劉鳳珍，張曉辰，余峰，韋莉君，王麗，徐棟，孫曉蘭

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬閔行區(qū)七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201101

腦卒中極易并發(fā)吞咽功能障礙，發(fā)生率可達(dá)37%～78%。吞咽功能障礙的發(fā)生與腦部功能區(qū)域局灶性神經(jīng)功能缺損所致延髓性麻痹有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的口腔、咽部正常功能，易導(dǎo)致攝食困難、嗆咳、噎嗝，對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重影響[1]。西醫(yī)治療腦卒中后吞咽困難尚無(wú)特效治療方案，多以?xún)?nèi)科基礎(chǔ)藥物、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練等為主，但康復(fù)效果仍舊不理想[2]。腦卒中后吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喉痹”“舌謇”等范疇。素體虛弱，肝腎陰虛，氣血衰少，致以氣血逆亂、痰濕壅盛、瘀血阻滯、上沖于腦，阻于舌咽經(jīng)絡(luò)，咽喉開(kāi)合失司乃本病之基本病機(jī)，以通經(jīng)活絡(luò)、活血調(diào)氣為基本治法[3]。耳穴貼壓屬于一種融合穴位、經(jīng)絡(luò)及磁珠為一體的中醫(yī)外治法，配伍相應(yīng)穴位能治療伸舌歪斜和吞咽障礙，并對(duì)大腦皮層起到調(diào)節(jié)作用，以促使患者吞咽功能恢復(fù)正常和語(yǔ)言表達(dá)清晰[4]。頸部穴位按摩屬于非侵襲性中醫(yī)手段，操作簡(jiǎn)便、安全，通過(guò)施術(shù)于頭頸面部和吞咽肌群觸覺(jué)，能有效促進(jìn)吞咽發(fā)射建立和本體感覺(jué)恢復(fù)，以調(diào)節(jié)吞咽肌群運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)吞咽功能[5]。目前，臨床關(guān)于耳穴貼壓聯(lián)合頸部穴位按摩應(yīng)用于吞咽障礙治療的報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。筆者采用耳穴貼壓聯(lián)合頸部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年7月至2020年7月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬閔行區(qū)七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的80例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各40例。兩組患者年齡、性別、吞咽困難程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審查并批準(zhǔn)。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)》[6]關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由顱腦MRI或CT確診有責(zé)任梗死病灶者；符合《吞咽障礙評(píng)估與治療》[7]腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)飲水實(shí)驗(yàn)確診為吞咽障礙者；年齡>40歲；病程<0.5年；首次腦卒中發(fā)作或既往腦卒中病史未遺留吞咽障礙者；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒者；符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求，并愿意配合本試驗(yàn)要求，自愿參與并簽訂知情同意書(shū)者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)多次腦卒中并有遺留吞咽障礙者；其他因素所致吞咽-攝入功能障礙者；出血性疾病者；顱內(nèi)出血或其他病變者；合并腦部腫瘤者；耳郭皮膚有感染、破潰或耳郭畸形者；造血系統(tǒng)疾病者；精神疾患、智力障礙或認(rèn)知功能障礙者；病情危重者；重要臟器器質(zhì)性病變者；研究過(guò)程中再次發(fā)生腦卒中并遺留吞咽障礙者；治療依從性差或受試治療耐受性差，難以配合本實(shí)驗(yàn)要求者；研究中途中止、放棄或死亡者。

1.5 治療方法兩組患者接受促進(jìn)腦血液循環(huán)、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等臨床基礎(chǔ)治療，缺血性腦卒中患者給予抗血小板凝集、促進(jìn)腦細(xì)胞活化及脫水等對(duì)癥治療。

1.5.1 對(duì)照組給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，具體操作方法：①基礎(chǔ)訓(xùn)練：給予患者咽部冰刺激、空吞咽訓(xùn)練及聲門(mén)關(guān)閉訓(xùn)練(喉抬高訓(xùn)練及通過(guò)屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng))，每天1次，訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)15 min。②攝食訓(xùn)練：基礎(chǔ)訓(xùn)練完成后，再指導(dǎo)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，取30°仰臥位，保持頭向前屈曲，先吞咽糊狀食物再依次進(jìn)食吞咽稀流質(zhì)、半固體和固體食物，以一口量為原則，不宜多食，訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者采取點(diǎn)頭吞咽或側(cè)屈吞咽等吞咽技巧，加以強(qiáng)化吞咽功能。每周進(jìn)行5次，14 d為1個(gè)療程，共干預(yù)2個(gè)療程。

