錢道海，王小明，孫衛(wèi)東，王冠男

[皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(弋磯山醫(yī)院)肝膽外科二病區(qū)，安徽 蕪湖 241001]

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床開展最早、技術最為成熟的微創(chuàng)手術之一，也是膽道外科醫(yī)生開展最多的治療方式，目前已基本取代開腹膽囊切除術，成為治療膽囊良性疾病的標準術式[1]。隨著LC的廣泛開展及技術水平的不斷提升，LC向著更加微創(chuàng)化的方向發(fā)展，由傳統(tǒng)四孔法過渡到三孔法[2]。近年，研究者又在嘗試小三孔法、兩孔法、單孔法LC，并取得良好的治療效果[3-5]。無論四孔法、三孔法、兩孔法、還是單孔法，均無法回避術后切口疼痛問題，是影響LC治療效果的關鍵因素。因此，最近國內有學者提出經腹白線入路LC法，可以明顯緩解術后疼痛[6]。但該種經腹白線入路LC法對術者和器械均要求較高，限制其臨床進一步推廣和應用。外科醫(yī)生無論采用三孔法、兩孔法，還是單孔法進行LC手術，均應保證患者安全，不應盲目崇拜小切口，增加手術難度和風險。作者前期開展了大量傳統(tǒng)三孔法LC手術，80 %以上患者均出現不同程度的切口疼痛，嚴重影響患者治療效果?；诖?，結合實際情況，本研究提出改良經腹白線入路腹腔鏡膽囊切除術(modified transabdominal linea alba approach for laparoscopic cholecystectomy)，在不增加手術難度的前提下，達到減輕患者術后疼痛的目的。

1 對象與方法

1.1對象 選取皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院2020年12月-2021年6月行腹腔鏡膽囊切除術的40例患者為研究對象，根據入院時間隨機分為對照組20例進行傳統(tǒng)三孔法LC和觀察組20例進行改良經腹白線入路LC。兩組患者均在入院后行腹部B超或磁共振胰膽管水成像(MRCP)檢查確診，排除既往有上腹部手術史、心肺功能有器質性損害者。對照組中男性9例，女性11例；年齡28～80歲；膽囊良性息肉2例，膽囊結石18例。觀察組中男性4例，女性16例；年齡29～79歲；膽囊良性息肉2例，膽囊結石18例。所有患者均成功完成腹腔鏡膽囊切除術并順利出院，無中轉開腹及術后并發(fā)癥發(fā)生(如出血、感染、膽瘺等)。對照組和觀察組各有1例術中發(fā)現炎癥較重改為四孔法。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2方法 對照組患者接受傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術。麻醉開始前囑患者排空膀胱，行氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，患者取頭高腳低以及右側抬高位，主刀醫(yī)師與扶鏡手均站于患者左側。于臍孔下方取弧形切口，長度約為1 cm，置入氣腹針，注入CO2氣體，建立氣腹，壓力設置為13 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，換置10 mm Trocar，伸入30°腹腔鏡鏡頭，探查腹腔，直視條件下分別于劍突下和右肋緣下依次做10 mm、5 mm小切口，置入相應的Trocar，采用三孔法進行腹腔操作。再次探查膽囊及膽囊三角情況，置入膽囊抓鉗輔助牽拉膽囊，解剖膽囊三角，使用hem-o-lok分別夾閉膽囊管和膽囊動脈并離斷，用電凝鉤順行剝離膽囊，置入標本袋中經劍突下Trocar孔取出體外，膽囊床使用電凝鉤徹底止血，沖洗腹腔，查無膽漏、出血后，關閉各Trocar孔，皮膚切口用4-0可吸收線進行皮內縫合。術后進行護胃、止吐、補液治療，常規(guī)不放置鎮(zhèn)痛泵。

觀察組患者接受改良經腹白線入路腹腔鏡膽囊切除術。麻醉、體位以及手術操作與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術相似。在肚臍下做1 cm小切口，注入CO2氣體，建立氣腹，壓力設置為13 mmHg，置入10 mm Trocar作為觀察孔，探查腹腔，直視下分別于劍突下和肚臍上做 5mm切口，依次置入5 mm Trocar，采用三孔法進行腹腔操作。再次探查腹腔，提起膽囊，解剖膽囊三角，處理膽囊管和膽囊動脈，電凝鉤順行剝除膽囊，創(chuàng)面止血。最后，將膽囊置入特制的標本袋中經肚臍下Trocar孔取出體外，沖洗腹腔，查無膽漏和出血后關閉各Trocar孔，皮膚切口用4-0可吸收線進行皮內縫合。術后進行護胃、止吐、補液治療，常規(guī)不放置鎮(zhèn)痛泵。見圖1。

