馬學智馬勇郭楊

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ( postmenopausal osteoporosis，PMOP)系原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中的一類，由于絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素缺乏，骨代謝水平難以維持平衡，從而導致骨量降低，骨質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及脆性增加，不僅出現(xiàn)肢體骨骼疼痛及變形，同時增加骨折的發(fā)生率[1]。據(jù)調(diào)查，近年來我國中老年人群骨質(zhì)疏松問題日益嚴重，其中50歲以上女性患病率為32.1 %，而同年齡段男性為6 %，由此可見絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松在原發(fā)性骨質(zhì)疏松中占主導地位，嚴重影響患者健康及生活質(zhì)量[2]。目前對于PMOP的治療主要以鈣制劑、降鈣素、雌激素等藥物為主，這些藥物雖有一定療效，但僅是一種替代療法，其作用相對局限，只顧其標而未兼其本。同時PMOP的治療需要長期維持，患者對于西藥的依從性較差，以及長期雌激素的使用可增加子宮及乳腺等相關癌癥的發(fā)病風險。因此，如何更有效地治療PMOP是目前亟需解決的醫(yī)療問題。

祖國醫(yī)學立足于整體觀念及辨證論治，對PMOP有獨到的認識和見解，應用而生的補腎健脾活血法方藥在傳統(tǒng)調(diào)補肝腎脾三臟的同時，重視瘀血為標理念，在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥方面有較大的潛力和優(yōu)勢。同時中藥不良反應較低，具有顯著的增效減毒之功，作用范圍甚廣。本文擬采用Meta分析方法，系統(tǒng)評價補腎健脾活血法方藥治療PMOP的臨床療效，為補腎健脾活血法的臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)，同時為PMOP的治療提供思路。

1 材料和方法

1.1 文獻檢索策略

利用計算機檢索各大數(shù)據(jù)庫，如Cochrane圖書館、知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、荷蘭醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普(VIP)、Web of Science、PubMed、Medline等數(shù)據(jù)庫，檢索各庫建庫時間至2021年2月補腎健脾活血法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的所有相關文獻，中文檢索關鍵詞包括“補腎”“健脾”“活血”“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”，英文檢索詞包括“tonifying kidney”“invigorating spleen” “promoting blood circulation”“postmenopausal osteoporosis”，文獻檢索將主要依據(jù)主題詞與自由詞二者相結(jié)合的方式。

1.2 納入標準

①研究類型：補腎健脾活血法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的RCT；②研究對象：經(jīng)實驗室、影像學及骨密度等檢查確診符合骨質(zhì)疏松癥診斷標準[3]，均為絕經(jīng)后女性，年齡50～76歲；中醫(yī)診斷標準：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中相關診斷標準，辨證屬脾腎兩虛兼血瘀證。主癥：腰膝酸軟疼痛；次癥：面色無華、神疲乏力、夜尿頻多、食少便溏、舌質(zhì)暗淡邊有齒痕、苔薄白、脈細澀無力。③干預措施：對照組常規(guī)西藥治療，包括補鈣、調(diào)節(jié)骨代謝等治療；治療組在對照組的基礎上加用或者單用體現(xiàn)補腎健脾活血法方藥，治療的具體方劑、劑量、療程不限，方劑主藥需包括補腎類中藥，如熟地黃、淫羊藿、補骨脂等藥；健脾類中藥，如：白術、茯苓等藥；活血類中藥，如：當歸、丹參等藥。④觀察指標：至少包含以下一項：總有效率(《中藥新藥臨床研究指導原則》[4])、腰椎骨密度、股骨頸骨密度及與骨質(zhì)疏松密切相關血清學指標，如骨堿性磷酸酶(B-ALP)、血清雌二醇(E2)、白介素6(IL-6)、尿Ca/Cr比值、腫瘤壞死因子(TNF-α)、促生長因子(IGF-1)等。

1.3 排除標準

排除標準：①干預措施包含除體現(xiàn)補腎健脾活血法以外的方藥；②研究間基線資料差異顯著；③重復發(fā)表的文獻；④病例繼發(fā)骨折及其他疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價

由2名研究者對依據(jù)文獻檢索要求篩選出來的文獻利用文獻管理軟件獨立完成文獻的管理、質(zhì)量評價及相關數(shù)據(jù)提取。納入文獻質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風險評估法。數(shù)據(jù)主要提取內(nèi)容：文獻標題、文獻發(fā)表時間、作者、樣本量、研究對象的基本特征(性別、年齡)、平均絕經(jīng)時間、試驗組與對照組干預措施、治療周期、觀察指標、文獻采用的隨機方法、分配隱藏及盲法等情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

