陳夢(mèng)云,楊 娟,郭振霞,張昭昕,崇海燕,劉小青,李 瑤,潘亞艷,張修斌

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷中心,蘭州 730000

創(chuàng)傷是世界范圍內(nèi)的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。WHO報(bào)告顯示2015年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，占全球死亡人數(shù)的9%[1]。在中低收入國(guó)家中，創(chuàng)傷造成的經(jīng)濟(jì)損失占比高達(dá)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的5%，其中僅道路交通傷病死率就高達(dá)3%[1]。在我國(guó),每年與創(chuàng)傷相關(guān)死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的10%,其中45歲以下公民占2/3,因創(chuàng)傷所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)和人口損失給社會(huì)、家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。雖然創(chuàng)傷患者經(jīng)過(guò)手術(shù)和藥物治療后病情平穩(wěn)出院，但是由于出院后缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化隨訪方案，易出現(xiàn)殘疾、認(rèn)知和情感功能障礙等生理和心理問(wèn)題，使患者的康復(fù)速度延緩，甚至因并發(fā)癥再次入院。目前，我國(guó)創(chuàng)傷患者隨訪的研究較少，隨訪內(nèi)容不全面，形式不規(guī)范，失訪率較高，尚未建立統(tǒng)一隨訪標(biāo)準(zhǔn)。本文就創(chuàng)傷患者隨訪的意義以及其在康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為創(chuàng)傷患者隨訪方案的制定和實(shí)施提供參考。

1 創(chuàng)傷患者隨訪的意義

創(chuàng)傷患者隨訪指隨訪人員與出院后的創(chuàng)傷患者或家屬保持溝通，及時(shí)了解創(chuàng)傷患者的病情并給予相應(yīng)健康指導(dǎo)[3]。創(chuàng)傷患者出院后由于缺乏自我管理能力，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，且缺少醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，康復(fù)鍛煉依從性差，可能會(huì)出現(xiàn)傷口愈合緩慢、二次感染、生活質(zhì)量下降等多重問(wèn)題[4]。此外，大多數(shù)中低收入國(guó)家的創(chuàng)傷患者出院后缺乏常規(guī)后續(xù)護(hù)理能力，可能導(dǎo)致功能障礙[5]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[6]、反復(fù)入院[7]等問(wèn)題。研究顯示隨訪能降低重癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善其精神健康和認(rèn)知狀況[8]。因此，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行長(zhǎng)期、嚴(yán)格、規(guī)范、針對(duì)性的隨訪，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的病情變化，給予相應(yīng)健康指導(dǎo)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低再次入院率，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量[9-10]。

2 創(chuàng)傷患者隨訪現(xiàn)狀

2.1隨訪方式 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷患者的隨訪方式日益多樣化和信息化。早期創(chuàng)傷患者多采用門(mén)診隨訪，但由于地理位置和經(jīng)濟(jì)原因，創(chuàng)傷患者對(duì)門(mén)診隨訪計(jì)劃的依從性較低[11]。隨后，電話隨訪成為最常用的隨訪方式，該方式可以提供健康教育，早期識(shí)別患者的潛在并發(fā)癥，及時(shí)處理患者的癥狀，減少患者的知識(shí)缺乏及急診和住院次數(shù)[12]。同時(shí)，電話隨訪還可滿足患者的信息和溝通需求，提高患者滿意度，改善自我管理和隨訪預(yù)約就診，減少出院后的問(wèn)題[13-14]。近年來(lái)，隨著智能手機(jī)的普及，微信等成為主流的隨訪方式。通過(guò)微信平臺(tái)，隨訪人員與創(chuàng)傷患者可以通過(guò)電話、影像學(xué)資料，還可以建立微信群，對(duì)群內(nèi)創(chuàng)傷患者統(tǒng)一進(jìn)行健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)，節(jié)省人力物力。遠(yuǎn)程醫(yī)療或移動(dòng)醫(yī)療可能會(huì)成為一種新的隨訪方式，創(chuàng)傷網(wǎng)站可以優(yōu)化參與醫(yī)療主體之間的信息，促進(jìn)專業(yè)知識(shí)交流，改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的隨訪護(hù)理[15]。美國(guó)有研究表明，區(qū)域衛(wèi)生信息交換網(wǎng)站(indiana network for patient care，INPC)在評(píng)估兒童腹部創(chuàng)傷后的隨訪護(hù)理依從性、并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[9]。此外，遠(yuǎn)程隨訪不受時(shí)間和地域限制，節(jié)約成本，且醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)準(zhǔn)確地了解患者病情變化，從而為患者提供個(gè)性化的隨訪。

