戴小宇 黃智慧 王珂杰 朱曉文 張益舸 丁文鴿

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院/常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是臨床常見骨折類型之一，作為最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，OVCF在老年人群中發(fā)病率非常高[1-2]。研究[3]表明在超過50歲的全球人口中OVCF發(fā)生率可能高達(dá)30.0 %～50.0 %。骨質(zhì)疏松是造成OVCF的最直接原因，其可導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)的破壞、骨質(zhì)量的退化及骨密度的減少。臨床上預(yù)測骨質(zhì)疏松風(fēng)險主要依靠骨密度檢測及骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物，但目前仍缺乏能夠預(yù)測OVCF發(fā)病危險性且相對有效的血清學(xué)指標(biāo)。先前，有研究[4-5]指出血清鈣、血清磷，以及鈣磷代謝與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，但其與OVCF發(fā)生的具體相關(guān)性尚無報道并有待進(jìn)一步證實?；谂R床檢測血清鈣、血清磷的簡便性，本研究回顧性地分析、評估血清鈣、血清磷以及鈣磷乘積與OVCF發(fā)病的潛在相關(guān)性，旨在探討血清鈣磷乘積能否作為預(yù)測骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病危險性的血清學(xué)指標(biāo)。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 > 60 歲，無明顯外傷或僅為輕度外傷病史；②經(jīng)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和/或骨密度檢查確診為OVCF，選取同時期因股骨頭壞死或骨關(guān)節(jié)炎行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為對照；③病程 < 3周；④甲狀腺、甲狀旁腺功能正常，無甲狀腺及甲狀旁腺疾病史、手術(shù)史或家族史；⑤胃腸道、肝、腎功能正常，無重大系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重大暴力導(dǎo)致的骨折；②合并惡性腫瘤或骨骼系統(tǒng)存在原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶者；③合并胃腸道、肝、腎功能不全或重大疾病者；④合并骨代謝相關(guān)內(nèi)分泌疾病(甲狀旁腺疾病、性腺疾病、腎上腺疾病和甲狀腺疾病等)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)等免疫系統(tǒng)疾??；⑤長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物等[6-7]。

1.2 一般資料

本研究收集常州市第一人民醫(yī)院2015年8月至2021年4月OVCF患者200名為觀察組和同期行因終末期股骨頭壞死或骨關(guān)節(jié)炎行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者200名為對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的以下相關(guān)資料：年齡、性別、既往病史：高血壓、糖尿??；同時收集入院時初次生化指標(biāo)：白蛋白、尿素氮、血清肌酐、血清鈣、血清磷數(shù)值等。根據(jù)血清鈣計算校正血鈣，校正公式：校正血鈣值(mmol/L)= 血清總鈣測定值(mmol/L)+(40-血清白蛋白測定值)× 0.025(mmol/L)[8]。血鈣：1 mmol/L = 4 mg/dL；血磷：1 mmol/L = 3.1 mg/dL。鈣磷乘積 =(4×血鈣)×(3.1×血磷)；校正鈣磷乘積=(4×校正血鈣)×(3.1×血磷)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，分類資料組間比較采用卡方檢驗；計量資料符合正態(tài)分布的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗。采用Logistic回歸分析血清鈣、血清磷、鈣磷乘積、校正血鈣、校正鈣磷乘積等指標(biāo)預(yù)測OVCF的模型，最后繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic curve, ROC)曲線，根據(jù)曲線下面積值(area under curve, AUC)評估預(yù)測模型中可信度較好的模型，并確定危險因素的最佳臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1中，觀察組及對照組平均年齡分別為71.5 ± 6.4歲和72.4 ± 8.0歲，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。兩組性別、高血壓、糖尿病、尿素氮、肌酐比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。但觀察組白蛋白、血清鈣、血清磷均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。代入校正公式計算后，觀察組鈣磷乘積、校正血鈣、校正鈣磷乘積均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。經(jīng)校正性別和年齡后行Logistic回歸分析后顯示，血清鈣(OR= 0.051，95 %CI0.010～0.255，P< 0.001)、血清磷(OR= 0.002，95 %CI0.000～ 0.011，P< 0.001)、鈣磷乘積(OR= 0.073，95 %CI0.036～0.148，P< 0.001)、校正血鈣(OR= 0.112，95 %CI0.019～0.649，P= 0.015)、校正鈣磷乘積(OR= 0.072，95 %CI0.035～0.149，P< 0.001)，數(shù)值低均是OVCF的顯著危險因素。見表2。

表1 觀察組與對照組的臨床及校正數(shù)據(jù)的比較Table 1 Comparison of clinical and corrected data between the observation and control

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

注：A：血清磷；B：鈣磷乘積；C：校正鈣磷乘積。圖1 血清磷、鈣磷乘積及校正鈣磷乘積預(yù)測OVCF的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of serum phosphorus, calcium-phosphorus product, and corrected calcium-phosphorus product

