朱穎慧，曾凡祎，孫醫(yī)學(xué)

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入血管科)

深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)是臨床上常見(jiàn)的血管外科疾病，因下肢深靜脈血栓脫落導(dǎo)致的致死性肺栓塞的發(fā)生率也逐年上升[1-2]。研究結(jié)果表明，急性期血栓較慢性期血栓更易脫落、更易導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，除早期嚴(yán)重的肺栓塞、肢體腫脹等并發(fā)癥，后期血栓形成后綜合征(Postthrombotic Syndrome，PTS)引起的肢體慢性潰瘍、腫脹等并發(fā)癥也給患者生活帶來(lái)了極大的困擾[3-4]。在臨床上，不同時(shí)期的DVT患者治療方法也不同。因此，區(qū)分出深靜脈血栓處于急性或是慢性期尤為重要[5]。彩色多普勒超聲、靜脈造影等方法能檢查出是否有深靜脈血栓的形成，但不能區(qū)分血栓所處的時(shí)期及預(yù)測(cè)并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[6]。 深靜脈血栓中的成分隨血栓形成時(shí)間的增長(zhǎng)而改變，隨著時(shí)間的推移，血栓中“楊氏模量值”較高的纖維蛋白和膠原成分逐漸增加，而中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞等“楊氏模量值”較低的成分逐漸減少[7]。本研究利用剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量不同時(shí)期深靜脈血栓的楊氏模量值，探討其在血栓分期中的價(jià)值，為臨床上判斷急、慢性深靜脈血栓提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年12月—2020年9月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科就診并行彩超檢查確診為下肢深靜脈血栓的患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行彩超檢查確診為下肢深靜脈血栓；(2)能準(zhǔn)確提供發(fā)病時(shí)間；(3)同意接受超聲剪切波彈性成像檢查；(4)同意進(jìn)行進(jìn)一步血栓處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)遠(yuǎn)端孤立性深靜脈血栓；(2)既往一次以上的VTE病史；(3)因智力、殘疾等原因不能配合；(4)存在肺栓塞癥狀；(5)預(yù)期壽命<3個(gè)月。

1.2儀器及操作方法 采用 Supersonic Imagine Aixplorer 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，SuperLinearTMSL 15-4探頭，頻率4～15 MHz。患者仰臥位，患肢外旋、外展。首先用常規(guī)超聲掃查下肢深靜脈，探查管腔內(nèi)有實(shí)性物質(zhì)充填，加壓后管腔不能被壓癟，則診斷為下肢深靜脈血栓形成。選取血栓長(zhǎng)軸切面，將探頭輕放于體表不能加壓，啟動(dòng)剪切波彈性成像模式(SWE)，雙幅實(shí)時(shí)顯示出二維灰階圖像和二維彈性圖像(彈性值范圍0～180 kPa)，調(diào)整感興趣區(qū)(Region of Interest ROI)位置，感興趣區(qū)范圍包括血栓、包含該段血栓的血管結(jié)構(gòu)以及適當(dāng)?shù)闹車M織，圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，啟動(dòng)Q-BOX功能(Q-BOX測(cè)量區(qū)域?yàn)閳A形，統(tǒng)一設(shè)置直徑為2 mm)，Q-BOX自動(dòng)計(jì)算出平均楊氏模量值，在血栓的不同深度多次測(cè)量(≥ 3次)取平均值作為該段血栓的平均楊氏模量值，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料比較 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入106例DVT患者，男性57例，女性49例，年齡26～84歲，平均(60.83±15.19)歲。研究對(duì)象根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為：急性期組發(fā)病時(shí)間<14 d(n=51)；亞急性期組發(fā)病時(shí)間15～30 d(n=31)；慢性期組發(fā)病時(shí)間 > 30 d(n=24)。各組患者在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者基本情況

2.2三組組間血栓楊氏模量比較 急性期、亞急性期和慢性期血栓楊氏模量平均值分別是(7.81±3.63)、(15.97±2.56)和(28.01±9.59)kPa，三組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=116.48,P<0.05)，兩組間比較采用Bonferroni法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組組間血栓楊氏模量比較

2.3急性期血栓與亞急性期血栓ROC曲線分析 ROC曲線下面積為0.96，約登指數(shù)最大時(shí)，楊氏模量值為12.53 kPa；以12.53 kPa為急性期與亞急性期血栓的截?cái)帱c(diǎn)，此時(shí)敏感性為93.5 %，特異性為92.2 %。見(jiàn)圖1。

圖1 急性期血栓與亞急性期血栓ROC曲線分析

2.4亞急性期血栓與慢性期血栓ROC曲線分析 ROC曲線下面積為0.92，約登指數(shù)最大時(shí)，楊氏模量值為19.02 kPa；以19.02 kPa為亞急性期與慢性期血栓的截?cái)帱c(diǎn)，此時(shí)敏感性為83.3 %，特異性為93.5 %。見(jiàn)圖2。