2.2隨訪時(shí)間 目前創(chuàng)傷患者出院后的隨訪時(shí)間、間隔時(shí)間及隨訪周期尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要由隨訪人員根據(jù)創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度及患者的需求確定，例如：出院后24h[14]、1周[16]、2周[5]等，隨訪間隔時(shí)間為3～6個(gè)月[17]，隨訪周期1～9個(gè)月[18]，較長(zhǎng)的為1年[19]、3年[20]、5年甚至更長(zhǎng)[21]。研究發(fā)現(xiàn)出院后24h內(nèi)隨訪可提高患者對(duì)出院護(hù)理的滿意度，是減少患者出院后投訴、改善患者創(chuàng)傷結(jié)局的重要措施[14]。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在出院后6～12個(gè)月可能會(huì)出現(xiàn)病情惡化和生活質(zhì)量下降，早期和多頻率隨訪對(duì)患者的身心康復(fù)非常重要[4]。不同類型創(chuàng)傷患者(創(chuàng)傷骨科)的隨訪時(shí)間要求[22-23]見(jiàn)表1。建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)創(chuàng)傷患者的具體情況安排具體的隨訪時(shí)間，但嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，盡可能選擇在患者方便的時(shí)間進(jìn)行隨訪，充分了解患者的病情變化，及時(shí)給予健康指導(dǎo)。

表1 不同類型創(chuàng)傷患者的隨訪時(shí)間要求

2.3隨訪人員 隨著多學(xué)科交叉融合的不斷發(fā)展，隨訪人員的構(gòu)成逐漸由護(hù)士或醫(yī)師等獨(dú)立個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科專家團(tuán)隊(duì)隨訪[24-26]。多學(xué)科的創(chuàng)傷中心(trauma centers,TCs)為創(chuàng)傷患者提供全面的護(hù)理，有利于滿足患者的身心需求，提高出院后的依從性，促進(jìn)身體康復(fù)，并減少意外急診入院和再入院率[27]。目前，雖然我國(guó)部分醫(yī)院建立了創(chuàng)傷中心，專門(mén)提供創(chuàng)傷患者的急救及住院治療，但創(chuàng)傷患者出院后的康復(fù)治療未得到重視，臨床隨訪率較低，這導(dǎo)致創(chuàng)傷患者出院后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁癥很常見(jiàn)。因此，創(chuàng)傷?？茍F(tuán)隊(duì)重視患者出院后的隨訪及設(shè)立專門(mén)的隨訪人員是必要的。

研究顯示，社區(qū)延續(xù)性護(hù)理能有效促進(jìn)創(chuàng)傷患者的全面恢復(fù),提高生活質(zhì)量[28]。盡管我國(guó)人口眾多，但醫(yī)療人員緊缺，給隨訪帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的健全，為社區(qū)居民提供了集預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)為一體的“六位一體”的全方位服務(wù)。這對(duì)加快患者的康復(fù)進(jìn)程發(fā)揮著不可或缺的作用。此外，社區(qū)等基層醫(yī)護(hù)人員便于與患者溝通，直接對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，但又存在基層醫(yī)療資源較落后、醫(yī)療水平低等問(wèn)題。因此，建議社區(qū)和創(chuàng)傷中心資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，做好患者的隨訪，共同促進(jìn)創(chuàng)傷患者出院后的康復(fù)。

