及取石術。選擇合適的個體化手術方式能夠在保證最佳療效的前提下，將手術給機體帶來的創(chuàng)傷最小化[3-7]。

研究結果表明，在結石取凈率、手術并發(fā)癥等方面，LCBDE與ERCP術無明顯差異。在符合適應證的前提下，均能安全有效地治療膽總管再發(fā)結石。與目前臨床情況以及文獻報道相符合[4-5]。但ERCP手術時間明顯較LCBDE手術時間縮短，這主要是由于：(1)ERCP術經自然腔道操作實施，避免了既往膽道手術后腹腔粘連帶來的影響；(2)LCBDE手術中需行膽道鏡取石，T管放置及膽管縫合等操作步驟相對較多，耗時相應延長。隨著國家對醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療耗材價格的大幅度下降，未來ERCP術治療的總費用將低于LCBDE術。

目前，有關LCBDE與ERCP術式的選擇仍然存在著較大爭議，而爭議的焦點依然是ERCP術中行EST對Oddis括約肌的影響。普遍的觀念，尤其是外科醫(yī)師的觀點認為ERCP術無論是行EST還是EPBD(Endoscopic papillary balloon dilatation，乳頭括約肌球囊擴張術)，均會對括約肌造成永久性的破壞，隨之帶來的是膽道內腸容物的反流，是膽道感染及結石復發(fā)的重要因素。事實上，膽囊切除給膽道系統(tǒng)帶來的直接影響是系統(tǒng)內壓力的失調，有10 %～ 20 %的患者術后會發(fā)生Oddis括約肌功能的異常[8]。一項對納入678例接受ERCP治療的患者至少隨訪一年的前瞻性研究表明：接受ERCP治療術后近期Oddis 括約肌明顯受損，膽道積氣和腸內容物反流率明顯升高，并在術后3個月達到最高峰，之后開始恢復，當隨訪12個月后，各項指標均無明顯差異，且整個病程中膽管反流并未給患者帶來明顯的臨床不良結局[5]。另一項研究則共納入139例ERCP術后再次發(fā)作膽管炎的患者，并根據是否合并EST術后遠期并發(fā)癥分為兩組，平均隨訪時間為45.8個月。結果顯示：接受ERCP治療后患者的Oddis括約肌功能出現不同程度的減弱，但與遠期并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義。影響遠期并發(fā)癥發(fā)生率高低的主要因素是膽系感染、膽囊結石病史、膽總管直徑≥15 mm、結石直徑≥15 mm[6]。而筆者所在科室隨訪結果認為：ERCP術對Oddis 括約肌帶來的損害是客觀存在的，與結石直徑越大、EST時行括約肌大切開、取石時間成正相關，尤其是處在剛開展ERCP而技術尚不成熟階段。但隨訪大部分患者遠期結石復發(fā)率、膽道感染發(fā)生率同LCBDE術無明顯差異。因此，在嚴格把握適應證，技術相對成熟的治療中心，選擇ERCP術治療膽總管結石不會給患者帶來不良結局。

目前絕大部分臨床研究均表明LCBDE與ERCP是治療膽總管結石的安全有效手段[7-8]。但在不同國家、地區(qū)和治療中心，兩種術式的首選率存在著一定差異。一項針對歐非肝膽外科331名會員的在線調查顯示：僅12 %的受訪醫(yī)師選擇LCBDE作為膽總管結石的首選術式，所涉及的56個醫(yī)療中心，只有30 %的中心每年LCBDE病例數量超過10例[9]。同樣的情況發(fā)生在美國，從1998年-2013年，LCBDE手術率持續(xù)下降，而ERCP術使用率增長至85.7 %，占據絕對的優(yōu)勢[10]。在國內，收治于普外科的膽總管再發(fā)結石患者大部分首選LCBDE術式，而收治于消化內科及急診科的患者則主要首選ERCP術式。造成這種差異的客觀因素在于：(1)歐美患者肥胖發(fā)生率高，很多患者超重，為LCBDE手術操作帶來困難；(2)與國外相比，國內醫(yī)院膽總管結石病源充足，外科醫(yī)生能夠很快度過學習曲線，熟練掌握LCBDE的操作技術；(3)國內絕大部分的外科醫(yī)生不掌握ERCP技術，沒有首選ERCP的便利條件。

綜上所述，LCBDE和ERCP是治療膽總管再發(fā)結石的常用方案。在適應證范圍內，ERCP略優(yōu)于ERCP，且安全有效，值得臨床推廣。