圖2 亞急性期血栓與慢性期血栓ROC曲線分析

3 討論

下肢深靜脈血栓因其在急性期導(dǎo)致的致死性肺動(dòng)脈栓塞、肢體腫脹，以及慢性期血栓形成后綜合征引起的一系列靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的健康、生活質(zhì)量及預(yù)后，采取恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行積極、有效的治療，是避免這些并發(fā)癥發(fā)生最有效的措施。2017年歐洲心血管病協(xié)會(huì)提出的指南中根據(jù)血栓形成的時(shí)間不同，對(duì)下肢深靜脈血栓的治療提出了不同的治療方法[8]。對(duì)于大多數(shù)急性期血栓而言，因其具有較高的脫落風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常采用包括下腔靜脈濾器植入及機(jī)械抽栓、溶栓等多種治療方式來(lái)避免致命性肺栓塞的發(fā)生；而對(duì)于亞急性和慢性期血栓，因血栓成分中纖維蛋白含量較高而不易脫落，所以在治療上以單純抗凝和開(kāi)通閉塞血管以改善患者下肢腫脹、色素沉著等為主要目的[9-10]。但是，一些慢性期DVT患者下肢的腫脹卻并不完全是因既往血栓病史引起的，也有可能是新發(fā)DVT引起的急性癥狀，僅僅根據(jù)患者的主訴癥狀來(lái)判斷DVT發(fā)生的時(shí)間是不準(zhǔn)確的。因此，擁有一種能夠在準(zhǔn)確診斷出DVT的同時(shí)又能很好地判斷血栓形成時(shí)間的檢查方式對(duì)于血管外科以及影像科醫(yī)師來(lái)說(shuō)極其重要[11]。

剪切波彈性成像技術(shù)是利用聚焦的聲輻射力脈沖在組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波，獲得剪切波超高時(shí)間分辨力的彈性圖，測(cè)定Q-BOX的平均楊氏模量值而定量反映目標(biāo)組織的彈性及硬度，它可以非侵入性直接測(cè)量軟組織的彈性模量絕對(duì)值(楊氏模量值)，適合不同個(gè)體、不同部位之間軟組織的彈性測(cè)量，結(jié)果更為客觀、更有可比性[12]，并且可以多次重復(fù)操作。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者已經(jīng)利用超聲彈性成像技術(shù)對(duì)血栓的彈性進(jìn)行了相關(guān)研究，但其研究大多是定性或半定量研究[2]。定性的方法是以不同的顏色代表不同的組織硬度；半定量方法是在感興趣區(qū)內(nèi)以血管壁或者臨近肌肉做為參照物來(lái)比較其與目標(biāo)組織的彈性，兩種方法受人為因素和患者個(gè)體的影響均較大，結(jié)果的客觀性稍差[13]。

Yi等[14]在一項(xiàng)包括127名DVT患者的前瞻性研究中，證實(shí)了剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量血栓年齡差異的能力，在該研究中，慢性期血栓組(≥6個(gè)月)和亞急性期血栓組(2周～6個(gè)月)的楊氏模量值均高于急性期血栓形成組(2周內(nèi))(P<0.001，P<0.0 5)，同時(shí)，也檢測(cè)到了三個(gè)亞組之間的色圖差異。Mfoumou等[15]利用剪切波彈性成像技術(shù)測(cè)量動(dòng)物模型中不同時(shí)間段形成血栓的楊氏模量值，其結(jié)果顯示，隨著血栓形成時(shí)間的增加，楊氏模量值相應(yīng)增加。這一結(jié)果也在Liu等[16]的實(shí)驗(yàn)中得到了驗(yàn)證。在本研究中，將急性期、亞急性期、慢性期三組血栓患者所測(cè)得的平均楊氏模量值進(jìn)行比較，其結(jié)果顯示：急性期 < 亞急性期 < 慢性期，間接反映了血栓硬度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。再利用ROC曲線分析急性期與亞急性期之間的血栓楊氏模量值，當(dāng)以12.53 kPa為截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，曲線下面積為0.96，敏感性為93.5 %，特異性為92.2 %；取截?cái)帱c(diǎn)為10.53 kPa時(shí)，敏感性為100 %，特異性為76.5 %，可以為臨床工作中提高急性DVT的診斷率，避免致命性肺栓塞的發(fā)生提供更高的敏感性。利用ROC曲線分析亞急性期與慢性期之間的血栓楊氏模量值，以19.02 kPa為截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，曲線下面積為0.918，敏感性為83.3 %，特異性為93.5 %。以上研究結(jié)果與其他國(guó)內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果相符，說(shuō)明剪切波彈性成像技術(shù)在對(duì)下肢深靜脈血栓的分期中有較大的臨床意義。

深靜脈血栓中的成分隨血栓形成時(shí)間的增長(zhǎng)而改變.隨著時(shí)間的推移，血栓中“楊氏模量值”較高的纖維蛋白和膠原成分逐漸增加，而中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞等“楊氏模量值”較低的成分逐漸減少[7]。剪切波彈性成像技術(shù)則可根據(jù)血栓中成分的不同反映出其“硬度”，對(duì)深靜脈血栓的分期有極其重要的作用。根據(jù)血栓中成分不同而測(cè)得的楊氏模量值具有一定的直觀性，相較由患者提供“發(fā)病時(shí)間”，可為臨床判斷深靜脈血栓的分期提供更為客觀、可靠的影像學(xué)支持[17-18]。

盡管本研究為單中心研究、樣本量偏低，但研究結(jié)果仍表明了剪切波彈性成像技術(shù)在深靜脈血栓診療方面的巨大潛力，特別是在辨別血栓形成時(shí)間上，楊氏模量值作為超聲技術(shù)的另一種可測(cè)屬性提供有關(guān)血栓年齡的相關(guān)信息。剪切波彈性成像技術(shù)判斷DVT患者的血栓形成時(shí)間是一種簡(jiǎn)單、方便、可靠、重復(fù)性高的方法，值得進(jìn)行進(jìn)一步的研究，為臨床選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后提供更準(zhǔn)確的理論依據(jù)。