2.4隨訪內(nèi)容

2.4.1病情狀況:全面評(píng)估創(chuàng)傷患者的病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后至關(guān)重要。創(chuàng)傷可分為多種情況，如骨與關(guān)節(jié)損傷、胸腹部創(chuàng)傷、顱腦損傷等，不同部位的創(chuàng)傷在隨訪時(shí)側(cè)重點(diǎn)不同。例如：19%的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院后可能會(huì)出現(xiàn)腦震蕩和顱內(nèi)壓增高[29-30]，因此，頭顱CT的隨訪對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷患者非常必要。針對(duì)腎部損傷患者，隨訪人員則應(yīng)重視其出院后的影像學(xué)檢查[18]。醫(yī)護(hù)人員除了要根據(jù)創(chuàng)傷部位劃分隨訪的側(cè)重點(diǎn)，還應(yīng)該隨訪常規(guī)問(wèn)題包括飲食與營(yíng)養(yǎng)、功能恢復(fù)以及疾病常見(jiàn)并發(fā)癥等。研究顯示，20%患者傷后6個(gè)月出現(xiàn)明顯的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[31]，59%患者在傷后12個(gè)月表現(xiàn)出中度疼痛或其他不適。因此，在隨訪時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者是否出現(xiàn)疼痛及并發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，記錄患者康復(fù)治療的情況，密切觀察患者的病情變化[21,30]。此外，一些評(píng)估量表在創(chuàng)傷患者隨訪中也被廣泛應(yīng)用，包括具有判斷患者疾病嚴(yán)重性及其變化的臨床總體印象量表(clinical global impression CGI-severity,CGI-change)，對(duì)創(chuàng)傷后殘疾進(jìn)行精確分類的格拉斯哥預(yù)后擴(kuò)展量表(Glasgow outcome scale extended,GOSE)、軀體癥狀量表(somatic symptom scale,SSS)、突發(fā)性癥狀量表(posttraumatic symptom scale-10,PTSS-10)等。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)不同類型的創(chuàng)傷患者應(yīng)基于互聯(lián)網(wǎng)建立不同的隨訪方案，便于開(kāi)展有計(jì)劃的、規(guī)范的、個(gè)體化的隨訪。

2.4.2功能恢復(fù):創(chuàng)傷患者多存在骨骼、肌肉以及皮膚軟組織等多處損傷，出院后需要長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練,才能恢復(fù)正常生活。研究顯示僅58%的骨科創(chuàng)傷患者在1年后恢復(fù)工作[32]，因此，醫(yī)護(hù)人員需要長(zhǎng)期隨訪患者功能恢復(fù)情況。當(dāng)創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重時(shí)，隨訪時(shí)間可能需要延長(zhǎng)。例如創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院后10年內(nèi)康復(fù)指導(dǎo)均是隨訪的重點(diǎn)，包括16%的物理治療、3%的語(yǔ)言功能治療和1%的職業(yè)相關(guān)治療[30]。目前，醫(yī)護(hù)人員在隨訪中多使用0～5級(jí)的肌力分級(jí)獲取患者的肌肉恢復(fù)程度，修正版跌倒效能量表(modified fall efficacy scale,MFES)評(píng)估創(chuàng)傷患者獨(dú)立行走避免跌倒的能力。此外，巴羅神經(jīng)研究所高級(jí)腦功能篩查量表(Barrow neurological institute screen for higher cerebral functions,BNIS)、日常生活能力量表(activity daily living scale,ADL)、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表 (Bathel index,BI)、以及健康指數(shù)量表(EuroQol-5D,EQ-5D)也被廣泛用于創(chuàng)傷患者的隨訪方案中。