利用RevMan5.3軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理及分析。依據(jù)研究數(shù)據(jù)的類型選擇相應效應尺度，總有效率這樣的二分類變量采用比值比(OR)；腰椎BMD、股骨頸BMD、B-ALP、E2、IL-6、尿Ca/Cr比值、TNF-α、IGF-1這樣的連續(xù)性變量均采用平均差(MD)；若P< 0.05時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。用固定效應模型合并分析異質(zhì)性較小的研究(I2< 50 %)；用隨機效應模型合并分析異質(zhì)性較大的研究(I2> 50 %)；對所涉及的敏感性分析通過stata12軟件完成。采用漏斗圖檢驗對總有效率指標進行發(fā)表偏倚評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果、基本資料、偏倚風險及質(zhì)量評價

經(jīng)文獻檢索及篩選后，最終納入14篇[5-18]，共計1 218例患者(流程詳見圖1)。對照組西藥常規(guī)治療，試驗組加用或單用體現(xiàn)補腎健脾活血法方藥(資料詳見表1)。5篇文獻[5,9-10,12-13]描述了正確隨機分配方法，8篇文獻[6-7,11,14-18]只提到了“隨機”，未描述詳細過程，1篇文獻[8]依據(jù)入院順序進行分配。所有納入文獻均未提及分配隱藏過程。所納入文獻盲法的實施中，僅1篇文獻[10]采用雙盲，1篇研究[12]采用單盲，其余所有文獻均未提及。對納入文獻利用偏倚風險評估法進行質(zhì)量評價，見圖2。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖Fig.1 Document retrieval flow chart

2.2 Meta分析結(jié)果的主要觀察指標

2.2.1臨床有效率：納入7篇研究[5-6,8,12,15-16,18]對臨床有效率進行比較，共618例患者，采用固定效應模型(I2=0 %)。結(jié)果提示，①與西藥相比，單純補腎健脾活血法方藥臨床有效率較高[OR=2.57, 95 %CI(1.37～4.83)，P=0.003]；②補腎健脾活血方聯(lián)合西藥的臨床有效率明顯優(yōu)于西藥組[OR=5.44, 95 %CI(2.71～10.89)，P<0.000 01]，詳見圖3。

2.2.2骨密度：腰椎BMD組共納入11項研究[5-11,13-14,16,18]進行評價，共涉及980例患者，因分析示各文獻之間異質(zhì)性顯著(P< 0.000 01,I2=88 %)，故用隨機效應模式。結(jié)果提示，①單純補腎健脾活血法方藥與西藥組在提高患者腰椎BMD方面差異無統(tǒng)計學意義[MD= 0.01, 95 %CI(-0.02～0.04),P= 0.42]，具有相同療效；②補腎健脾活血方聯(lián)合西藥對于提高患者腰椎BMD明顯優(yōu)于西藥組[MD= 0.07, 95 %CI(0.04～0.11),P<0.000 01]，詳見圖4。因納入腰椎BMD各文獻之間顯著的異質(zhì)性，故用stata12軟件對其進行敏感性分析，過程中通過逐一去除單個文獻后發(fā)現(xiàn)，MD值均介于(0.03～0.09)之間，合并結(jié)果相對穩(wěn)定，該敏感性分析未見明顯異質(zhì)性來源，詳見圖5。

股骨頸BMD組共納入6項研究[5,7,9-10,16-17]進行評價，共涉及524例患者，因股骨頸BMD組結(jié)果分析示各文獻之間異質(zhì)性顯著(P<0.000 01,I2=87 %)，故用隨機效應模式。結(jié)果提示，①單純補腎健

表1 納入文獻的基線資料Table 1 Baseline of included studies

圖2 納入文獻的質(zhì)量評價Fig.2 Quality evaluation of included literatures

脾活血法方藥與西藥在提高患者股骨頸BMD差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.00, 95 %CI(-0.06～0.05),P=0.91]，具有相同療效；②補腎健脾活血方聯(lián)合西藥對于提高患者股骨頸BMD明顯優(yōu)于西藥組[MD=0.06, 95 %CI(0.02～0.09),P=0.000 8]，詳見圖6。因股骨頸BMD各文獻之間顯著的異質(zhì)性，同上述方法進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)其中僅一項研究[9]95 %可信區(qū)間越過“0”無效線，提示可能為異質(zhì)性來源，其余各研究MD值均介于(0.02～0.08)之間，詳見圖7。