圖1 改良經腹白線入路腹腔鏡膽囊切除術手術圖譜

1.3觀察指標 收集兩組患者BMI、手術時間、住院天數、術中出血量等指標。術后第1天，采用國際標準視覺模擬評分法(VAS)和疼痛數字評分法(NRS)對患者的切口疼痛程度進行量化評分。問卷調查形式對主刀醫(yī)生肩背部疲勞程度進行量化評分，5分為非常輕，4分為輕，3分為一般，2分為嚴重，1分為非常嚴重。

2 結果

2.1兩組患者術前一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.2兩組患者手術資料及術后恢復指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；主刀醫(yī)生肩背部疲勞程度評分，對照組低于觀察組(P<0.05)；兩組患者住院天數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第一天VAS和NRS評分觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期各項指標比較

3 討論

膽囊結石是臨床常見病和多發(fā)病，在我國屬于高發(fā)疾病，個別地區(qū)報道膽囊結石的發(fā)病率高達17 %[7]。腹腔鏡膽囊切除術(LC)是目前治療膽囊結石的標準術式[1]。在開展LC過程中，從剛開始的病例選擇期，選擇一些單純性膽囊結石、無結石性膽囊炎和膽囊良性病變作為手術對象，膽囊炎癥輕，操作相對簡單；慢慢過渡到病例挑戰(zhàn)期，選擇一些較為復雜病例，如膽囊結石伴慢性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊充滿型結石、膽囊結石嵌頓伴膽囊積膿和積液，甚至合并有上腹部手術史等；最后發(fā)展為病例體驗期，通過改良LC手術減輕患者術后各種不適感、增強美容效果。多種創(chuàng)新術式出現，如單孔法LC。但無論采用何種LC術式，均無法避免患者術后24 h出現疼痛。據文獻報道，65 % 患者存在中度疼痛，23 % 患者會經歷重度疼痛，甚至因疼痛而影響睡眠[8]?；颊咧髟V疼痛時，以定位準確的腹部切口疼痛為主[9]。臨床數據顯示，術后疼痛是LC術后第一常見并發(fā)癥，是造成LC術后預后不良的重要因素之一[10]。因此，減輕術后疼痛迫在眉睫。

LC術后疼痛主要由內臟疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛三部分組成，與多種因素有關[8]。常見原因：(1)手術創(chuàng)傷引起疼痛，腹壁戳口使用不當引起疼痛，尤其當戳口過分靠近肋緣或者劍突時；(2)CO2氣腹引起疼痛，LC術中，高壓CO2直接刺激膈神經所致；(3)手術并發(fā)癥引起疼痛，LC術后并發(fā)胰腺炎、膽道損傷等所致；(4)術后消化道功能紊亂誘發(fā)疼痛，LC術后腹脹所致。

傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術，腹部3個切口(劍突下切口、臍上切口、右側腹部切口)是患者術后疼痛的主要來源，劍突下、右側腹部顯著。國內胡海教授團隊[6]采用經臍恥聯合的經腹白線入路腹腔鏡膽囊切除術，術后患者疼痛少、瘢痕隱匿，取得了滿意的治療效果。但是該操作方法對手術器械要求較高，難以在基層推廣和應用。本研究在前期論證的基礎上，提出改良經肚臍腹白線入路腹腔鏡膽囊切除術，采用臍上5 mm、劍突下5 mm、臍下10 mm三切口法，膽囊標本經臍下10 mm Trocar孔取出，在不影響手術操作的前提下，減輕術后疼痛，并且對手術器械沒有特殊要求，適合基層推廣和應用。因此，本研究設計隨機對照試驗，觀察改良經腹白線入路LC法的安全性和可行性。結果顯示，改良經腹白線入路，與傳統(tǒng)三孔法比較，具有顯著優(yōu)勢。主要體現在：(1)與傳統(tǒng)三孔法的手術操作時間相似；(2)術后患者切口疼痛減輕；(3)主刀醫(yī)生肩背部疲勞感減輕。

綜上所述，改良經腹白線入路腹腔鏡膽囊切除術是一種良好選擇，在不增加手術難度和對器械沒有特殊要求的前提下，既可減輕患者術后疼痛，又可降低主刀醫(yī)生肩背部疲勞程度，值得臨床推廣和應用。