趙思任，張建斌，張吉論，董緒帥，紀(jì)延偉，張法學(xué)，馮肖亞，張榮偉

山東大學(xué)附屬山東省立第三醫(yī)院神經(jīng)外科，濟(jì)南 250031

去骨瓣減壓術(shù)是創(chuàng)傷性顱腦損傷的主要治療手段，其能夠有效且快速地對(duì)患者高顱內(nèi)壓進(jìn)行緩解，進(jìn)而對(duì)患者的腦部循環(huán)進(jìn)行改善，并且降低患者病死率[1]。腦積水是去骨瓣減壓術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)智力低下、步態(tài)異常等生理改變，如果患者不進(jìn)行及時(shí)的治療，其可能引起腦疝、顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生威脅[2-3]。列線圖作為一種圖型預(yù)測(cè)工具，其能夠?qū)Χ喾N相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以確認(rèn)事件發(fā)生的可能性。先前研究曾通過(guò)單因素分析和多因素分析發(fā)現(xiàn)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、手術(shù)時(shí)間以及腦脊液壓力(CSFP)等因素能夠影響患者術(shù)后腦積水的發(fā)生，但是目前對(duì)于預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線圖模型鮮有報(bào)告[4-5]。故本研究前瞻性分析2019年1月—2020年11月筆者醫(yī)院神經(jīng)外科收治并進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療的顱腦損傷患者120例，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，建立預(yù)測(cè)術(shù)后腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，從而達(dá)到個(gè)體化評(píng)估創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水發(fā)生的目的。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)CT檢查確認(rèn)為創(chuàng)傷性顱腦損傷并進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦部腫瘤；(2)發(fā)生創(chuàng)傷前合并有腦萎縮、腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

本組顱腦損傷并進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療患者120例，男性82例，女性38例；年齡18～70歲，平均43.2歲；合并顳部損傷16例，合并頂部損傷20例，合并枕部損傷18例，合并額部損傷30例，單純顳部損傷36例。致傷原因：高處墜落傷9例，跌傷12例，擊打傷18例，道路交通傷81例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(08190213)，患者及家屬簽署知情同意書。

2 研究方法

患者傷后1～2d均順利完成去骨瓣減壓術(shù)。從顴弓上耳屏前1 cm處開(kāi)始手術(shù)切口，經(jīng)過(guò)頂結(jié)節(jié)和耳廓到達(dá)中線旁1 cm處，一直到達(dá)前額發(fā)際線。整個(gè)皮瓣形狀為“？”形，形成骨瓣后在頂部旁開(kāi)2cm的中線，從而實(shí)現(xiàn)外、內(nèi)減壓。將骨瓣去除后，將硬膜呈星狀剪開(kāi)，然后將腦組織用人工硬膜覆蓋。術(shù)后對(duì)患者腦積水情況進(jìn)行6個(gè)月隨訪，主要評(píng)價(jià)手段為CT影像學(xué)檢查。腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)上腦室系統(tǒng)進(jìn)展性擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為第三腦室變圓、側(cè)腦室顳角≥2cm、額角增大(Evans指數(shù)>0.3)，此項(xiàng)為必備條件；(2)患者大腦凸面腦溝消失或者變窄，腦室周圍出現(xiàn)低密度滲出。

3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，記錄患者是否出現(xiàn)腦積水。對(duì)患者的性別、年齡、腰椎穿刺腦脊液置換、腦室積血情況、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、入院時(shí)GCS、損傷部位、開(kāi)放性損傷情況、手術(shù)時(shí)間、骨瓣面積、術(shù)前腦室系統(tǒng)出血、術(shù)前環(huán)池和導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)清晰度進(jìn)行分析，并且應(yīng)用美國(guó)Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(82-6635型)對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者在入院12h內(nèi)進(jìn)行顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)。術(shù)后3d對(duì)顱內(nèi)壓情況進(jìn)行分析，應(yīng)用腰大池引流期間連接數(shù)據(jù)處理工具對(duì)CSFP、顱內(nèi)壓相關(guān)指數(shù)(RAP)進(jìn)行記錄，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)對(duì)腦脊液中β2-微球蛋白(β2-MG)和S100B鈣結(jié)合蛋白(S100B)水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司，操作均按照說(shuō)明書進(jìn)行?；颊呔鶠橹匦惋B腦損傷患者。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者術(shù)后腦積水單因素分析