圖3 臨床有效率比較分析森林圖Fig.3 Clinical efficiency comparative analysis forest map

圖4 腰椎BMD比較分析森林圖Fig.4 Lumbar vertebrae BMD comparative analysis forest map

圖5 腰椎BMD敏感性分析Fig.5 Sensitivity analysis of lumbar BMD

2.2.3骨堿性磷酸酶：納入5項研究[5,9,11,14,18]對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清B-ALP水平進行比較，共計511例患者。因分析示各文獻之間異質(zhì)性顯著(P=0.005,I2=73 %)，故用隨機效應模式。結(jié)果提示，①與西藥相比，單純補腎健脾活血法方藥降低患者血清B-ALP水平效果更優(yōu)[MD=-17.63, 95 %CI(-26.01～-9.25)，P<0.000 1]；②補腎健脾活血方聯(lián)合西藥降低患者血清B-ALP水平明顯優(yōu)于西藥組[MD=-4.31, 95%CI(-5.53～-3.09),P<0.000 01]，由于觀察指標納入文獻數(shù)量較少，未進行異質(zhì)性分析，詳見圖8。

2.2.4血清雌二醇：納入4項研究[6,12,17-18]對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清E2水平進行比較，共計376例患者。因分析示各文獻之間異質(zhì)性顯著(P=0.05,I2=62 %)，故用隨機效應模式。結(jié)果提示，①與西藥相比，單純補腎健脾活血法方藥升高患者血清E2水平效果更優(yōu)[MD= 3.15, 95 %CI(0.28～6.02)，P= 0.03]；②補腎健脾活血方聯(lián)合西藥升高患者血清E2水平明顯優(yōu)于西藥組[MD=5.20, 95 %CI(1.35～9.06),P= 0.008]，詳見圖9。

圖6 股骨頸BMD比較分析森林圖Fig.6 Femoral neck BMD comparative analysis forest map

圖7 股骨頸BMD敏感性分析Fig.7 Sensitivity analysis of femoral neck BMD

圖8 B-ALP比較分析森林圖Fig.8 B-ALP comparative analysis forest map

圖9 E2比較分析森林圖Fig.9 E2 comparative analysis forest map

2.2.5白介素6：納入4項研究[7,12,17-18]對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清IL-6水平進行比較，共計329例患者。因分析示各文獻之間異質(zhì)性顯著(P=0.01,I2=73 %)，故用隨機效應模式。結(jié)果提示，①單純補腎健脾活血法方藥與西藥組在降低患者血清IL-6水平方面差異無統(tǒng)計學意義[MD=-5.72, 95 %CI(-14.05～2.61)，P=0.18]；②補腎健脾活血方聯(lián)合西藥降低患者血清IL-6水平明顯優(yōu)于西藥組[MD=-18.06, 95 %CI(-26.56～-9.57)，P<0.000 1]，詳見圖10。

2.3 Meta分析結(jié)果的次要觀察指標

次要觀察指標針對尿Ca/Cr比值、腫瘤壞死因子(TNF-α)、促生長因子(IGF-1)三項絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松相關因素進行評價，詳見表2。結(jié)果表明，試驗組在降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者尿Ca/Cr比值明顯優(yōu)于對照組。同時，在TNF-α與IGF-1的指標比較中，試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學意義，表明補腎健脾活血法方藥對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血清TNF-α與IGF-1的干預作用與常規(guī)西藥大致相同。

圖10 IL-6比較分析森林圖Fig.10 IL-6 comparative analysis forest map

表2 次要相關指標Table 2 Secondary related indicators

2.4 發(fā)表偏倚

針對有效率這一結(jié)局指標繪制漏斗圖，漏斗圖中各研究點左右分布不對稱，提示存在顯著的發(fā)表偏倚，詳見圖11。

圖11 漏斗圖Fig.11 Funnel diagram

3 討論

本Meta分析結(jié)果表明，補腎健脾活血法方藥在提高絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者臨床有效率、E2水平以及降低患者血清B-ALP水平、尿Ca/Cr比值方面明顯優(yōu)于常規(guī)西藥，在提高腰椎BMD、股骨頸BMD、IGF-1水平以及降低患者血清IL-6、TNF-α水平與西藥具有大致相同療效。同時補腎健脾活血方聯(lián)合西藥在提高臨床有效率、腰椎BMD、股骨頸BMD、E2水平以及降低患者血清B-ALP、IL-6水平方面明顯優(yōu)于西藥。此外根據(jù)臨床有效率、腰椎BMD、股骨頸BMD、血清E2、IL-6水平各指標亞組間比較結(jié)果顯示，相比于單純補腎健脾活血法方藥，補腎健脾活血方與西藥二者具有聯(lián)合增效之功。其中因腰椎BMD組納入各文獻之間存在顯著異質(zhì)性，但敏感性分析并未發(fā)現(xiàn)顯著異質(zhì)性來源。對其異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，可考慮為，①各文獻涉及患者絕經(jīng)時間不一致，骨密度差異較大；②本Meta分析針對的是補腎健脾活血治法，所以各研究之間中藥方劑的劑型劑量存在差異，以上原因易導致分析結(jié)果出現(xiàn)較大偏差。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)中屬“骨痿”等范疇?！端貑枴っ}要精微論篇》曰“骨者,髓之府……行則振掉，骨將憊矣”，腎主骨生髓，腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)，致骨痿軟無力。《素問·上古天真論篇》曰“女子七歲，腎氣盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，說明絕經(jīng)后女性腎精呈斷崖式下降，而形成腎虛體質(zhì)。脾胃為后天之本，依先天精氣旺而所生，即所為先天生后天，二者在生理病理中存在密切關聯(lián)。如《素問·五藏生成篇》曰“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，脾主運化，絕經(jīng)后脾腎虧損，水谷運化無力，難以濡養(yǎng)肌肉筋骨，故發(fā)痿。經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳是女性特有的生理特點，決定了女子“以血為主、為用”的特點，同時骨骼生理功能的維持依賴于血液的溫煦和營養(yǎng)作用，絕經(jīng)后女性肝失疏泄，氣機瘀滯，致血凝而不流。此外本病遷延日久，久虛必瘀，瘀血影響新骨形成，加重骨質(zhì)疏松。故絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者證型多以脾腎虧虛為本，瘀血阻滯為標者居多，而這與臨床中運用補腎健脾活血法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥取得顯著療效的以方測證思想及診療指南相吻合[20]。中醫(yī)立足于整體觀念與辯證論治，以因證立法、隨法選方、據(jù)方施治為思維導線，同時中藥具有療效高、價格便宜、作用全面、減毒增效之功，故靈活運用補腎健脾活血法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松具有極大的潛力和優(yōu)勢。