2.4.3心理狀態(tài):創(chuàng)傷患者出院6個(gè)月內(nèi)，雖然身體功能和社會(huì)角色評(píng)分顯著提高，但心理狀態(tài)評(píng)分顯著下降[33]。因此，早期隨訪需要對(duì)創(chuàng)傷患者的心理健康進(jìn)行篩查。目前，除訪談被用于評(píng)估患者的心理狀況外，量表和問(wèn)卷也被廣泛應(yīng)用，包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查表第五版(post-traumatic stress disorder checklist for DSM-5 PCL-5)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)、醫(yī)院焦慮抑郁量(hospital anxiety and depression scale,HADS)、抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、凱斯勒心理困擾量表(Kessler psychological distress scale,K6),其中HADS是臨床隨訪中最常用的工具[34]。目前，創(chuàng)傷患者心理狀態(tài)的評(píng)估所需時(shí)間較長(zhǎng)，然而身體虛弱的患者可能無(wú)法接受長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，導(dǎo)致配合度低。因此，建議對(duì)創(chuàng)傷患者心理狀態(tài)評(píng)估時(shí)應(yīng)采用訪談與量表結(jié)合，通過(guò)患者與家屬共同參與的方式進(jìn)行隨訪，全面了解患者的心理狀態(tài)。

2.4.4生活質(zhì)量:創(chuàng)傷患者治療的最終目標(biāo)是患者出院后重新融入社會(huì)，恢復(fù)正常生活。研究顯示隨訪缺乏的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出院后的生活質(zhì)量和主觀幸福感較低[31,35]。因此，隨訪時(shí)應(yīng)重視創(chuàng)傷患者的生活狀況。在創(chuàng)傷患者隨訪時(shí)一般通過(guò)訪談獲得患者的居住或生活狀態(tài)、重返工作情況、社會(huì)活動(dòng)、休閑娛樂(lè)等，評(píng)估患者的生活質(zhì)量[36]。此外，許多量表也被用于創(chuàng)傷患者的生活質(zhì)量評(píng)估中，包括：腦損傷后生活質(zhì)量量表(quality of life after brain injury,QOLIBRI)、SF-12生活質(zhì)量量表(twelve-item short form health survey,SF-12)、SF-36生活質(zhì)量量表(the 36-item short form survey,SF-36)、幸福質(zhì)量指數(shù)量表(quality of well-being index,QWB)、健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷(health-related quality of life,HRQL)、創(chuàng)傷特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷(trauma-specific quality of life,TQoL,questionnaire)。目前創(chuàng)傷患者的生活質(zhì)量主要通過(guò)SF-36和QWB來(lái)評(píng)估[37]。

3 總結(jié)

綜合國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，隨訪可以及時(shí)了解創(chuàng)傷患者的病情變化，不同程度地減少其并發(fā)癥發(fā)生率和再次入院率，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。隨著信息化的發(fā)展和人民生活水平的提高，創(chuàng)傷患者對(duì)隨訪的需求逐漸增加，隨訪的形式和內(nèi)容也變得愈加豐富，應(yīng)盡早根據(jù)患者的病情、家庭情況、文化背景提供個(gè)性化的隨訪，促進(jìn)創(chuàng)傷患者盡早恢復(fù)正常的生活。然而，目前創(chuàng)傷患者隨訪面臨醫(yī)療資源欠缺、覆蓋范圍不全面、患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、依從性較差、失訪率高等問(wèn)題，針對(duì)性的解決方案需要進(jìn)一步研究。此外，應(yīng)重視心理干預(yù)在創(chuàng)傷患者隨訪中的作用，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與，深入了解患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳夢(mèng)云：論文撰寫(xiě)、論文修改及審校、資料搜集；楊娟：資料收集、論文撰寫(xiě)、文獻(xiàn)檢索；郭振霞、張昭昕、崇海燕、劉小青、李瑤、潘亞艷、張修斌：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持