1.5.2 治療組給予耳穴貼壓聯(lián)合頸部穴位按摩治療，具體操作方法：①耳穴貼壓：充分暴露患者耳郭，對(duì)耳穴(神門(mén)、雙耳面頰、口、舌、咽喉、腦干、皮質(zhì)下)及周?chē)つw進(jìn)行清潔消毒，并持探棒探查定穴；耳穴貼磁珠，選擇揉、按、捏手法采用適度力度刺激諸上耳穴，以自覺(jué)熱、麻、酸、脹、痛為度，每次左到右進(jìn)行單耳貼壓，雙耳交替貼壓，3 d交替1次，每個(gè)耳穴刺激3次，每次按壓持續(xù)1 min，7 d為1個(gè)療程，共干預(yù)4個(gè)療程。耳穴貼壓過(guò)程中，需時(shí)刻注意防水，避免膠布潮濕或污染導(dǎo)致皮膚感染，若磁珠脫落則立即更換。②頸部穴位按摩：患者取坐位，在光線(xiàn)柔和細(xì)膩、安靜的環(huán)境下，指導(dǎo)患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行全身放松，以點(diǎn)、按、揉的手法對(duì)廉泉、風(fēng)府、風(fēng)池(雙側(cè))進(jìn)行按摩，先點(diǎn)壓1 min再按揉，廉泉及風(fēng)池(雙側(cè))以雙手同時(shí)按摩，用力要均勻、柔和、持久，由輕至重逐漸用力，由重至輕反復(fù)按摩，以自感酸、脹、熱感為度，每個(gè)穴位按摩5 min，取風(fēng)府、風(fēng)池沿著咽喉方向再點(diǎn)按5下，直至咽喉感知咽喉并出現(xiàn)咽喉部放射為度，操作過(guò)程中注意保暖，觀(guān)察患者反映，傾聽(tīng)其主訴，如若患者自感不適則立即停止。4周為1個(gè)療程，干預(yù)1個(gè)療程。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1 吞咽功能選擇治療前及治療4周后，評(píng)估兩組患者的吞咽功能，評(píng)估量表涉及洼田飲水試驗(yàn)[9]和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(standard swallowing functional scale，SSA)[10]。洼田飲水試驗(yàn)：指導(dǎo)患者進(jìn)行飲水嗆咳試驗(yàn)測(cè)定，并分為1～5級(jí)，依次賦予1～5分，得分越高，提示患者的飲水嗆咳越嚴(yán)重，吞咽功能障礙越嚴(yán)重。SSA量表計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)分為臨床檢查(8～23分)、讓患者吞咽5 mL水3次(5～11分)和讓患者吞咽60 mL水(5～12分)共3部分，分值在18～46分，得分越高，提示患者的吞咽功能越差。

對(duì)于高職旅游人才的培養(yǎng)目標(biāo)定位方面，高職院校以致力于培養(yǎng)具有復(fù)合型知識(shí)結(jié)構(gòu)并且能夠適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要的旅游專(zhuān)業(yè)人才，培養(yǎng)出具有較強(qiáng)的分析和解決問(wèn)題的能力、較強(qiáng)創(chuàng)新能力的旅游專(zhuān)業(yè)人才。在新的專(zhuān)業(yè)發(fā)展理念下，高職旅游專(zhuān)業(yè)應(yīng)積極制定新的人才培養(yǎng)計(jì)劃，把實(shí)踐和創(chuàng)新能力、綜合素質(zhì)等培養(yǎng)目標(biāo)全面落實(shí)到專(zhuān)業(yè)教育教學(xué)的各個(gè)方面。

1.6.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)量表測(cè)定兩組患者治療前及治療4周后的營(yíng)養(yǎng)狀況，按照疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及年齡評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，年齡超過(guò)70歲者，總分加1分?？偡种?3分，表明患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1.6.3 舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度兩組患者均接受吞咽X線(xiàn)熒光透視檢查，測(cè)定時(shí)間為治療前及治療4周后，測(cè)量舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度[11]，舌骨和甲狀軟骨位置進(jìn)行拍攝，并測(cè)量舌骨和甲狀軟骨最前上方與X、Y軸的垂直距離。

1.6.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估以改良Barthel指數(shù)[12]對(duì)兩組患者進(jìn)行日常生活能力測(cè)定，評(píng)估時(shí)間設(shè)定為治療前及治療4周后，內(nèi)容有洗澡、穿衣、自我照顧活動(dòng)修飾等共8項(xiàng)和行走或輪椅行進(jìn)及上下樓梯共2項(xiàng)，100分制，本次評(píng)估分?jǐn)?shù)值越高者，其所展示的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)越良好。

1.6.5 生活質(zhì)量?jī)山M受試對(duì)象的生活質(zhì)量以吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)[13]進(jìn)行評(píng)估調(diào)查，評(píng)估時(shí)間設(shè)定為治療前及治療4周后，內(nèi)容包括癥狀頻次、恐懼、食物選擇、進(jìn)食時(shí)間、心理負(fù)擔(dān)、食欲、語(yǔ)言溝通、心理健康、社會(huì)交往、睡眠及疲倦共11項(xiàng)內(nèi)容，得分越高，提示患者生活質(zhì)量改善越良好。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者能進(jìn)行正常攝食，吞咽功能恢復(fù)正常，上述3項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均處于在正常范圍；好轉(zhuǎn)：患者勉強(qiáng)能攝食，吞咽功能有明顯改善，上述3項(xiàng)評(píng)估結(jié)果改善≥1級(jí)；無(wú)效：患者仍無(wú)法正常攝食，吞咽功能也未見(jiàn)改善，上述結(jié)果均并未好轉(zhuǎn)甚至加重。