絕經(jīng)后女性因卵巢功能衰退導致體內(nèi)雌激素水平明顯下降。據(jù)研究[21-22]，雌激素水平下降將降低BMP-2誘導的轉(zhuǎn)錄來減緩成骨細胞的增殖分化，導致骨代謝中成骨細胞與破骨細胞的骨重建水平失衡，使骨的吸收大于骨的形成，從而加速骨量流失。本研究所納入的文獻均體現(xiàn)補腎健脾活血方對于PMOP的治療作用，其方劑均包含補腎健脾活血類中藥，如熟地黃、淫羊藿、補骨脂、白術、茯苓、當歸、丹參、牡丹皮等藥。據(jù)藥理學研究[23]，淫羊藿等補腎中藥提取物具有類雌激素作用，一方面可通過激活成骨細胞BMP、Wnt/β-catenin等信號通路促進成骨細胞的表達、增值及分化，進而促進骨的形成及重建。另一方面可通過CTSK等通路抑制骨的吸收和破壞，進而有效地改善骨代謝水平失衡[24]。同時據(jù)研究[25-26]，體內(nèi)雌激素水平可通過影響內(nèi)皮細胞功能、紊亂脂代謝及血漿纖維蛋白原水平，導致血液動力學發(fā)生改變，誘發(fā)血瘀。而PMOP的病理變化是骨量減少及骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨內(nèi)淤血[27]。淤血與血瘀在PMOP的演變過程中互為因果，共同加劇了病變程度。據(jù)張新樂等[28]研究，活血化瘀藥物如丹參，其主要提取物丹參酮可作用于破骨細胞前體前列腺素E2、抑制RANKL表達、干擾肌動蛋白等方式抑制骨吸收。同時研究[29]表明活血化瘀藥具有類雌激素樣作用，在改善骨質(zhì)血瘀狀態(tài)的同時可發(fā)揮雌激素替代治療作用，調(diào)節(jié)骨代謝過程，達到治療作用。結(jié)合本研究相關觀察指標，表明補腎健脾活血法方藥能有效地改善骨質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)，增加骨密度，發(fā)揮全方位、多環(huán)節(jié)、多靶點的治療作用。

4 研究局限性與展望

本研究的局限性，①本研究所納入的文獻均存在不同程度的質(zhì)量缺陷及盲法、分配隱藏未實施等問題；②文獻中涉及的研究人群均來自中國，同時大樣本及多中心的研究數(shù)量不足，極大的降低了研究結(jié)果的說服力；③本研究所分析的是中醫(yī)治療法則，所納入各項研究的療程及干預措施中方劑組成存在差異，易使結(jié)局指標造成較大的偏差，并且這也是造成各文獻之間異質(zhì)性的重要原因。在后期的臨床試驗中，需對補腎健脾活血法方藥在辨證論治的基礎上進行處方優(yōu)選，以優(yōu)選方進行高標準、規(guī)范統(tǒng)一的大樣本、多中心及多種族人群的試驗研究，極大程度地規(guī)避試驗偏差，對中醫(yī)補腎健脾活血法治療PMOP的療效和安全性進行高效驗證，為臨床治療提供相關思路。

綜上，補腎健脾活血法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有顯著療效，并可與常規(guī)西藥聯(lián)合具有增效之功，可較強發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與潛力，但仍需進一步高質(zhì)量的臨床試驗研究加以驗證。