經(jīng)6個(gè)月隨訪，共34例患者出現(xiàn)腦積水，腦積水發(fā)生率28.33%。經(jīng)過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的β2-MG、S100B、腰椎穿刺腦脊液置換、腦室積血情況、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、入院時(shí)GCS、CSFP、RAP、骨瓣面積、術(shù)前環(huán)池和導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)清晰度和術(shù)后3d時(shí)的顱內(nèi)壓情況與患者出現(xiàn)腦積水存在相關(guān)性(P<0.05)，患者出現(xiàn)腦積水情況與患者的性別、年齡、損傷部位、手術(shù)時(shí)間相關(guān)性不大(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2 患者腦積水多因素分析

經(jīng)多因素分析，β2-MG、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血、RAP是患者術(shù)后腦積水發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 預(yù)測(cè)術(shù)后腦積水列線圖模型驗(yàn)證

基于RAP、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室積血和β2-MG這四項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用R軟件建立創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型。列線圖模型對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷術(shù)后患者出現(xiàn)腦積水的預(yù)測(cè)C-index為0.874，這表明該模型具有較好的區(qū)分度。應(yīng)用ROC曲線對(duì)列線圖模型預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性腦損傷術(shù)后患者出現(xiàn)腦積水效果進(jìn)行分析，分析顯示ROC曲線下面積為0.843(95%CI：0.779～0.903)，特異度為0.741，靈敏度為0.879。見(jiàn)圖1、2和表3。

討 論

對(duì)于創(chuàng)傷性顱內(nèi)壓升高的主要治療手段為去骨瓣減壓術(shù)，該方法能夠有效改善創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的癥狀并降低患者的病死率，能夠有效改善預(yù)后[6-7]。中重度顱腦損傷患者，各種原因會(huì)造成占位效應(yīng)從而造成患者顱內(nèi)壓急性升高，中線向側(cè)移位?；颊咝泄前隃p壓術(shù)后，相對(duì)低壓區(qū)在骨窗處形成，患者的腦組織向骨窗外膨出，容易造成縱橫間硬膜下腔隙并且增大裂隙，導(dǎo)致相對(duì)低壓區(qū)再次形成，CSF流入會(huì)逐步形成縱裂間積液?；颊呖v橫間積液擴(kuò)大，會(huì)對(duì)患者的側(cè)腦組織進(jìn)行擠壓并產(chǎn)生外移，從而造成腦壓較高，導(dǎo)致平面向大腦鐮而凸面向骨窗側(cè)積液。而且顱腦體積是一定的，當(dāng)腦組織失去顱骨骨瓣保護(hù)，其限制力會(huì)消失，腦靜脈回流以及腦硬膜竇所受外界壓力變小，導(dǎo)致大腦半球靜脈回流增多，組織液、血漿等細(xì)胞外液吸收增加，引起實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積減少，腦內(nèi)空間增大而腦室擴(kuò)大，進(jìn)而發(fā)展為腦積水。骨瓣減壓術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥為腦積水[8]。本研究共有34例患者發(fā)生腦積水，腦積水發(fā)生率為28.33%。蛛網(wǎng)膜顆粒是壓力依賴的單向瓣膜，當(dāng)患者顱內(nèi)壓出現(xiàn)降低，跨越蛛網(wǎng)膜顆粒的壓力值會(huì)逐漸變小，從而通過(guò)蛛網(wǎng)膜顆粒的回流量會(huì)逐漸降低，造成腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙[9-10]。進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)能夠造成患者顱骨缺失，致使患者顱內(nèi)動(dòng)力系統(tǒng)發(fā)生明顯變化，從而造成患者出現(xiàn)腦積水[11]。前期研究表明，患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，當(dāng)患者的骨瓣邊緣接近中線的時(shí)刻，其可能造成患者橋靜脈損傷，從而造成患者腦脊液產(chǎn)生和吸收的平衡出現(xiàn)傾斜，最終造成患者腦室出現(xiàn)擴(kuò)大并形成腦積水[12-13]?；颊吣X積水會(huì)造成患者神經(jīng)功能損害，對(duì)患者的生命安全造成極大的威脅。對(duì)患者進(jìn)行積極干預(yù)，能夠降低患者腦積水發(fā)生率，因此尋找一種能夠有效預(yù)測(cè)患者腦積水發(fā)生的指標(biāo)或方法十分必要。

表1 患者術(shù)后腦積水單因素分析

表2 患者腦積水多因素分析

表3 預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性腦損傷患者術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