有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較治療組有效率為72.50%，對(duì)照組有效率為95.00%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能及NRS2002評(píng)分比較兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分和NRS2002評(píng)分低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較兩組患者治療后舌骨上移、前移距離和甲狀軟骨上移、前移距離大于本組治療前，治療后治療組舌骨上移、前移距離大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良Barthel指數(shù)、SWAL-QOL評(píng)分比較兩組患者治療后改良Barthel指數(shù)評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分高于本組治療前，且治療后治療組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后吞咽功能及NRS2002評(píng)分比較 分)

表4 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

表5 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后改良Barthel指數(shù)、SWAL-QOL評(píng)分比較 分)

3 討論

吞咽障礙屬中風(fēng)之常見(jiàn)并發(fā)癥，病位在腦，根本病機(jī)在腦脈瘀血或溢血，表現(xiàn)于口舌、咽喉出現(xiàn)功能障礙，風(fēng)火上擾、痰濕蒙神、氣血逆亂、瘀血阻滯為本病之標(biāo)實(shí)；肝腎陰虛、氣血陰精耗傷衰少乃本病之本，實(shí)屬本虛標(biāo)實(shí)之證[14-15]。由于素體虛弱，肝腎陰虛，水無(wú)以涵木，肝陽(yáng)上亢，腎虛精虧，臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，邪入于臟；氣血衰少，氣血運(yùn)動(dòng)失暢，以舌體脈絡(luò)瘀滯，無(wú)以濡養(yǎng)舌根；風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，痰瘀交阻，留滯于舌體脈絡(luò)，致以舌咽攣急，舌體活動(dòng)不利，舌下腫難言，下食難，口吐涎舌體脈絡(luò)[16]。中醫(yī)論治吞咽障礙應(yīng)遵循中風(fēng)舌痹之辨證論治特點(diǎn)，以通經(jīng)活絡(luò)、活血調(diào)氣的為主要治法。

《靈樞·口問(wèn)》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！敝赋龆P(guān)系全身臟腑經(jīng)絡(luò)，耳郭分布耳神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)及交感神經(jīng)等眾多神經(jīng)，辨證取耳穴刺激之能調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽(yáng)之平衡，以改善面部及咽喉神經(jīng)。本文取舌、咽喉穴位，磁珠按壓刺激能有效改善舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)；磁珠按壓皮質(zhì)下、腦干處穴位，能起到鎮(zhèn)靜降逆、通調(diào)氣血之功效，對(duì)大腦皮層調(diào)節(jié)和自主神經(jīng)功能刺激均有積極影響；磁珠按壓口、面頰穴位，專(zhuān)治口面失用、中樞性面癱等，通過(guò)調(diào)節(jié)舌咽迷走神經(jīng)以改善吞咽困難。以上諸穴經(jīng)磁珠按壓刺激能有效刺激耳郭分布的豐富神經(jīng)，有效調(diào)節(jié)口面、咽喉部神經(jīng)功能，進(jìn)而對(duì)大腦皮層起到一定刺激作用，以重建吞咽反射弧，調(diào)整肌群功能，從而改善吞咽功能障礙，恢復(fù)語(yǔ)言清晰表達(dá)能力[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組有效率為95.00%，對(duì)照組有效率為72.50%，兩組有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分及NRS2002評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示耳穴貼壓聯(lián)合頸部穴位按摩能提高臨床療效，明顯改善腦卒中后吞咽障礙，降低其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，改善患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，此結(jié)果與陳廣玲等[22]報(bào)道和王江玲等[23]報(bào)道相符。

本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓聯(lián)合頸部按摩治療吞咽困難，能明顯提高患者的日常生活活動(dòng)能力，分析原因在于，耳穴貼壓聯(lián)合頸部穴位按摩能有效刺激吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉，增強(qiáng)口舌咽喉等局部肌肉控制力，并通過(guò)增強(qiáng)感覺(jué)信息輸入，對(duì)吞咽中樞起到明顯刺激效應(yīng)，以修復(fù)吞咽器官協(xié)調(diào)性，改善中樞的血液循環(huán)，促進(jìn)海馬神經(jīng)元分化與存活，改善突觸可塑性，修復(fù)及再生神經(jīng)元損傷，重建肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反射弧。同時(shí)，患者的吞咽功能逐漸恢復(fù)，攝食能力逐漸增強(qiáng)，利于患者營(yíng)養(yǎng)攝入，進(jìn)而降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者機(jī)體免疫功能增強(qiáng)和疾病康復(fù)。因此，采用耳穴貼壓聯(lián)合頸部穴位按摩治療后，腦卒中后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量能得以明顯提高。何玲燕等[24]報(bào)道，耳穴刺激能提高腦卒中后吞咽障礙患者的SWAL-QOL評(píng)分，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。周紅等[25]也發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙患者選擇穴位按摩等中醫(yī)康復(fù)療法，能促進(jìn)其日常生活活動(dòng)能力增強(qiáng)，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合頸部穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙，可改善患者吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，并提高日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。