張琰冰，李永樂(lè)，張緒斌，康 錦，田育宏，王 娜

中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科,河北 張家口 075000

踝關(guān)節(jié)為全身負(fù)重量最大的關(guān)節(jié)，在日常生活及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生扭傷的概率較高，特別是在運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者人群中發(fā)生率較高。常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目為籃球、足球、越野跑等。而在軍事訓(xùn)練中的扭傷在武裝越野占比較大，其次為400m障礙和蛇形折返跑。研究[1]顯示約40%的運(yùn)動(dòng)損傷是踝關(guān)節(jié)扭傷，而踝外側(cè)副韌帶約占踝關(guān)節(jié)損傷的85%。損傷后如未引起足夠的重視，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，甚至骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，疼痛嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量[2]。有研究[3]報(bào)道踝關(guān)節(jié)扭傷復(fù)發(fā)率為56%～74%，而慢性不穩(wěn)、反復(fù)扭傷、疼痛等會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因而盡早手術(shù)治療成為改善預(yù)后的選擇[4]。手術(shù)治療重點(diǎn)是增加前外側(cè)韌帶張力和強(qiáng)度，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鑒于目前手術(shù)治療方法眾多，報(bào)道效果差異較大[5]，筆者回顧性分析2017年4月—2019年10月陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)64例患者的臨床資料，探討“三明治”術(shù)式聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲，反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷，時(shí)間在6個(gè)月及以上；(2)查體：前抽屜試驗(yàn)(+)，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)(+)，距骨傾斜試驗(yàn)(+)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非手術(shù)治療后效果明顯；(2)有踝關(guān)節(jié)骨折病史；(3)伴有關(guān)節(jié)松弛癥或踝關(guān)節(jié)畸形；(4)有較嚴(yán)重精神疾患或心理疾患；(5)因基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)治療。

本組患者64例，均無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝脫和骨折，核磁顯示距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)腓骨端撕裂，跟腓韌帶完整。其中男性56例(男軍人20例)，女性8例(女軍人3例)；年齡18～35歲，平均25.2歲；右側(cè)36例，左側(cè)28例；病程6～36個(gè)月，平均18.1個(gè)月；扭傷次數(shù)3～8次，平均4次。52例ATFL完全斷裂。致傷原因：軍事訓(xùn)練傷23例(越野跑12例、蛇形折返跑7例、400m障礙4例)，運(yùn)動(dòng)傷33例，生活中扭傷6例，無(wú)明確誘因2例，但在舞蹈訓(xùn)練中長(zhǎng)期存在外踝疼痛不適?；颊呔V不敢行走鵝卵石路，擔(dān)心崴腳，且均有外踝處不同程度壓痛。內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)疼痛加重，前抽屜試驗(yàn)較對(duì)側(cè)明顯松弛，距骨傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

2 治療方法

硬膜外+腰麻麻醉成功后，患者取平臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，壓力為45kPa。用記號(hào)筆在皮膚表面標(biāo)記關(guān)節(jié)鏡入路點(diǎn)及切口位置。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，自前內(nèi)、外側(cè)入路清理關(guān)節(jié)內(nèi)炎性增生滑膜，伴軟骨損傷者酌情處理?yè)p傷軟骨，伴前踝撞擊者處理增生骨贅，進(jìn)一步探查ATFL撕裂情況。關(guān)節(jié)內(nèi)處理結(jié)束后撤出關(guān)節(jié)鏡，在腓骨遠(yuǎn)端前下緣作長(zhǎng)約2.5cm的弧形切口，鈍性結(jié)合銳性分離顯露腓骨、伸肌下支持帶、ATFL距骨和腓骨附著處。沿腓骨附著點(diǎn)貼骨面切斷軟組織(如有撕脫骨塊酌情去除，較大者可新鮮化后復(fù)位固定)，新鮮化腓骨止點(diǎn)處骨面，用1.5mm克氏針在止點(diǎn)上下分別鉆孔。用2號(hào)聚酯不可吸收縫合線縫合腓側(cè)ATFL殘端，尾線分別穿過(guò)上下骨孔，放置備用。在距骨附著處中點(diǎn)用4.5mm鉆頭鉆孔(注意方向不要進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙)，4.75mm絲錐擴(kuò)孔，旋入帶人工線帶錨釘。在腓骨側(cè)附著處中點(diǎn)用3.5mm克氏針鉆孔，用4.5mm絲錐擴(kuò)孔。此時(shí)保持踝關(guān)節(jié)處于90°輕度外翻位，收緊腓骨端縫線并打結(jié)，線帶尾端調(diào)整張力后用外排螺釘在腓骨端固定。做踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)穩(wěn)定后縫合伸肌下支持帶于腓骨骨膜進(jìn)一步加強(qiáng)。這樣修復(fù)的ATFL深層和中間的加固線帶及外層的伸肌支持帶形成“三明治”樣結(jié)構(gòu)。

3 術(shù)后處理

術(shù)后無(wú)菌輔料包扎，抬高患肢。術(shù)后3d開始拄拐部分負(fù)重，2周后開始完全負(fù)重，4周開始恢復(fù)慢跑，3個(gè)月后開始運(yùn)動(dòng)競(jìng)技。如有腓骨撕脫骨折或有軟骨損傷的患者術(shù)后制動(dòng)3周，6周開始恢復(fù)慢跑，3個(gè)月后視情況開始競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估疼痛程度。該評(píng)分為0～10分，其中10分為難以忍受的劇痛，0分表示無(wú)痛。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評(píng)分量表評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。該評(píng)分包括對(duì)線(10分)、疼痛(40分)和功能(50分)三部分，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、< 50分為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