RAP：顱內(nèi)壓相關(guān)指數(shù)；β2-MG：β2-微球蛋白

ROC：受試者工作特征

本研究應(yīng)用單因素和多因素分析最終確定創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水的高危因素為β2-MG、腦室積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、RAP。β2-MG是一種小分子蛋白，其主要對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能進(jìn)行表征。本研究顯示腦脊液中β2-MG水平越高，患者出現(xiàn)腦積水的可能性越大，其可能是顱腦損傷患者發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，造成腎小球?yàn)V過(guò)率降低，升高β2-MG水平[14]。

腦室積血患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷的可能性要大，主要是由于積血引起腦室周圍組織的順應(yīng)性降低，從而造成腦室擴(kuò)張，血塊會(huì)對(duì)腦室壁進(jìn)行壓迫，血塊溶解時(shí)又會(huì)造成腦脊液吸收困難，最終致使腦積水的產(chǎn)生[15]。蛛網(wǎng)膜下腔出血越嚴(yán)重，患者出現(xiàn)腦積水的可能性越大，其主要原因是患者蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)造成大量血管活性物質(zhì)和自由基釋放，從而造成患者腦積水[16]。RAP能夠?qū)δX壓力-容積的代償空間進(jìn)行反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)患者腦脊液儲(chǔ)備能力進(jìn)行反應(yīng)，預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)腦積水的可能性[17]。

列線圖作為一種圖形預(yù)測(cè)工具，其能夠應(yīng)用統(tǒng)計(jì)回歸模型對(duì)多種相關(guān)因素對(duì)事件發(fā)生可能性進(jìn)行預(yù)測(cè)，其有可能為臨床醫(yī)師評(píng)估患者臨床事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供幫助，并且為患者進(jìn)行個(gè)性化治療提供信息[18-19]。列線圖具備高效、可視和簡(jiǎn)潔的特點(diǎn)，其在多種醫(yī)學(xué)相關(guān)預(yù)測(cè)中列線圖被廣泛應(yīng)用[20]。依據(jù)列線圖模型評(píng)分能夠?qū)γ坷齽?chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，其能夠幫助患者直觀地分析各個(gè)危險(xiǎn)因素所占的不同風(fēng)險(xiǎn)比重，進(jìn)而對(duì)每個(gè)患者采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

本研究中應(yīng)用單因素和多因素分析最終確定創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水的高危因素。本研究將β2-MG、腦室積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、RAP等高危因素應(yīng)用R語(yǔ)言建立預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性腦損傷患者術(shù)后腦積水的列線圖模型。列線圖模型顯示：患者出現(xiàn)腦室積血后出現(xiàn)腦積水的可能性越大，β2-MG水平越高患者出現(xiàn)腦積水的可能性越大；患者RAP越大，出現(xiàn)腦積水的可能性越大；患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)加劇患者出現(xiàn)腦積水的可能性。依據(jù)患者的列線圖模型預(yù)測(cè)每例患者顱腦損傷術(shù)后相應(yīng)的腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，其可使醫(yī)護(hù)人員更直觀分析不同危險(xiǎn)因素的不同風(fēng)險(xiǎn)比重從而采用相應(yīng)的干預(yù)方法。

對(duì)列線圖模型進(jìn)行ROC曲線分析，ROC曲線下面積為0.843(95%CI：0.779～0.903)，特異度為0.741，靈敏度為0.879，其能夠較完善地對(duì)患者是否出現(xiàn)腦積水進(jìn)行預(yù)測(cè)。通過(guò)此列線圖能夠?qū)?chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水發(fā)病情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，進(jìn)而有助于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的干預(yù)治療，例如對(duì)患者進(jìn)行分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)方案、進(jìn)行腰池或腦室外引流術(shù)、利尿、滲透性脫水或者抑制腦脊液分泌等措施，其能夠有效緩解患者的癥狀，而且對(duì)患者進(jìn)行分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)治療能夠從根本上改善患者癥狀。

綜上所述，本研究基于β2-MG、腦室積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和RAP這四項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建立了預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者術(shù)后腦積水出現(xiàn)的列線圖模型，其具有較好的準(zhǔn)確度和區(qū)分度，醫(yī)護(hù)人員能夠依據(jù)此模型對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療，降低患者腦積水出現(xiàn)可能性。但是本研究也有一些不足：其為單樣本研究，樣本量較少，對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后腦積水風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)還需要多中心大樣本量的驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明:趙思任:資料搜集、論文撰寫;張建斌：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索;張吉論、董緒帥、紀(jì)延偉:病例隨訪、數(shù)據(jù)整理;張法學(xué)、馮肖亞:資料整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究(內(nèi)容)設(shè)計(jì)；張榮偉:研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持