通過繪制接受者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve, ROC)并計算曲線下面積(area under curve, AUC)得出血清磷、鈣磷乘積、校正鈣磷乘積預(yù)測OVCF的效果良好(見表3)。其中，血清磷，鈣磷乘積AUC為0.714，對應(yīng)臨界值為29.88，敏感性0.72，特異性0.62(圖1A)；其次為鈣磷乘積，對應(yīng)臨界值為30.50，敏感性0.74，特異性0.62(圖1B)；最后為校正鈣磷乘積，對應(yīng)臨界值為1.085，敏感性0.715，特異性0.695(圖1C)。

3 討論

隨著社會老年人口的增長，骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折數(shù)量預(yù)計會逐年增加。其中OVCF在老年人中發(fā)病率及死亡率正在迅速增高[9-10]。因此在老年人群中篩選出OVCF高危人群，并及時行早期干預(yù)顯得尤為重要。現(xiàn)有的研究[11-12]顯示性別、年齡、骨密度、骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物等都與OVCF的發(fā)生存在密切相關(guān)性。其中，骨密度檢查主要通過雙能X線吸收儀來測定,其檢查設(shè)備相對昂貴、執(zhí)行操作相對復(fù)雜，且存在X射線輻射等缺點(diǎn)。曾有報道[13]指出單獨(dú)使用骨密度預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的準(zhǔn)確率仍有待進(jìn)一步提高。同時，國內(nèi)遇呈祥等[14]也認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折患者中骨密度的低下反映了骨質(zhì)量減低、骨量減少的骨骼機(jī)體基礎(chǔ)狀況，但不能反映骨小梁結(jié)構(gòu)因素，對早期骨量減少的提示作用不夠靈敏，其所能提供的臨床證據(jù)是非動態(tài)及局部性的。而骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物包括骨吸收標(biāo)志物及骨形成標(biāo)志物如I型前膠原N端前肽、I型膠原β-異構(gòu)化C末端肽和骨鈣素等目前在臨床應(yīng)用上檢測耗時較長，且國內(nèi)部分二級及以下醫(yī)院無法檢測，而單個生化指標(biāo)檢測預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的敏感性和特異性也較低，仍存在較多限制和局限性，不能作為骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)志物和個體化診治依據(jù)。

表3 ROC曲線分析結(jié)果Table 3 ROC curve analysis results

血清鈣磷的代謝被證實是骨代謝的重要組成部分。人體內(nèi)血鈣、血磷在甲狀旁腺素、降鈣素和維生素D3的共同作用下維持相對平衡，對成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化均發(fā)揮著重要作用[15]。在人體血液中鈣、磷濃度關(guān)系密切，血鈣和血磷二者的乘積與成骨和溶骨存在密切關(guān)系，與單純血清鈣、血清磷相比，鈣磷乘積值更穩(wěn)定，直接影響鈣鹽沉積[16-17]。當(dāng)鈣磷乘積偏大時，鈣和磷以骨鹽形式沉積于骨組織；而鈣磷乘積偏小時，則抑制骨的鈣化，影響成骨作用[16-18]。而本研究鑒于血鈣受血清白蛋白含量的影響[19]，從血清鈣磷乘積及校正鈣磷乘積入手，通過研究其與骨質(zhì)疏松性椎體骨折的相關(guān)性，結(jié)果顯示在OVCF患者中其血清鈣、血清磷、校正血鈣、鈣磷乘積及校正鈣磷乘積均低于同年齡段骨質(zhì)相對健康的人群，我們進(jìn)一步對預(yù)測危險性效能最佳的指標(biāo)進(jìn)行量化分析并得到：當(dāng)老年人鈣磷乘積小于29.88或校正鈣磷乘積小于30.50時，我們應(yīng)該嚴(yán)格注意其發(fā)生OVCF的風(fēng)險，盡早進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)的抗骨質(zhì)疏松的干預(yù)，以進(jìn)一步減少OVCF的發(fā)生率及由此帶來的老年人生活質(zhì)量的下降甚至死亡風(fēng)險等。

本研究隨機(jī)選取因股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎行膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為對照組，平均年齡相近，潛在降低了患者年齡對骨代謝等的影響，也在一定程度上增加了該研究結(jié)果的可靠性。但考慮到本研究納入樣本量仍較少，男女比例差異較大，缺乏多中心、大樣本的數(shù)據(jù)支持，無法進(jìn)行性別分層后的研究，同時我們未能將血清鈣磷乘積等與骨密度及骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物進(jìn)行橫向比較，以得出相應(yīng)指標(biāo)各自對于OVCF發(fā)生的預(yù)測價值及效力。此外本研究中鈣磷乘積及校正鈣磷乘積對于OVCF的預(yù)測敏感性和特異性并不是非常高，預(yù)測準(zhǔn)確性還有待提高。

綜上，本研究初步證實血清鈣磷乘積及校正鈣磷乘積可以作為預(yù)測老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病危險性的獨(dú)立血清學(xué)指標(biāo)。針對該危險因素，早期進(jìn)行有效臨床干預(yù)可能可以減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險。此外，本研究也能在一定程度上為后續(xù)大樣本、多中心臨床研究的開展、血清鈣磷相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)的拓展、廣大基層單位推進(jìn)OP的慢病管理、診療等提供新的切入點(diǎn)。