64例術(shù)后隨訪10～15個(gè)月，平均12.5個(gè)月。術(shù)后患者切口均無(wú)感染，術(shù)后2周后開始完全負(fù)重，4周開始恢復(fù)慢跑，3個(gè)月后開始運(yùn)動(dòng)競(jìng)技。術(shù)后2例患者關(guān)節(jié)內(nèi)翻受限，3例患者運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛明顯，經(jīng)關(guān)節(jié)靈活性和力量練習(xí)1個(gè)月后疼痛癥狀明顯減輕，6個(gè)月后疼痛癥狀消失，內(nèi)翻受限明顯改善。AOFAS踝-后足功能評(píng)分從術(shù)前的(55.6±8.5)分提高到術(shù)后的(87.5±5.2)分,而VAS從術(shù)前的(4.5±1.4)分降至(1.5±0.4)分(P<0．05)。根據(jù)AOFAS踝-后足功能評(píng)分，術(shù)后患者手術(shù)踝-后足功能恢復(fù)情況：其中優(yōu)44例，良9例，可9例，差2例；優(yōu)良率術(shù)后顯著高于術(shù)前(χ2=11.500，P=0.011)。見(jiàn)表2。末次隨訪時(shí)行前抽屜試驗(yàn)和距骨傾斜試驗(yàn)，均顯示陰性。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者手術(shù)前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分及

表2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)-后足功能優(yōu)良情況比較(n)

圖1 患者男性，22歲，入院診斷：左距腓前韌帶損傷。a.術(shù)中：線帶為中層，深層為修復(fù)的距腓前韌帶；b.術(shù)中：外層伸肌支持帶覆蓋線帶

討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，運(yùn)動(dòng)成為了一種時(shí)尚，越來(lái)越多的人參與運(yùn)動(dòng)。近年隨著軍改的穩(wěn)步推進(jìn)，訓(xùn)練強(qiáng)度不斷加大，訓(xùn)練科目的難度也不斷增強(qiáng)，全天候訓(xùn)練成為一種常態(tài)。這些變化均考驗(yàn)著每一名軍人，要求他們有更好的身體素質(zhì)。下肢力量的強(qiáng)弱和踝關(guān)節(jié)的靈活性直接決定了踝扭傷的概率和嚴(yán)重程度。入伍第一年、體能考核、軍事演習(xí)等時(shí)間節(jié)點(diǎn)成為踝關(guān)節(jié)扭傷的高發(fā)點(diǎn)，而足弓發(fā)育異常和北方寒冷的氣候也對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷有著不可忽視的影響。當(dāng)然訓(xùn)練中鞋子的不合腳、鞋口對(duì)踝關(guān)節(jié)的包繞程度也是踝關(guān)節(jié)扭傷的原因之一。這些綜合因素的作用導(dǎo)致近年踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)病率也隨之明顯增加，但目前治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。非手術(shù)治療因患者的依從性不同效果差異明顯。據(jù)報(bào)道50%～60%的患者非手術(shù)治療后轉(zhuǎn)變成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[6]。而臨床應(yīng)用較多的幾種手術(shù)方式治療因方法差異、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不同也導(dǎo)致術(shù)后效果差異較大，甚至遺留后遺癥，集中表現(xiàn)為疼痛、運(yùn)動(dòng)能力下降。

ATFL因其解剖特點(diǎn)和致傷機(jī)制的原因，相較于跟腓韌帶、距腓后韌帶更容易撕裂[7-8]。所以手術(shù)的重點(diǎn)是重新恢復(fù)加強(qiáng)ATFL。但由于ATFL本身結(jié)構(gòu)，在修復(fù)時(shí)很難恢復(fù)如初,制約了手術(shù)效果[9]，所以本研究結(jié)合“Internal Brace”人工線帶技術(shù)[10]在伸肌支持帶和ATFL之間使用人工線帶加強(qiáng)，同時(shí)伸肌支持帶到腓骨骨膜加強(qiáng)縫合[11]，這三個(gè)步驟形成了“三明治”樣結(jié)構(gòu)，增加了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性，提升了手術(shù)效果。腓骨止點(diǎn)采用骨孔穿線固定ATFL的方法降低了成本，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了國(guó)防經(jīng)費(fèi)。

因踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者中有較高比例同時(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變[12-13]，所以聯(lián)合使用踝關(guān)節(jié)鏡可方便快捷處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變[14]。有研究證明早期使用可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)病變的嚴(yán)重程度，延緩病損進(jìn)程，明顯改善手術(shù)的遠(yuǎn)期療效和患者的生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)水平[15]。

綜上所述，“三明治”術(shù)式聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快，可為踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)的治療提供參考。但是，本研究的不足方面包括為單中心、回顧性病例分析，缺乏隨機(jī)對(duì)照，故以上臨床結(jié)論有待多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明：張琰冰：撰寫論文、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)分析；李永樂(lè)、張緒斌：論文修改；康錦：論文審讀、數(shù)據(jù)收集；田育宏、王娜：數(shù)據(jù)收集